Schlagen Frauenherzen anders? – Geschlechterunterschiede im Lipidmanagement

Herkömmliche Risikoprädiktionsmodelle unterschätzen das CV-Risiko bei Frauen. Diese Modelle basieren auf Studien, in denen Frauen unterrepräsentiert sind, was zu einer geringeren Berücksichtigung geschlechterspezifischer Unterschiede führt. Frauenspezifische Risikofaktoren wie eine vor- oder frühzeitige Menopause, Schwangerschaftsassoziierte Komplikationen (z. B. Präeklampsie, Gestationsdiabetes) oder Autoimmunerkrankungen, die bei Frauen häufiger vorkommen und ihr CV-Risiko erhöhen, werden nicht ausreichend berücksichtigt. Der Schutz durch Östrogene während der reproduktiven Phase kann das Risiko für CV-Erkrankungen (CVD) bei jüngeren Frauen vorübergehend senken, wodurch die Risikomodelle das tatsächliche Risiko nach der Menopause oder bei Hormonungleichgewichten (z. B. polyzystisches Ovarialsyndrom – PCOS) nicht adäquat erfassen. CVD werden bei Frauen oft später diagnostiziert, da die Symptome bei Frauen häufig atypischer verlaufen können, was insbesondere auch für Brustschmerzen gilt. Historische Datensätze, die zur Entwicklung vieler Risikomodelle verwendet wurden (z. B. Framingham-Score), stammen aus Populationen mit unzureichender Repräsentation jüngerer Frauen. Beispielsweise werden Hochrisikofrauen unter 40 Jahren häufig nicht gut erkannt, da vorhandene Tools für Frauen über fünfzig entwickelt und validiert wurden. Zudem entwickeln Frauen CV-Ereignisse i. d. R. deutlich später als Männer, was dazu führen kann, dass ihr Risiko in jüngeren Jahren systematisch unterschätzt wird [37, 38]. Auch werden die Risikoprädiktionsmodelle nicht dynamisch an Veränderungen im Lebenslauf angepasst, wie z. B. die Risikofaktorentwicklung nach der Menopause oder Lebensstilveränderungen. Ärztinnen und Ärzte tendieren auch in der Praxis dazu, dass CV-Risiko bei Frauen zu unterschätzen. Dies zeigt sich unter anderem darin, dass bei Frauen seltener eine Statinverordnung erfolgt als bei Männern, selbst bei gleicher CV-Risikokonstellation [39‐41].

Nach einem Herzinfarkt erhalten Frauen – unabhängig von der Vorbehandlung – seltener Statine als männliche Patienten [41, 42]. In einer Studie von Nanna et al., welche weit über 5000 Patienten mit Indikation für eine Statintherapie betrachtete, wurden Frauen ebenfalls seltener mit einem Statin behandelt. Dabei wurde Frauen einerseits seltener eine Statintherapie empfohlen, andererseits lehnten sie diese häufiger ab und beendeten eine bereits begonnene Therapie häufiger als Männer [40]. Hinsichtlich psychologischer Hintergründe wurde in der Studie von Nanna et al. festgehalten, dass Männer eher Vorteile einer Statintherapie anerkennen, während Frauen eher Bedenken und Ängste hinsichtlich Nebenwirkungen der Therapie in den Vordergrund stellen [40].

Allerdings beklagen Frauen unter einer Statintherapie tatsächlich auch häufiger Nebenwirkungen. In zahlreichen Untersuchungen ist das weibliche Geschlecht prädiktiv für eine Statin-assoziierte Myopathie [43].

Eine 176 Studien umfassende Metaanalyse zur Prävalenz einer Statinintoleranz konnte das weibliche Geschlecht als relevantesten Risikofaktor für eine Statinintoleranz identifizieren [44]. Die USAGE-Studie (Understanding Statin Use in America and Gaps in Patient Education) zeigte, dass neue oder sich verschlechternde Muskelsymptome bei Frauen eine Hauptursache für eine reduzierte Medikamentenadhärenz waren [45].

Das häufigere Auftreten einer Statinintoleranz könnte z. B. auf ein geringeres Körperverteilungsvolumen oder einen höheren Fettmasseanteil zurückzuführen sein, der die Verteilung lipophiler Medikamente wie Statine beeinflusst. Zudem weisen Frauen durchschnittlich eine geringe glomeruläre Filtrationsrate (GFR) auf und variable Steroidhormonspiegel durch Zyklus und Menopause beeinflussen Körperwasser, renalen Blutfluss und GFR [46].

Eine Statinintoleranz sollte jedoch nicht vorschnell diagnostiziert werden. Die oben genannte umfassende Metaanalyse, die über 4 Mio. Patienten einbezog, zeigte, dass die tatsächliche Rate der Statinintoleranz lediglich bei 6–10 % liegt, und verdeutlicht, dass die Häufigkeit einer Statinintoleranz häufig überschätzt wird [44].

Dies bestätigen auch eigene Analysen aus einer spezialisierten Lipidambulanz. Viele initial mutmaßlich statinintolerante Patienten konnten häufig erfolgreich auf eine Statintherapie eingestellt werden. Zudem erlauben heutzutage alternative Wirkstoffe und kombinierte Behandlungsansätze bei vielen Patienten eine Zielwerterreichung [33].

Physiologisch ist während einer Schwangerschaft ein Anstieg der Lipidwerte zu beobachten: LDL‑C erhöht sich um 30–50 %, HDL‑C um 20–40 % und die TG um 50–100 %. Für eine Dyslipidämie während der Schwangerschaft konnten Assoziationen mit maternalen Komplikationen (z. B. Präeklampsie, Gestationsdiabetes) und fetalen Komplikationen (z. B. Frühgeburtlichkeit, präatherosklerotische Veränderungen) nachgewiesen werden [47]. Gleichzeitig beeinträchtigen Schwangerschaft und Stillzeit die Zielwerterreichung aufgrund eingeschränkter Behandlungsmöglichkeiten während dieses Zeitraums. Statine, Ezetimib, Bempedoinsäure und PCSK9-Hemmer sind in dieser Zeit kontraindiziert, sodass eine Therapie bei Schwangerschaftswunsch rechtzeitig unterbrochen werden sollte (1–2 Monate vor Konzeption). In den letzten Jahren hat sich die strikte Kontraindikation für Statine jedoch etwas relativiert. So hat 2021 die FDA (US Food and Drug Administration) das bis dahin geltende strikte Anwendungsverbot für Statine während der Schwangerschaft abgemildert [48]. Dies geschah auf Grund neuer Studienerkenntnisse, die keine teratogenen Effekte oder relevanten Schwangerschaftskomplikationen zeigten [49‐51]. Für Hochrisikopatientinnen kann eine individuelle Statintherapie unter Umständen erwogen werden [48]. In Deutschland gilt weiterhin, dass Statine während Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert sind. In Ausnahmefällen kann jedoch nach strenger Aufklärung und sorgfältiger individueller Nutzen-Risiko-Abwägung die Medikation fortgeführt werden.