Darmkrebsvorsorge in der Schweiz

Um DK wirksam bekämpfen zu können, müssten wenigstens 65 % bei der DKV mitmachen [9]. Dieses Ziel haben die Programme bis jetzt nicht erreicht (Tab. 2). Effektiv dürften allerdings weit mehr eine DKV gemacht haben, als die Zahlen suggerieren. Viele testen sich ausserhalb der Programme oder können nicht ins Programm eingeschlossen werden. Im Kanton Genf hatten zu Beginn der kantonalen Vorsorge bereits 40 % eine DKV durchgeführt. Gemäss einer Chart Review [9] von 328 Patienten machten 2022 im Kanton Waadt zwei Drittel der Leute ihre Vorsorge noch ausserhalb des DKV‑P. 22 % konnten aus Gründen wie schwere Komorbidität oder mentale Beeinträchtigung, Todesfall oder Wegzug nicht ins DKV‑P aufgenommen werden. Nur 5 % hatten eine Teilnahme definitiv abgelehnt. Diese eingeschlossen, hatten insgesamt 25 % keine DKV durchgeführt. Diese zur DKV zu motivieren, ist die grosse Crux. Persönliche Einladungen, öffentliche Kampagnen, lokale Informationsveranstaltungen und einfach verständliche Flyers (besser als allzu ausführliche Informationsbroschüren) verbessern die Akzeptanz der DKV [10]. Teils braucht es zudem individuelle Hilfe und Begleitung bis zur Vorsorge [11]. In einigen Kantonen nimmt die Teilnehmerzahl stetig zu. Im Kanton Waadt beteiligten sich von 2021–2023 mehr als doppelt so viele (38.978) verglichen mit 2016 bis 2018 (15.127) [10]. Entscheidend ist ein anhaltendes engagiertes Commitment aller, die beim DKV‑P mithelfen. Leute, die nicht am Programm teilnehmen, sind oft Leute aus tieferen sozioökonomischen Schichten, teils Arbeitslose, teils Drogenabhängige, Leute mit psychiatrischen Erkrankungen oder Leute aus marginalisierten, fremdsprachigen Ethnien [9]. Diese haben oft ein höheres DK-Risiko, meiden aber häufig Arztbesuche. Sie zu erreichen, ist schwierig und teils frustrierend.

Der einfache Zugang zur DKV verbessert die Teilnahme entscheidend. Kann im Kanton unkompliziert direkt FIT bestellt werden, wird dies von 30 % bis über 50 % genutzt. Die Mithilfe von Apotheken verbessert den Erfolg der DKV‑P zusätzlich. Im Kanton Wallis wurden 69 %, in Jura/Neuenburg mehr als 50 % und im Tessin 38 % der Leute von den Apotheken ins DKV‑P eingeschlossen. In diesen Kantonen werden die Apotheken für ihren wertvollen Aufwand zumindest teilweise honoriert. Werden die Apotheken nicht bezahlt, ist ihr Beitrag zum Screening meistens klein. Leider ist die Information der Leute, die Abgabe und Erklärung von FIT sowie die Weiterleitung zu K durch die Apotheken keine Krankenkassen-Pflichtleistung. Die Politik sollte realisieren, dass der Einbezug der Apotheken den FIT-Test bei nichtgefährdeten Leuten fördert und hiermit erhebliche Kosten einspart. Dieser Einbezug fördert nicht zuletzt auch die Zusammenarbeit mit den Ärzten.

Drei Kantone bieten wegen Mangel an Gastroenterologen und/oder Kosteneffizienz-Überlegungen nur FIT als DKV an. In den übrigen Kantonen können die Leute zwischen FIT und K wählen. Gemäss Studien sollen bei einer Wahlmöglichkeit mehr Leute am DKV‑P teilnehmen [11, 12]. Ähnlich den USA bevorzugen die Schweizer Ärzte spontan grossmehrheitlich K. In Luzern meldeten die ärztlichen Grundversorger die Leute initial fast ausschliesslich zu K an und im Wallis und Tessin, wo nur FIT angeboten wird, überwiesen nur sehr wenige Hausärzten ihre Patienten zum Screening mit FIT. Dies, obwohl randomisierte Langzeit-Daten aus Holland zeigen, dass beim Bevölkerungsscreening mittels regelmässigem FIT mehr Karzinome und mehr fortgeschrittene Adenome als in der Gruppe K gefunden werden [13]. Der Nutzen von FIT ist zu wenig bekannt [14]. Auch wenn nur die Gescreenten ausgewertet werden, werden mit FIT innert 6 Jahren gleich viel Karzinome, allerdings signifikant weniger proximale serratierte Polypen gefunden.

Die Schweiz kann nicht alle mittels K screenen, unabhängig von DVK-P! Der Mangel an Endoskopieplätzen ist in vielen Kantonen ein Problem. Die Überlastung der Gastroenterologen zeigt sich in den zunehmenden Wartezeiten bis zur K selbst nach einem positiven FIT (Tab. 3). Die nationalen Standards der Schweiz [15] fordern eine Abklärung von positiven FIT bei 80 % innert 8 Wochen, die europäischen sogar bei >90 % innert 30 Tagen. Dies schaffen nur wenige Kantone. Trotz heute rascherer Abklärung warten vereinzelt bis zu 10 % der Patienten länger als 6 Monate bis zur diagnostischen K, was psychologisch eine Zumutung ist und zu fortgeschritteneren Tumorstadien führt. Noch länger geht es, bis nach Anmeldung eine Vorsorge‑K durchgeführt wird.

Die kantonalen DKV‑P bestätigen eindeutig, dass mittels FIT Ressourcen und Manpower gespart werden könnten. K ist zwar der Goldstandard beim Screening, aber oft unnötig oder zumindest zu teuer. Die „number needed to screen“, um ein Karzinom, eine High-Grade-Dysplasie oder ein fortgeschrittenes Adenom zu entdecken, war in den Programmen bei der diagnostischen K nach einem positiven FIT 5‑ bis 10-fach niedriger als bei einer Vorsorge‑K (Tab. 3). Geschätzt braucht es bei Leuten mit niedrigem DK-Risiko weit mehr als 2500 K, um ein mit einem einzigen FIT verpasstes Karzinom zu entdecken. Noch mehr braucht es bei regelmässig durchgeführtem FIT. Dies kostet enorm und besetzt anderweitig benötigte K‑Plätze. Zudem gefährdet es unnötig Menschen mit niedrigem DK-Risiko. Geschätzt sind nur 20 % hochgradig darmkrebsgefährdet [16]. Die wichtigsten Risikofaktoren sind Alter [16, 25], Genetik [30], Geschlecht [16, 28] und ungesunder Lebensstil ([29, 31]; Tab. 4). Viele Schweizer Ärzte bieten jedoch spontan nur K zur Vorsorge an [14]. Dies entspricht unserer Kultur und Wahrnehmung der Vorsorgetests. Anderseits werden immer noch auch Menschen mit hohem Risiko nicht koloskopiert. Die Information über Risikofaktoren und eine evidenzbasierte ausgewogene Information über die Vorsorgetests wie auch Trainingsprogramme [14] könnten helfen, dass die Leute eine ressourceneffiziente Vorsorge wählen. In verschiedenen Programmen wird versucht, mittels „shared decision making“ den „underuse“ und „overuse“ von K zu vermindern. In Sankt Gallen ist der Einschluss ins Programm mit K erst nach einem Hausarztgespräch möglich. Viele Leute haben allerdings ihre bevorzugte Screeningmethode, die sie unabhängig der Information wählen. Frauen sind eher geneigt, FIT zu wählen, Männer geben häufiger K den Vorzug. Wer FIT gewählt hat, bleibt meist dabei. Weniger als 5 % wechseln später zu K. Das DK-Risiko steigt allerdings mit zunehmendem Alter, weshalb ein späterer Wechsel der Vorsorgeart Sinn machen kann.

Auch eine Erhöhung der Sensitivitätsschwelle (Cut-off) beim FIT könnte die Zahl unnötiger K reduzieren. Es werden dann aber mehr Karzinome und grosse Adenome verpasst [17]. Bei einem sehr tiefen Cut-off erfasst FIT gemäss einer deutschen Studie sogar gleich viele Karzinome und fortgeschrittene Adenome wie der komplexere genetische Stuhltest [18]. In den Schweizer DKV‑P werden als Grenzwert 10 µg und 15 µg Hb/g Stuhl (respektive 50 ng und 75 ng Hb/ml Puffer) verwendet (Tab. 1). Beim Cut-off 15 lag die Positivitätsrate von FIT um 5 %, beim Cut-off 10 um 6 %. Beim Cut-off 10 braucht es auf 100 FIT eine Koloskopie mehr zur Abklärung. Kürzlich wurde gezeigt, dass Leute mit einem knapp negativen FIT später häufiger DK [19] haben. Der Mehraufwand könnte sich also lohnen, sofern die Ressourcen da sind. Wir haben zu wenig Outcome-Daten, um dies anhand von Schweizer Daten diskutieren zu können. Eine risikoadaptierte Vorsorgewahl spart jedoch weit mehr K als eine Erhöhung des Cut-off. Interessant ist, dass die Positivitätsrate von FIT im Wallis und Neuenburg/Jura zu Beginn deutlich höher war. Möglicherweise kommen vor allem zu Beginn auch Leute zur Vorsorge, die Beschwerden haben und eigentlich abgeklärt werden müssten.

Entscheidend ist, dass Leute mit einem positiven FIT wirklich abgeklärt werden. In einzelnen Kantonen waren dies fast alle, in anderen Kantonen deutlich weniger. Allerdings erfolgt die Abklärung oft auch ausserhalb der DKV‑P. Die Abklärungsrate kann verbessert werden, indem den Leuten am besten von einer ärztlichen Vertrauensperson der Blutnachweis im Stuhl erklärt und gleichzeitig ein Termin für K vermittelt wird. Die Häufigkeit, mit der bei einem positiven FIT ein Karzinom oder eine High-Grade-Dysplasie gefunden wird (Tab. 3), unterstreicht die Wichtigkeit dieser Abklärung. In Basel hatten 20 % mit einem positiven FIT bei der Endoskopie eine Hochrisikosituation, die gemäss Schweizer Richtlinien [33] anschliessend engmaschig überwacht werden muss. Bei jedem Zweiten werden Adenome oder serratierte Läsionen gefunden. Leute, die nicht zur diagnostischen K kommen, sollten dem Hausarzt gemeldet werden. Diese Zusammenarbeit hilft, dass weniger Abklärungen verpasst werden. Die Kommunikation darf allerdings nicht Angst auslösen, sondern muss die Chance betonen, hiermit die DK-Entstehung zu verhüten.

Nichts kann zurzeit über allfällige Intervallkarzinome und nur wenig über die Adhärenz zur erneuten Teilnahme am FIT alle zwei Jahre ausgesagt werden. Vom Kanton Waadt wissen wir, dass 50,9 % umgehend und 77,7 % innerhalb eines Jahres an der zweiten FIT-Runde teilnahmen. Auch in Uri kamen 80 % zum zweiten FIT-Test. Dies ist weit mehr, als ausserhalb von Programmen erreicht wird [3]. Die gleichzeitige Zustellung von FIT mit der Wiedereinladung verbessert die Adhärenz. Noch kein Programm dauert länger als 10 Jahre. Wir wissen somit nicht, ob die Leute innerhalb des DKV‑P nach 10 Jahren wieder zur K kommen. Ausserhalb eines Programms kamen in der Urner Kohortenstudie allerdings nur die Hälfte der Leute ohne Adenome zu einer erneuten Vorsorge‑K und weniger als ein Drittel innerhalb der empfohlenen 10 ± 1 Jahre [20]. Dies ist umso bedenklicher, als das DK-Risiko mit dem Alter steigt und das genetische Risiko auch ohne Adenomnachweis hoch sein kann [21].

Die von der SGG und von Swiss Cancer Screening geforderten Qualitätsstandards [15] werden in den kantonalen Programmen gemessen und auch eingehalten. Die Adenom-Detektionsrate liegt zwischen 25 und 50 %, bei Männern höher als bei Frauen. Die Vorbereitung ist bei > 90 % adäquat und die Vorsorge‑K bei > 98 % vollständig bis ins Zökum. Zunehmend wird auch die Rückzugzeit und teils die Entdeckungsrate proximaler serratierter Polypen festgehalten. Das Reporting der DKV‑P ist allerdings unterschiedlich ausführlich. Verschiedentlich wurde bemängelt, dass gewisse Daten im EDV-Modul von Swiss Cancer Screening MC-SIS (Multi Cancer Screening Information System) schwierig abrufbar sind. Detaillierte Analysen, wie sie in den Kantonen Freiburg und Waadt durchgeführt wurden, zeigen zudem, dass es grosse regionale Unterschiede gibt und die Untersuchungszahlen und Qualitätsdaten der einzelnen Gastroenterologen erheblich variieren. Schwere Komplikationen waren mit circa 5 auf 10.000 K selten. Wie viele Operationen deshalb nötig waren, ist nicht bekannt. Todesfälle wurden keine gemeldet. Die Qualität der Laboratorien, die FIT auswerteten, war exzellent, soweit diese kontrolliert wurde. Nur selten war ein Test nicht auswertbar. Die Resultate wurden auch rasch übermittelt. Problematisch ist jedoch die erwähnte Wartezeit auf K bei positivem FIT.

Outcome-Daten werden zwar gemessen, sind aber oft noch nicht ausgewertet. Insgesamt entspricht die Häufigkeit von entdeckten Karzinomen und High-Grade-Dysplasien sowie von fortgeschrittenen Adenomen jener von international publizierten Studien (Tab. 3). Gemäss Auswertung der Karzinome im Kanton Waadt ist DK bei 60 % im meist heilbaren Stadium I und 70 % haben keinen Lymphknotenbefall. Bei Leuten, die wegen Beschwerden zu K kommen, sind nur 20 % in einem Frühstadium [4].