Abdominelle Blähungen und Distensionen sind häufige klinische Symptome bei gastroenterologischen Patienten, die mit starker Einschränkung der Lebensqualität einhergehen können. Pathophysiologische Mechanismen sind komplex und sehr individuell und beinhalten a) eine gestörte abdominelle Akkommodation, d. h. Umverteilung der abdominothorakalen Organe mit Zwerchfelltiefstand und Relaxation der Bauchwand (Bauchvorwölbung), b) eine/n gestörte/n intestinaler Gastransport und -evakuation, c) vermehrte Gasansammlung luminal sowie d) viszerale Hypersensitivität. Blähungen sollten bei Erstmanifestation profund abgeklärt werden, während bei Rezidiven in Abwesenheit von Alarmsymptomen die Diagnostik minimal gehalten werden sollte. Therapeutisch sind Sport, Stuhlregulation und Ernährungsanpassung als Basistherapie wichtig. Hierbei können je nach führendem Pathomechanismus Anti‑/Probiotika, gasreduzierende Agenzien, Spasmolytika, Laxativa/Sekretagoga, Prokinetika, Biofeedback oder Antidepressiva hilfreich sein. Oft gestaltet sich die Behandlung von abdominellen Blähungen und Distension jedoch schwierig, daher ist eine verständnisvolle stabile Arzt-Patienten-Beziehung für eine langfristig erfolgreiche Behandlungsstrategie ausschlaggebend.
Hinweise
Hinweis des Verlags
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Abkürzungen
CH4
Methan
CO2
Kohlendioxid
FODMAP
Fermentierbare Oligo‑, Di- und Monosaccharide sowie Polyole
IBS
„Irritable bowel syndrome“ (Reizdarmsyndrom)
IBS‑C
„IBS constipation“ (IBS-Verstopfung)
IQR
„Interquartile Range“ (interquartiler Abstand)
SIBO
„Small intestinal bacterial overgrowth“ (bakterielle Überwucherung des Dünndarms)
„Bloating“ beschreibt ein Gefühl eines gasgefüllten Abdomens, oft begleitet von Völlegefühl und abdominellem Druckgefühl [1]. Im Deutschen wird dies am besten durch „Gefühl des geblähten Abdomens“ übersetzt. Für diesen Übersichtsartikel werden wir im Interesse knapper Formulierungen jedoch „Blähungen“ verwenden. Eine abdominelle Distension beschreibt eine vom Patienten selbst bemerkte, jedoch objektivierbare Zunahme des Bauchumfanges. Blähungen und Distension können nebeneinander bestehen (50–60 %; [2]), genauso oft tritt jedoch nur das eine oder andere Symptom auf. Flatulenz bezeichnet häufigen störenden Windabgang und kann beide Symptome begleiten.
Gelegentliche Blähungen oder Distension sind wahrscheinlich allen Menschen bekannt, und es wird eine Punktprävalenz von 15–20 % berichtet [3‐6]. Die Prävalenz ist bei Patienten mit Reizdarmsyndrom (englisch: „irritable bowel syndrome“, IBS) jedoch deutlich erhöht und tritt in dieser Gruppe in 60–80 % aller Fälle auf [7‐10]. Blähungen sind ein häufiges Symptom bei IBS, aber für diese Diagnose weder notwendig noch spezifisch. Betroffen sind besonders Frauen, Patienten mit Reizdarmsyndrom vom Obstipationstyp (IBS-C), Adipositas, Begleiterkrankungen und Patienten mit einer hohen Zahl somatischer Symptome [5, 10‐12]. Blähungen werden durch Mahlzeiten verstärkt und sind häufig abends stärker ausgeprägt als am Morgen [1].
Die den Magen-Darm-Trakt passierende Gasmenge wurde auf 50 l pro Tag geschätzt, von denen die Mehrheit absorbiert und nur wenig (ca. 2 l) anal ausgestossen wird [13]. Die Menge intraintestinalen Gases kann jedoch bei vermehrtem Luftschlucken, vermehrter bakterieller Gasproduktion im Rahmen von Malabsorption oder Dysbiose erhöht sein. Intestinale Gasproduktion wird durch kohlensäurehaltige Getränke, bestimmte Nahrungsmittel (z. B. roher Getreidebrei, frische Hefe, Dörrobst), Nahrungsergänzungsmittel (Kreatin) ebenfalls gefördert. Verminderte Absorption durch den Intestinaltrakt oder eingeschränkter intestinaler Gastransport im Rahmen einer Motilitätsstörung oder Obstruktion führt zudem zur verminderten Evakuierung von Gasen und einer erhöhten intraabdominalen Gasmenge.
Abb. 1
Physiologie der Gasbildung und des Gashaushaltes. Mitte pathophysiologische Faktoren bei Blähungen, rechts therapeutisches Armentarium
×
Das Gas im Magen-Darm-Trakt besteht zu > 99 % aus den fünf geruchlosen Gasen Stickstoff (N2), Sauerstoff (O2), Wasserstoff (H2), Kohlendioxid (CO2) und Methan (CH4). Der Flatus bekommt einen individuellen Geruch durch weitere Bestandteile wie Methanethiol (Methylmercaptan, CH3SH), Dimethylsulfide (S(CH3)2,) Schwefelwasserstoff (H2S) [13], kurzkettige Fettsäuren (wie Essigsäure, Propionsäure und Buttersäure), Skatole, Indole, Ammoniak (NH3) und flüchtige Amine.
Gase im oberen Gastrointestinaltrakt sind meist geschluckt worden (Aerophagie) und enthalten ca. 80 % N2 und 20 % O2 [14]. Bereits beim normalen Schluckakt gelangen wenige Milliliter Luft in den Magen. Diese Menge ist beim raschen Essen (Schlingen) vermehrt. Zusätzlich kann Angst oder Stress Aerophagie steigern. Weitere Auslöser sind Kaugummikauen oder Rauchen. Die meiste verschluckte Luft wird durch Aufstossen wieder nach oral evakuiert. In liegender Position kommt der gastroösophageale Übergang jedoch unterhalb der ventral liegenden gastralen Luftblase zu liegen, daher gelangt Luft im Liegen bevorzugt in den Dünndarm.
Im Dünndarm wird der Anteil von O2 und N2 geringer, die Gasmischung enthält vermehrt Kohlendioxid (CO2), Wasserstoff (H2) und Methan (CH4). CO2 entsteht bei der Reaktion von Bikarbonat aus dem Bauchspeicheldrüsensekret mit Salzsäure aus dem Magen. Der grösste Teil von CO2, und der gesamte H2 und alles Methan entsteht jedoch durch bakterielle Fermentierung. Unverdaubare Kohlenhydrate fördern die CO2-Bildung [15], Oligosaccharide wie Stachyose und Raffinose bzw. resistente Stärke fördern die H2-Bildung [16]. Methan ist das Produkt von methanbildenden Mikroben wie Methanobrevibacter smithii, die zur Energiegewinnung Kohlendioxid und Wasserstoff zu Methan und Wasser umsetzen: 4 H2 + CO2 → CH4 + 2 H2O. Die Methanbildung hängt somit von der Anwesenheit methanbildender Mikroben ab. Insgesamt nimmt durch die Methanbildung das Gasvolumen gemäss oben erwähnter Gleichung jedoch eher ab. Kohlendioxid, Wasserstoff und Methan können ins Blut aufgenommen werden, oder mit dem Flatus den Darm verlassen.
Das thorakoabdominelle Volumen wird zwischen Lunge und intestinalen Organen aufgeteilt, um eine optimale Funktion beider Organsysteme zu gewährleisten. Abdominelle Akkommodation (z. B. nach grossen Mahlzeiten) wird durch Änderungen des Muskeltonus von Zwerchfell/Interthorakalmuskulatur sowie Bauchwandmuskulatur gewährleistet [17]. So bewirkt eine rasche Füllung des Magens ein Erschlaffen des Zwerchfells mit Zwerchfellverlagerung nach kranial, eine Anspannung der Interkostalmuskeln mit angepasster Erhöhung des Thoraxvolumens und eine Anspannung der Abdominalmuskulatur [2, 18, 19]. Dadurch bewirkt die rasche Magenfüllung eine Verschiebung des Magens nach kranial, aber nur eine relativ geringe Erhöhung des Abdominalvolumens. Veränderungen der abdominellen Akkommodation sind bei der Symptomentstehung Blähungen bei vielen Patienten wichtig (s. unten).
Intestinales Gasvolumen und Gasverteilung bei funktionellen Magen-Darm-Erkrankungen
Im experimentellen Setting können Blähungen durch intestinale Gasinfusionen [19], durch einen Magenballon [20] und/oder durch eine voluminöse Testmahlzeit [18] ausgelöst werden. Lipide im Duodenum bewirken eine Relaxation des Magens und, vor allem in hohen Mengen, eine Veränderung der Wahrnehmung im Sinne vermehrter Blähungen [20]. Patienten vermuten gewöhnlich eine vermehrte Menge Gas als Ursache der Beschwerden. Dies ist jedoch nur in einer Minderheit der Patienten der Fall. Eine grosse systematische Studie mit Computertomographie konnte zeigen, dass bei gesunden Personen im Nüchternzustand und nach einer Mahlzeit die Gasmenge ca. 95 ml beträgt (Interquartile Range [IQR]: 71–141) [21]. Die Mehrheit des Gases befindet sich dabei im Kolon (69 ml, IQR: 58–83). Bei Patienten mit Blähungen im Rahmen funktioneller Magen-Darm-Erkrankung war diese Verteilung im Nüchternzustand ähnlich gewesen (88 ml, IQR: 66–127), während sich bei Episoden mit Distension dieses Volumen signifikant, aber lediglich in bescheidenem Umfang erhöht hatte (137 ml, IQR: 83–189 ml); die zusätzliche Gasmenge befand sich ebenfalls hauptsächlich im Kolon. Auch unter Verwendung ausgefeilter Analysetechniken und künstlicher Intelligenz konnten bei lediglich 25 % der Patienten mit Blähungen subtile Veränderungen des Gasvolumens bzw. der Gasverteilung vermutet werden. Nur bei zwei von 82 Patienten (2,4 %) fand sich während der Distensionsepisode > 500 ml Gas im Kolon, die maximale Menge war 1133 ml gewesen [21]. Ob diese wenigen Patienten mit abdomineller Luftansammlung eine relevante Untergruppe funktioneller Patienten darstellen oder beispielswiese eine begleitende Motilitätsstörung bestanden hatte, ist unklar. Diese Studie bestätigt frühere Untersuchungen, die eine ähnliche Gasmenge bei IBS und bei Gesunden verifiziert [22, 23]. Zudem lässt sich auch durch Messung des intestinalen Gas-Washout die Gasmenge bei Patienten mit Blähungen und gesunden Kontrollen kaum unterschieden (199 vs. 176 ml; [24]). Dagegen scheint der intestinale Gastransit bei IBS-Patienten oft deutlich verlangsamt zu sein und insbesondere zu einer Gasretention im Dünndarm zu führen [25, 26].
Gestörte abdominelle Akkommodation bei Patienten mit Blähungen (Abb. 2)
Die abdominelle Akkommodation ist bei Patienten mit Blähungen gestört. Patienten mit funktionellen Abdominalbeschwerden reagieren auf eine Nahrungs-Challenge (z. B. Salat) oft paradox mit Zwerchfellanspannung und Relaxation der Bauchmuskulatur, was den Bauchumfang erhöht [27, 28]. Mit anderen Worten, verlagern diese Patienten postprandial oft den Magen nach kaudal via Zwerchfellkontraktion, was zu vermehrten abdominellen Missempfindungen führt [29]. In der Tat zeigt sich während Blähungs- oder Distensionsepisoden bei diesen Patienten das Zwerchfell 1,2 cm tiefer stehend (d. h. kontrahiert) als bei gesunden Individuen, in guter Korrelation mit einer abdominellen Vorwölbung von 1,4 cm [23]. Auch bei experimenteller Luftinsufflation ins Kolon hatten Patienten mit IBS oder funktionellen Blähungen (nicht aber gesunde Kontrollpersonen) mit Zwerchfelltiefstand und abdomineller Vorwölbung reagiert. Bei gleicher Luftmenge im Kolon waren dann bei den Patienten die Beschwerden stärker ausgeprägt gewesen [30]. Diese Reaktion ist den Patienten nicht bewusst und ist möglicherweise als eine Schutzreaktion des Körpers auf eine erhöhte viszerale Schmerzempfindlichkeit aufzufassen, ähnlich der abdominellen Kontraktion und Schonhaltung bei Patienten mit lokaler Peritonitis [29]. Dies würde erklären, dass Blähungen viele funktionelle und organische Magen-Darm-Erkrankungen als sehr häufiges, aber unspezifisches Symptom begleiten.
Viszerale Hypersensitivität ist zentral für die Pathogenese von funktionellen Magen-Darm-Erkrankungen. Wird die intestinale Gasmenge erhöht (durch experimentelle Gas-Challenge oder gasfördernde Diät) oder gesenkt (prokinetische Medikation), ändern sich bei Patienten mit Blähungen parallel die gasbezogenen Beschwerden, während gesunde Kontrollen asymptomatisch oder oligosymptomatisch bleiben [22, 26, 31, 32]. In einer Studie mit chinesischen IBS-Patienten bzw. gesunden Kontrollen (100 % Laktosemalabsorption in der Studienpopulation) hatte eine 20-g-Laktose-Challenge bei 39 % (IBS) bzw. 14 % (Kontrollen) Blähungen ausgelöst. Prädiktoren für das Auftreten von Blähungen waren viszerale Hypersensitivität (gemäss rektalem Barostat, OR 6,6) und H2-Produktion (OR 3,8; [33]). Ähnlich findet sich bei Patienten mit funktioneller Dyspepsie die Empfindlichkeit gegenüber einer experimentellen Magendehnung (mittels Magenballon) im Vergleich zu gesunden Probanden im Nüchternzustand gesteigert, und das zu beobachtende postprandiale Völlegefühl und Blähungen korrelieren insbesondere mit dieser Distensionshypersensitivität [34].
Motilitätsstörungen
Blähungen und Distension sind häufige Symptome bei Patienten mit intestinalen Motilitätsstörungen wie Gastroparese, systemische Sklerose (Sklerodermie) und chronische intestinale Pseudoobstruktion [1]. Ein geblähtes Abdomen ist ein Kardinalsymptom bei Gastroparese und ist in > 50 % der Patienten zu finden [35]. Bei Patienten mit nachgewiesenen Motilitätsstörungen ist die intestinale Gasretention und abdominelle Volumenzunahme deutlich stärker ausgeprägt als bei Patienten mit IBS [23, 26]. In der Patientengruppe mit Motilitätsstörungen ist das intestinale Gasvolumen auch unter Basalbedingungen erhöht (432 ml, IQR: 174–1062) und hatte sich bei Episoden abdomineller Distension noch weiter gesteigert (858 ml, IQR: 443–2845; [36]). Interessanterweise ist bei diesen Patienten die abdominelle Akkommodation meist intakt mit Zwerchfellrelaxation und -verlagerung nach kranial bei abdomineller Distension [36]. Eine Störung der intestinalen Motilität ist jedoch bei allen Patienten mit Blähungen ein möglicher auslösender und/oder aggravierender Pathomechanismus. Bei Patienten mit obstipationsdominiertem IBS (IBS-C) sowie funktioneller Obstipation ist eine Prävalenz von Blähungen/Distension von 90 % beschrieben worden [12]. Die Kolontransitzeit bzw. orozökale Transitzeit korreliert bei diesen Patienten mit der Schwere der wahrgenommenen abdominellen Distension [37]. Ausserdem ist bei Patienten mit funktioneller Obstipation eine verlängerte Stuhlevakuation (gemäss Ballon-Expulsionszeit) ein Prädiktor für die zu beobachtende abdominelle Distension [38]. Diese Resultate legen nahe, dass eine lange Verweildauer des Stuhlgangs im Gastrointestinaltrakt grundsätzlich Symptome von Blähungen/Distension fördert bzw. aggraviert.
Bakterielle Überwucherung (SIBO)
Der menschliche Darm enthält ca. 4 × 1013 (40 Billionen) Bakterien, 99 % davon leben im Kolon [39]. Das Verhältnis der Bakterienanzahl zur Zahl menschlicher Zellen beträgt etwa 1:1 [40]; es kann somit von einem Superorganismus bestehend aus Mensch und Bakterien gesprochen werden, in dem es eine funktionelle Arbeitsteilung gibt. Die Bakterienkonzentration im Intestinaltrakt variiert dramatisch und steigt von 102–104 pro g in Magen und Dünndarm auf 1012 pro g im Bereich der Ileozökalklappe [39]. Magensäure, Galle und Pankreassaft sowie eine insbesondere gute Peristaltik sorgen normalerweise für ein sehr antibakterielles Milieu im oberen Dünndarm, welcher daher wenige Bakterien pro Milliliter Dünndarmsaft enthält. Risikofaktoren für eine bakterielle Überwucherung im Dünndarm („small intestinal bacterial overgrowth“, SIBO) sind entsprechend Hypo‑/Anacidität des Magens (z. B. durch atrophe Gastritis), Cholestase (z. B. durch Leberzirrhose oder Obstruktion der Gallenwege), chronische Pankreatitis oder intestinale Stase (z. B. mechanische Obstruktion, postoperative blinde Schlinge oder Motilitätsstörungen: Sklerodermie, Diabetes mellitus etc.).
Das SIBO-Konzept geht von einer durch die im Dünndarm pathologisch vermehrt vorliegenden Bakterien vermittelten Gasbildung (v. a. postprandial) und dadurch ausgelöster Distension mit assoziierten Missempfindungen/Blähungen aus. Goldstandard der Diagnostik ist eigentlich die mikrobiologische Kultur (aerob und anaerob) von Dünndarmsaft mit Nachweis von ≥ 105 „colony forming units“ (CFU) pro Millilliter [41]. In Abwesenheit von Risikofaktoren findet sich jedoch auch bei Patient/innen mit Blähungen selten eine derartige kulturpositive SIBO (6 % vs. 83 %, eigene Beobachtung, nicht publiziert), was die Bedeutung der Anamnese unterstreicht. Zwar gibt es schwere Fälle von SIBO mit klarer Klinik, welche neben Blähung und Distension vor allem auch Diarrhoe und Malabsorption beinhaltet. Diese Patienten, oft mit klar nachweisbaren Risikofaktoren, profitieren häufig von einer antibiotischen Therapie. Bei leichteren Fällen ist aufgrund der konzeptuellen und diagnostischen Limitationen die Abgrenzung von SIBO zu Motilitätsstörungen und funktionellen Magen-Darm-Erkrankungen jedoch sehr schwierig. Eine breite Anwendung des SIBO-Konzept auf die grosse Zahl von Patienten mit funktionellen Magen-Darm-Erkrankungen erscheint daher fraglich.
Aerophagie, Eruktationen, gastrisches und supragastrisches Belching
Vermehrtes Luftaufstossen deutet auf ein „gastric belching“ oder „supragastric belching“ hin. Bei beiden Krankheitsbildern ist vermehrtes Luftschlucken die Ursache für den subjektiv geblähten Bauch und das Aufstossen. Luftschlucken passiert z. B. bei Inspiration gegen eine geschlossene Glottis oder beim simultanen Anspannen von Muskeln aus Pharynx, Gaumen und Zunge, die die Luft dann in den Ösophagus pressen [42]. Dieser Mechanismus ist den Patienten gewöhnlich nicht bewusst. Beim supragastrischen Belching wird die Luft vor Erreichen des Magens wieder nach oral evakuiert, beim gastrischen Belching erreicht die Luft den Magen. Normales Aufstossen geschieht mit einer Frequenz von ca. 30 pro Tag. Patienten mit Aerophagie erreichen hier jedoch Frequenzen bis zu 20 pro Minute, vor allem bei Anspannung (z. B. medizinische Konsultationen). Eine Objektivierung der Beschwerden ist durch eine 24-h-Ph-Impedanzmessung möglich und dient auch zur Patientenedukation. Die Therapie der Wahl ist eine Verhaltens- und/oder Schlucktherapie.
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Diagnostik
Die Rom-Foundation hat eine Liste von Kriterien für die einheitliche Diagnosestellung von Blähungen erstellt (Tab. 1). Eine Liste der möglichen auslösenden Ursachen ist in Tab. 2 zusammengestellt und soll als Basis der hierfür nötigen Diagnostik dienen. Grundlage der Abklärung ist eine ausführliche Anamnese und sorgfältige körperliche Untersuchung. Die Anamnese sollte das Beschwerdebild charakterisieren, d. h. die Symptome, deren Zeitverlauf, Schweregrad, Alltagseinschränkungen, aggravierende und erleichternde Faktoren erfassen (Tab. 3). Blähungen, Distension, aber auch Eruktationen oder Flatus sind oft für den Patienten quälende Symptome. Da funktionelle Magen-Darm-Erkrankungen mit Blähungen in der Population sehr viel häufiger als strukturelle Erkrankungen oder Motilitätsstörungen sind, ist die Vortestwahrscheinlichkeit für funktionelle Erkrankungen hoch. Angsterkrankungen, Depression und hinweisende Symptome somatoformer Erkrankungen wie Spannungskopfschmerz und Gelenkbeschwerden sollten aktiv erfragt werden, da eine frühe gezielte Psychotherapie bzw. Medikamententherapie hier den Krankheitsverlauf verändern kann [43].
Tab. 1
Diagnostische Kriterien für funktionelle Blähungen/Distension. (Nach [85])
Folgende Kriterien müssen erfüllt sein
Rezidivierende Blähungen und/oder Distension im Durchschnitt ≥ 1-mal pro Woche
Blähungen und/oder Distension sind die dominierenden gastrointestinalen Symptome
Patienten erfüllen die Kriterien für IBS, funktionelle Obstipation oder Diarrhoe bzw. postprandiales Stresssyndrom nicht
Symptombeginn vor ≥ 6 Monaten
Es bestehen Symptome in den letzten 3 Monaten
Tab. 2
Mögliche Ursachen für Blähungen und abdominelle Distension
Organische pathologische Entität
Störungen der Darm-Hirn-Achse
Karbohydrat-Intoleranzen (z. B. Fruktose, Laktose)
Reizdarm
Bakterielle Überwucherung des Dünndarms (SIBO)
Funktionelle Dyspepsie
Zöliakie
Beckenbodendysfunktion
Pankreasinsuffizienz
St. n. gastroösophagealer Chirurgie (z. B. Magenbypass)
Strukturierte Anamnese bei Patienten mit abdominellen Blähungen (Vorschläge der Autoren)
Mögliche Fragen
Problem
Besteht ein Gefühl des geblähten Abdomens?
Blähungen/Distension Symptomcharakterisierung
Spüren Sie eine Zunahme des Bauchumfangs?
Seit wann bestehen diese Beschwerden?
Bestehen Abdominalschmerzen?
Wie ist der zeitliche Verlauf innerhalb eines Tages? In einer typischen Woche, wie viele gute (Beschwerdearme) und schlechte Tage bestehen?
Eruktationen? Häufiger Windabgang?
Was sind verstärkende bzw. lindernde Faktoren von Blähungen/Distension? (Vor/nach Stuhlgang, Obstipation, Essen, Zyklus, Bewegungen, Stress …)
Verstärker
Besteht eine Abhängigkeit der Beschwerden zur Nahrungsaufnahme und wenn ja:
Zu welchen (Getreide, Milchprodukte, Fruktose, nichtabsorbierbare Zucker)
Ernährungsfaktoren
In welcher Form und wie stark schränken die Beschwerden den Alltag ein? In welcher Form sind Beschwerden relevant?
Alltagsrelevanz
B‑Symptomatik (Fieber, Nachtschweiss); Gewichtsverlust, Gewichtsverlauf in den letzten 4 Wochen/6 Monaten
B‑Symptome
Wiederholtes Erbrechen? Hämatemesis? Blut ab ano? Dysphagie? Abdominelle Masse? Schmerzen stören die Nachtruhe?
Alarmsymptome
Wie oft muss Patient/Patientin das WC für Stuhlgang aufsuchen (Evakuierungen/24 h)? Bei Diarrhoe muss nächtliche Diarrhoe und Inkontinenz aktiv erfragt werden. Stuhlkonsistenz? Steatorrhoe?
Stuhlgewohnheiten
Besteht eine Outletsymptomatik? (Starkes Pressen, Unmöglichkeit, Stuhlgang nach aussen zu befördern, Schwierigkeit der Evakuierung auch von flüssigem Stuhlgang, Gefühl der inkompletten Stuhlentleerung, anale Schmerzen)
Outletsymptomatik
Frühes Sättigungsgefühl? Kleine Nahrungsmengen? Regurgitationen?
Begleiterkrankungen (Hinweise für Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, Sklerodermie)
Komorbiditäten
Malignome des Gastrointestinaltrakts bei Verwandten 1. Grades
Familienanamnese
Letzte Endoskopien? Voroperationen im Abdomen?
Vorbefunde? Operation?
Life events in den letzten Monaten?
Stressoren in Arbeit, Familie, sonstigem Alltag?
Psychosoziale Situation
Spannungskopfschmerz, Gelenkbeschwerden, Schmerzen in anderen Körperregionen
Im geeigneten Kontext Hinweis für somatoforme Erkrankungen
Noxen (Nikotin, Alkohol, Drogen)
Noxen
Schlafstörungen (mehr oder weniger als früher), gedrückte Stimmung? Interesse und Freudeverlust (Dinge, die früher Spass gemacht haben, machen keine Freude mehr)? Grübeln?
Behutsames Screening bzgl. Depression
Panikattacken? Angstgefühle? Traumatische Erlebnisse in der Vergangenheit?
Screening für Angststörungen, PTSD
Wieviel Stunden Sport pro Woche?
Sport
Es ist jedoch wichtig, die Patienten in Hinblick auf eine mögliche strukturelle Erkrankung effizient und gezielt abzuklären. Dafür hat sich das Konzept der Alarmsymptome bewährt. Alarmsymptome sind insbesondere Gewichtsverlust, Fieber oder Nachtschweiss, Blutungszeichen (Blut ab ano, Hämatemesis, Hämatochezie), Erbrechen oder Beschwerden, welche die Nachtruhe stören. In diesen Situationen ist eine endoskopische Abklärung und Bildgebung obligat durchzuführen. Bei Fehlen von Alarmsymptomen ist die Entscheidung zur Gastro‑/Koloskopie individuell zu treffen; diese sollten in Abhängigkeit vom Lebensalter jedoch als niederschwellig indiziert erachtet werden. Ein Kolonkarzinomscreening wird in der Schweiz zwischen 50 und 69 Lebensjahren von der Krankenkasse bezahlt und sollte, wenn noch nicht erfolgt, veranlasst werden, da eine niedrige Patiententeilnahme den Screeningerfolg entscheidend limitiert [44].
Initiale Abklärungsschritte sind ein orientierendes Labor mit Blutbild, Markern der Inflammation (CRP), Schilddrüsen- und Eisenstatus (TSH, Ferritin) und Sprue-Serologie (IgA-Gesamtkonzentration, anti-Transglutaminase IgA) sowie eine orientierende Stuhldiagnostik (Calprotectin und fäkal-okkultes Blut). Zur Abklärung von Differenzialdiagnosen wie Aszites, Adipositas, abdominelle Raumforderungen und/oder eine intestinale Obstruktion ist eine abdominelle Bildgebung hilfreich. Ein abdomineller Ultraschall hat den Vorteil, dass die relevanten Befunde dem Patienten direkt demonstriert werden können, was Krankheitsverständnis und die Arzt-Patienten-Beziehung gewöhnlich stärkt. Ein CT-Abdomen bzw. eine Magnetresonanztomographie (MRT) bieten zu einem höheren Preis mehr Information und bieten sich bei Hinweisen für strukturelle Magen-Darm-Erkrankungen an. Von Patienten wird meist eine Gasbestimmung gewünscht. Dies ist aus CT und MRT prinzipiell möglich, in der Routinediagnostik jedoch nicht etabliert und kaum sinnvoll, da sich zumindest bei funktionellen Magen-Darm-Erkrankungen die intestinale Gasmenge bei Patienten mit und ohne Blähungen kaum unterscheidet (s. oben). Da eine endoskopische Dünndarmsaftaspiration zur Diagnostik einer SIBO aufwändig, arbeitsintensiv, invasiv und teuer ist, wird dies in der Praxis fast nie durchgeführt und nichtinvasiv mit einem Atemtest versucht, die bei SIBO bakteriell vermehrt produzierten Gase (H2 mit oder ohne CH4-Bestimmung) in der Atemluft zu quantifizieren ([45]; Abb. 3). Nichtverstoffwechselbare Laktulose (10–30 g) oder Glukose (50–75 g) werden als Substrate verwendet. Ein basaler H2-Level von 20 ppm bzw. 10 ppm für CH4 vor der Zuckerbelastung sowie vor allem ein früher Peak, d. h. Anstieg um mindestens 20 ppm H2 oder 10 ppm für CH4 innerhalb der ersten 60–90 min werden als hinweisend für eine SIBO interpretiert [45‐47]. Diese Grenzwerte werden jedoch kontrovers diskutiert [48]; von einigen Spezialisten wird die Glukose als zu bevorzugendes Substrat vorgeschlagen [49], da es nicht laxativ wirkt und im oberen Dünndarm gewöhnlich komplett absorbiert wird (was jedoch bei SIBO in distalen Dünndarmabschnitten die Diagnostik limitiert). Ferner stellt eine beschleunigte Dünndarmpassage grundsätzlich eine mögliche Limitierung der Aussagekraft dieser Atemtests dar. Bei schneller Dünndarmpassage kommt es zu einem frühen Kontakt des Substrates (Laktulose oder Glukose) mit der physiologischen Dickdarmmikrobiota und damit H2-Peak in der Ausatemluft. In der Tat scheint in fast 90 % der Fälle Laktulose bereits nach 90 min im Zökum anzukommen, und damit ist dieses Zeitfenster suboptimal [50]. Idealerweise sollte man daher den Laktulose-Atemtest mit einer szintigraphischen orozökalen Transitmessung verknüpfen [51]. Nur bei Patienten, bei denen ein H2-Peak auftritt, bevor der Tracer das Zökum erreicht, ist valide treffsicher von einer SIBO auszugehen. Mit diesen Kriterien wurde bei 35/89 IBS-Patienten (39 %) ein SIBO diagnostiziert; interessanterweise hatten sich die Symptome dieser Patienten (einschliesslich Blähungen) signifikant stärker durch antibiotische Therapie (Rifaximin 600 mg/d für zehn Tage) gebessert als die Symptome der Patienten ohne SIBO [51]. Es scheint klar, dass die Komplexität der Mikrobiota, ihrer vielfältigen Stoffwechselaktivitäten und Biogeografie mit einem Atemtest nicht annähernd adäquat erfasst werden kann. Die schwere Zugänglichkeit des Dünndarms limitiert jedoch aktuell die Diagnostik, und innovative Ansätze sind notwendig. Der wesentliche klinische Nutzen des Laktulose-Atemtests ist, dass die abdominellen Beschwerden des Patienten nach Nahrungs-Challenge strukturiert quantifiziert werden können. Ob sich die Laktulose-Challenge als Verlaufstest eignet oder ggf. das Ansprechen auf eine FODMAPS-Diät (s. unten) voraussagt, müsste allerdings noch untersucht werden.
Mögliche Motilitätsstörungen sollten bei klinischem Verdacht gezielt abgeklärt werden. Der Goldstandard zum Nachweis einer Gastroparese ist die 4‑h-Magenentleerungsszintigraphie [52]; bei Outletsymptomatik sollte eine anorektale Funktionsdiagnostik erfolgen [53]. Letztere weist bei funktionellen Blähungen häufig und typischerweise eine rektale (viszerale) Hypersensitivität nach [54]. Vor allem bei Blähungen mit abdomineller Distension findet sich gehäuft eine Konstipation assoziiert mit verlangsamter Kolon-Transitzeit [37], sodass im Falle einer refraktären Verstopfungssymptomatik ein Hinton-Test (Bestimmung der Kolon-Transitzeit mittels radioaktiver Marker) sinnvoll erscheint.
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Das wichtigste negative Alarmsymptom ist der „test of time“; gemeint sind ähnliche Beschwerden, die über Jahre und Jahrzehnte bei demselben Patienten auftreten. Die Abklärungen sollten bei Erstmanifestation gründlich erfolgen, um die Diagnose zu sichern. Preistreibend sind vor allem aber repetitive Untersuchungen in den Jahren und Jahrzehnten nach der Erstdiagnose, welche daher vermieden werden sollten.
Therapieansätze bei Blähungen
Eine Übersicht über die verschiedenen möglichen Behandlungsoptionen ist in Tab. 4 aufgelistet.
Tab. 4
Therapeutische Optionen
Empfehlung
Details
Sport
2- bis 3‑mal pro Woche, > 45 min, Puls: 200 – Lebensalter
Psychoedukation
Natur der Beschwerden erklären, dabei Krankheitskonzepte der Patienten aufgreifen
Stuhlregulation
Ziel: täglich weicher Stuhlgang
Ernährungsumstellung (z. B. FODMAP)
Regelmässig und keine grossen Mahlzeiten essen und spezielle Beratung
Antibiotika (z. B. Rifaximin)
Bei V. a./nachgewiesener SIBO
Prä‑, Probiotika (Beispiele s. Liste)a
Mikrobiomstabilisierend, stuhlregulierend
Biofeedback
Normalisierung abdominelle Akkommodation, wenn nicht verfügbar, Atemtraining, Relaxationstechniken
Gasreduzierende Medikation (z. B. Simethicon)
Entblähung
Spasmolytika (z. B. Pfefferminz)
Krampflösend
Antinozizeptiva (z. B. Iberogast)
Unterdrückung der viszeralen Schmerzempfindlichkeit
Basisbehandlung mit Psychoedukation, Sport, Nahrungsmittelumstellungen und Stuhlregulierung
Nach Abschluss der Abklärungen sollten die Patienten ausführlich über die Diagnose aufgeklärt werden. Diese Gespräche sind besonders bei funktionellen Erkrankungen (IBS, funktionelle Blähungen) entscheidend [43]. Häufig besteht Frustration bei Patienten, dass „niemand eine Ursache der Beschwerden finden kann“. Hier ist es wichtig zu erklären, dass funktionelle Erkrankungen eine klare Erklärung für Blähungen und Distension darstellen, und der Pathomechanismus sollte veranschaulicht werden. Funktionelle Erkrankungen sind für den Patienten belastend und bewirken eine Einschränkung der Lebensqualität, verkürzen jedoch die Lebenserwartung nicht. Diese Psychoedukation ist zeitaufwändig, kann jedoch die Arzt-Patienten-Beziehung stärken, Stress bei Patienten reduzieren und oft die Beschwerden bereits bessern [55].
Sport.
Kann potenziell Beschwerden von Blähungen und Distension verbessern. In Experimenten mit Gas‑/Lipidinfusion in das Duodenum konnte durch physische Aktivität die Gasretention reduziert und Symptome vermindert werden [56]. Instruktionen für vermehrte physische Aktivität hatten ausserdem bei Patienten mit IBS in einer randomisierten Studie die IBS-Symptome gebessert [57] und die Verhaltensänderungen sowie klinischen Besserungen hatten auch über fünf Jahre angehalten [58].
Diät/Ernährungsumstellung.
Nahrungsmittel sind zentral in der Pathogenese funktioneller Darmerkrankungen, und es wurden viele Anstrengungen unternommen, eine für den Darm entlastende Ernährung zu finden, im Sinne einer Idealisierung der Darmfunktion. Verschiedene Zucker werden im Dünndarm schlecht resorbiert und sind dann im Dickdarm Substrat für die Verstoffwechselung durch die Mikrobiota. Eine Diät arm an diesen fermentierbaren Oligo‑, Di‑, Monosacchariden und Polyolen (sog. FODMAP) versucht alle relevanten symptomauslösenden Zucker in der Nahrung zu minimieren und hat grosse biologische Plausibilität [59]. In einer randomisierten Studie konnte die FODMAP-Diät IBS-Symptome (einschliesslich Blähungen) bei 52 % der Patienten bessern, im Vergleich zu 41 % in der Kontrolldiät [60], so dass eine FODMAP-Diät für die Behandlung eines IBS aktuell empfohlen wird [61]. Insbesondere blähungsassoziierte Symptome hatten sich dabei im Vergleich zu anderen Symptomen deutlicher gebessert [62, 63]. Die Studien zur FODMAP-Therapie sind aufgrund der kurzen Studiendauer, teilweise fehlender Verblindung, nichtstandardisierter Symptomerfassung und fehlender Wiedereinführung der FODMAPs aber auch kritisiert worden [5, 43], stellen in unserer Erfahrung aber ein vernünftiges, tragbares und vielversprechendes Konzept dar. Betont werden sollte, dass eine traditionelle Ernährungsberatung und Umsetzung von schlicht regelmässigen Essenszeiten, Vermeiden grosser Mahlzeiten und Weglassen von bekannten gastreibenden Nahrungsmitteln (Bohnen, Kohl, Zwiebeln, kohlesäurehaltige Getränke) sich bei IBS-Patienten vergleichbar effektiv wie eine FODMAP-Diät zeigte [64] und als Basismassnahme empfehlenswert erscheint.
Abführende stuhlregulierende Massnahmen.
Hier setzen wir als Basistherapie häufig lösliche Supplementationen von Ballaststoffen, wie Flohsamen/schalen (Psyllium/Ispaghula) ein. Diese binden auch Wasser im Stuhl und machen diesen weich, daher setzen wir diese als Mittel erster Wahl zur Stuhlregulation ein, mit Ziel eines täglichen weichen Stuhlgangs. Präbiotika repräsentieren zudem eine spezielle Art von Ballaststoffen, welche selektiv nützlichen (guten) Bakterien als Energiequelle dienen und deren Wachstum fördern. In einer randomisierten Studie hatte ein Präbiotikum (Trans-Galaktooligosaccharid) das Wachstum fäkaler Bifidobakterien gefördert, bei Besserung intestinaler Symptome einschliesslich Bloating [65]. In einer anderen randomisierten Studie war ein Präbiotikum (β-Galactooligosaaccharid) mit einer FODMAP-Diät verglichen worden, mit moderaten Verbesserungen bzgl. Blähungen und Distension, ähnlich in beiden Gruppen [66]. Die Autoren beschreiben allerdings eine nur kurze Wirkung der FODMAPs-Diät, während die Effekte der präbiotischen Behandlung noch zwei Wochen nach Therapieende wirksam waren [66]. Schliesslich weist auch eine Metaanalyse aller verfügbarer Daten einen Benefit für den Einsatz von präbiotischen Ballaststoffen bei IBS-Pateinten nach [61]. Probiotika können neben einer stuhlregulierenden Wirkung über verschiedene Mechanismen (inklusive Stabilisierung der mukoepithelialen Barrierefunktion und immunologischer Effekte) bei IBS-Patienten Symptome lindern. Dies weist auch eine kürzlich erschienene Metaanalyse nach, welche insbesondere auch eine Reduktion der Blähungssymptome verifiziert [67].
Erweiterte abführende Massnahmen.
Wann immer eine Verstopfung, IBS‑C vorliegt, sollte diese behandelt und ein regelmässiger weicher Stuhlgang angestrebt werden. Kann dies durch obige Massnahmen und lösliche präbiotische Supplements alleine nicht erreicht werden, können neben magnesiumhaltigen Abführmitteln, Macrogol auch neuere Sekretagoga zum Einsatz kommen. Hierbei ist insbesondere Linaclotid [68] bei IBS‑C gut untersucht. Es scheint via Erhöhung der cGMP-Produktion zudem die Schwelle der Dickdarm-Nozizeption zu erhöhen und so zumindest im Tierexperiment zu einer verminderten abdominellen Schmerzsensation zu führen [69]. Prokinetika sind bei Blähungen leider kaum untersucht, bei Nachweis einer Gastroparese oder Slow-transit-Konstipation sollte aber Prucaloprid eingesetzt werden.
Antibiotika.
Bei V. a. das Bestehen einer SIBO können Antibiotika gegeben werden und sollten in der Auswahl idealerweise zur Vermeidung von Resistenzen darmselektiv zum Einsatz kommen (Ausnahme: „blind loop syndrome“). Hier bietet sich Rifaximin 3‑mal 550 mg für zwei Wochen als Regime an, welches unter randomisiert kontrollierten und doppelblinden Bedingungen bei IBS-Patienten die globalen IBS-Symptome und insbesondere die Blähungssymptome signifikant besserte (OR 1,5; Rifaximin ist in der Schweiz hierfür nicht zugelassen; [70]). Alternativ kann auch eine selektive Darmdekontamination mit 80 mg Gentamicin +100 mg Polymyxin 4‑mal pro Tag für zwei Wochen erfolgen. Andere Therapieregimes basierend auf Norfloxacin, Metronidazol, Ciprofloxacin, Tetrazykline, oder Trimethoprim/Sulfamethoxazol können versucht werden, sind aber unserer Meinung nach nicht als Mittel der Wahl anzusehen. Der unmittelbare Therapieerfolg liegt bei 60 % (persistierende Symptome bei 40 %) mit kumulativen Rezidivraten von 13 % nach drei Monaten, 28 % nach sechs Monaten und 44 % nach neun Monaten [71]. Zu beachten gilt, dass methanbildende Archaeon (dominant Methnobrevibacter smithii) gegen viele Antibiotika resistent sind und die einzige randomisierte Studie zu dieser Entität eine Therapie mit Neomycin (2-mal 500 mg/Tag) in Kombination mit Rifaximin (3-mal 550 mg/Tag) über 14 Tage als effektiv beschreibt [72].
Verbesserung der abdominellen Akkommodation.
Mit wenigen EMG-kontrollierten Biofeedback-Sitzungen kann bei Patienten mit funktionellen Magen-Darm-Erkrankungen in Studien die abdominelle Akkommodation wieder normalisiert werden. In einer randomisierten kontrollierten Studie mit 45 Patienten (30-mal IBS, 15-mal funktionelle Blähungen) hatte dies eine Besserung der Symptomatik zur Folge (Reduktion Blähungen/Distension von 4,6 ± 0,2 auf 2,0 ± 0,2, bei einer Skala von 0–6; [75, 76]). Mechanistische Untersuchungen hatten gezeigt, dass Biofeedback die Anspannung der Zwerchfellmuskeln senken, die Spannung der Bauchmuskeln erhöhen und so den Bauchumfang wieder senken konnte [75].
Anderes.
In Ergänzung zu den o. g. Basismassnahmen und Stuhlregulierung können aus den folgenden Kategorien individuell je nach Bedarf und Symptomkonstellation Substanzen zum Einsatz kommen. Gasreduzierende Agenzien sind erstaunlich schlecht untersucht in ihrer Wirkung, werden jedoch gehäuft verordnet. Simethicon, aus der Gruppe der Entschäumungsmittel, wirkt lokal, wird nicht in den Körper aufgenommen und gilt daher als sehr gut verträglich. Es reduziert Blähungssymptome und steigert dabei auch die Verträglichkeit/Akzeptanz abführender Massnahmen für eine Dickdarmspiegelung [73]. α‑Galactosidase (aus Aspergillus niger) zersetzt nichtabsorbierbare Oligosaccharide, ehe diese von Bakterien metabolisiert und fermentiert werden. Hierdurch lassen sich auch bei gesunden Probanden Gasbildung und assoziierte Symptome als Folge von Mahlzeiten mit hohem Gehalt an Oligosacchariden reduzieren [74]. Spasmolytika (z. B. Pinavera, Hyoscine etc.) sind entweder anticholinerg oder direkt muskelrelaxierend und entspannen damit die glatte Muskulatur des Verdauungstraktes. Eine Metaanalyse verfügbarer Daten zu zwölf verschiedenen spasmolytischen Medikamenten ergab eine signifikante Abnahme persistierender Symptome mit einer NNT von fünf [61]. Auch Pfefferminzöl wirkt spasmolytisch, ist bei Blähungen sehr gut untersucht und führt zu einer klinischen Verbesserung bei IBS mit Reduktion abdomineller Schmerzen [75]. Die entspannende Wirkung z. B. am Dickdarm ist auch hinlänglich aus Endoskopiestudien bekannt, welche eine effektive Hemmung kolonischer Spasmen und Erleichterung der Kolonoskopie zeigen [76]. Hierbei sei auch auf eine neuere Formulierung mit dominanter, anhaltender Dünndarmfreisetzung (IBgard, USA) hingewiesen, welche bei IBS-Patienten mit Meteorismus eine signifikante Symptomlinderung induzierte [77]. STW5/Iberogast (Extrakte aus neun medizinischen Heilkräutern) wird seit mehr als 50 Jahren im klinischen Alltag eingesetzt und vermittelt bei IBS eine randomisiert-kontrolliert doppelblind nachgewiesene Verbesserung abdomineller Beschwerden [78]. Die insbesondere gute Verträglichkeit und rasche Wirksamkeit mit 90 % des erzielbaren maximalen Benefits innerhalb einer Stunde nach Einnahme unterstützen die Sinnhaftigkeit eines derartigen Therapieversuchs. Grundlage der Wirksamkeit dürfte hierbei die bekannte durch STW5 modulierte gastrale Motilität [79], aber interessanterweise eine erst kürzlich experimentell nachgewiesene Hyposensibilisierung viszeraler sensibler Neurone sein [80].
Antidepressiva.
Berücksichtigt man die Zentrale des Serotonins in Hinblick auf Darmperistaltik und Empfindungen, macht die Anwendung von Serotonin-Wiederaufnahmehemmern grossen Sinn. Citalopram konnte in der Tat in einer kleinen Cross-over-Studie die Zahl der Tage ohne Blähungsbeschwerden senken [81], was vermutlich u. a. auch auf seine interdigestive motilitätssteigende Wirkung zurückzuführen ist [82]. Persönlich haben wir auch gute Erfahrungen mit Venlaflaxin, ein selektiver Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer mit antinozizeptiven Effekten, insbesondere bei begleitend bestehender ängstlich-gestresster Persönlichkeitsstruktur [83]. Auch trizyklische Antidepressiva werden propagiert, wobei die Evidenz bei IBS hoch ist, für Blähungen und abdominelle Distension per se jedoch gering. Lediglich für Desipramine, in Kombination mit kognitiver Verhaltenstherapie, wurde eine Beschwerdelinderung bei Blähungen berichtet [84].
Schlussfolgerungen
Blähungen und abdominelle Distension sind häufige Beschwerden in der gastroenterologischen Praxis. Meist scheint eine gestörte abdominelle Akkommodation bei einem schmerzempfindlichen Gastrointestinaltrakt im Sinne einer Schonhaltung die Symptome zu bewirken. Blähungen können jedoch auch auf schwerwiegende Erkrankungen hinweisen, sodass eine profunde initiale Abklärung notwendig ist. Intestinale Gase wie Wasserstoff, Methan und Kohlendioxid entstehen ganz oder teilweise durch bakterielle Stoffwechselaktivität, somit scheint eine Rolle der intestinalen Mikrobiota wahrscheinlich. Trotz einer eindrucksvollen Vertiefung des Verständnisses der Mikrobiota und einer Explosion der verfügbaren Daten sind diese Erkenntnisse aktuell (noch) nicht klinisch nutzbar. Bakterielle Überwucherung sollte unter Berücksichtigung moderner Erkenntnisse neu definiert werden, verbunden mit der systematischen Anwendung diagnostischer und therapeutischer Konzepte.
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Fazit für die Praxis
Blähungen und abdominelle Distension können viele Ursachen haben, von denen funktionelle Erkrankungen am häufigsten sind.
Bei funktionellen Magen-Darm-Erkrankungen besteht oft eine viszerale Hypersensitivität, in Assoziation mit Zwerchfelltiefstand und Abdomenvorwölbung im Sinne einer Schonhaltung, welche als Distension wahrgenommen wird.
Eine bakterielle Überwucherung des Dünndarms ist unzureichend in der klinischen Routine definiert; innovative Ansätze, welche neueste Erkenntnisse zur Mikrobiota integrieren, werden benötigt.
Psychoedukation, Ernährungsanpassung, Sport und Stuhlregulation sind Erstlinientherapie bei Blähungen; Reservestrategien sind Anti‑/Probiotika, gasreduzierende Agenzien, Spasmolytika, Laxativa/Sekretagoga, Prokinetika, Biofeedback oder Antidepressiva/-nozizeptiva.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
B. Misselwitz: Advisory Board Gilead; Reisekosten von MSD, Gilead. Speaking fees von Takeda, Uneingeschränkter Forschungsgrant von MSD, ohne Bezug zur aktuellen Arbeit. R. Wiest gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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