Die Rolle von kognitiver Verhaltenstherapie bei Insomnie bei Frauen in den Wechseljahren

Die Insomnie ist durch ein Missverhältnis zwischen Schlafbedürfnis und Schlafvermögen gekennzeichnet. Die Schlafstörung ist charakterisiert durch eine verlängerte Einschlafzeit am Abend, vermehrte Wachphasen in der Nacht und frühes Erwachen am Morgen. Situativ und transient auftretende Insomnien werden meist nicht behandelt, nur die chronische Insomnie wird für die Patient*innen zur Belastung und bedarf einer Therapie. Als chronifiziert gilt nach ICD-10 eine Insomnie, bei der die Symptome über 4 Wochen persistieren. Diese Patient*innen weisen meist eine negative Beziehung zum Schlaf auf, wodurch es zu somatischen Übererregungen vor dem Zu-Bett-Gehen kommen kann. Eine chronische Insomnie führt zu reduzierter Produktivität, psychosozialen Leistungseinschränkungen sowie einer generell schlechteren Gesundheit [6, 7].

S3-Leitlinien-gerecht sollte als erste Behandlungsoption bei Erwachsenen immer die kognitive Verhaltenstherapie bei Insomnie durchgeführt werden [6]. Wenn diese Therapie nicht effektiv genug ist oder nicht durchgeführt werden kann, können pharmakologische Interventionen angeboten werden. Zum einen können Benzodiazepine eingesetzt werden, welche vorwiegend für den kurzfristigen Gebrauch (max. 3–4 Wochen) zugelassen sind [6]. Sie sind aufgrund ihres hohen Abhängigkeitspotenzials nicht geeignet, um eine chronische Insomnie zu behandeln [8]. Zudem ist durch die lange Halbwertszeit mit einem Hangover-Effekt zu rechnen, welcher die morgendliche Leistungsfähigkeit einschränken kann. Anderseits können sedierende Antidepressiva eingesetzt werden [6]. Diese werden vor allem bei Patient*innen mit Depressionen und damit einhergehenden Schlafstörungen verabreicht. Eine weitere pharmakologische Intervention stellen Antipsychotika dar [6]. Sie werden oft in der Geriatrie oder bei durch psychotische Erkrankungen verursachten Schlafstörungen eingesetzt. Pflanzliche Präparate konnten bislang in keiner Studie einen messbar positiven Effekt erzielen. Trotzdem haben diese Präparate hohe Verkaufszahlen [6].

Die einzige weitere Therapie für Frauen mit Insomnie während der Wechseljahre ist die Hormonersatztherapie (HRT). Diese Therapie ergab in Studien jedoch gemischte Resultate. In der Metaanalyse von Attrian et al. (2014) wurden 23 Studien untersucht. 14 Studien zeigten positive Effekte der HRT auf die Insomnie. Die restlichen 9 zeigten gemischte oder negative Resultate [4].

Die kognitive Verhaltenstherapie ist stark mit der Psychologie des Lernens verbunden. In dieser Therapie werden ungesunde Verhaltensmuster erkannt und in neue gesunde Verhaltensmuster umgewandelt. Bei der kognitiven Verhaltenstherapie bei Insomnie (KVT-I) werden somit die ursächlichen Fehlkognitionen für die Schlafstörung systematisch erkannt und durch neue, gesunde Verhaltensmuster korrigiert. Beispielsweise wachhaltende abendliche Tätigkeiten wie Fernsehen werden durch schlafanregende Rituale ersetzt [8].

Die Therapie besteht aus mehreren verschiedenen Interventionen, welche miteinander kombiniert oder auch einzeln angewendet werden können. Die einzelnen Elemente der kombinierten KVT‑I sind Psychoedukation, Achtsamkeitsübungen, Stimuluskontrolle, Schlafhygieneaufklärung (SHA), Schlafrestriktionstherapie (SRT), Schlaftagebuch, kognitive Interventionen und Sport. Die kombinierte Variante verschiedener Interventionen führt zu allgemein besserer Wirksamkeit [8].

Im folgenden Abschnitt wird diskutiert, warum die kognitive Verhaltenstherapie bei Insomnie bei Frauen in den Wechseljahren mit Insomnie angewendet wird. Zusätzlich wird untersucht, welche Effekte die KVT‑I auf andere Beschwerden während der Wechseljahre, wie depressive Symptome und die allgemeine Lebensqualität, hat und wie sich die kombinierte KVT‑I von einzeln angewendeten verhaltenstherapeutischen Interventionen unterscheidet. Die einzeln angewendeten Interventionen sind die Schlafrestriktionstherapie (SRT) und eine standardisierte Schlafhygieneaufklärung (SHA).

Es wurde eine Literatursuche zur kognitiven Verhaltenstherapie bei Insomnie in den Wechseljahren gemacht. Dazu wurden Ovid Medline und Google Scholar verwendet. Die Schlagwörter „menopause“, „insomnia“ und „cognitive behavioral therapy“ wurden genutzt (Abb. 1). Da sich die KVT‑I in der zusammenfassenden Analyse der MsFLASH-Studien (Menopausal Strategies: Finding Lasting Answers to Symptoms and Health) bereits als überragende Therapie gegenüber Escitalopram, Yoga, Sport (Aerobic), supplementären Omega-3-Fettsäuren, Östrogenersatztherapie und Venlafaxin erwiesen hat, wurden nur Studien eingeschlossen, welche die KVT‑I mit verhaltenstherapeutischen Interventionen verglichen [9]. Die verhaltenstherapeutischen Interventionen sind die Schlafrestriktionstherapie (SRT) und die Schlafhygieneaufklärung (SHA), beide Interventionen werden auch im Rahmen der KVT‑I kombiniert angewendet. Eingeschossen wurden ebenfalls Studien, die den Effekt von KVT‑I auf die psychische Gesundheit und Lebensqualität untersucht haben.

Sechs Studien wurden eingeschlossen. Alle eingeschlossenen Studien untersuchten den Effekt der kognitiven Verhaltenstherapie bei Insomnie bei Frauen in der Perimenopause und nach der Menopause mit Insomniesymptomen. Alle Studien sind randomisiert-kontrollierte klinische Studien. Eingeschlossen wurden Frauen, welche peri- oder postmenopausal waren. Die Probandinnen durften bei allen Studien keine anderen primären Schlafstörungen (z. B. Schlafapnoesyndrom) aufweisen und keine schlafbeeinflussenden Medikamente einnehmen [1, 10‐14].

Bei der Studie von McCurry et al. erhielt die Interventionsgruppe während acht Wochen sechs telefonbasierte KVT-I-Sitzungen. Die Kontrollgruppe wurde allgemein über die Menopause und Frauengesundheit informiert. Die 106 Probandinnen waren zwischen 40 und 65 Jahre alt. Gemessen wurden die Resultate mit dem Insomnie Severity Score (ISI-Score) und dem Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), zusätzlich wurde von den Probandinnen ein Schlaftagebuch geführt ([10]; Tab. 1 und 2).

Bei der Interventionsgruppe wurde eine grosse Reduktion im ISI-Score beobachtet. Insgesamt 70 % der Frauen hatten nach der Therapie einen ISI-Score unter 7 Punkten, sprich keine Insomnie konnte mehr festgestellt werden. Der PSQI-Score verminderte sich ebenfalls. Entsprechend wurde die Schlafeffizienz besser und die Schlafverzögerung sowie die Wachepisoden wurden durch die Behandlung verringert. Die Schlafeffizienz zeigt auf, wie viel Prozent der Bettzeit wirklich geschlafen wird. Zudem konnte die allgemeine Schlafqualität der Interventionsgruppe deutlich verbessert werden. In der Kontrollgruppe konnte ebenfalls ein Effekt beobachtet werden, jedoch deutlich kleiner als in der Interventionsgruppe [10].

Die 150 Probandinnen in der Studie von Drake et al. [11] wurden randomisiert in eine von drei Gruppen eingeteilt. Sie erhielten innert sechs Wochen sechsmal eine KVT‑I, eine Schlafrestriktionstherapie (SRT) innerhalb von zwei Wochen oder für sechs Wochen wöchentlich ein E‑Mail mit der Schlafhygieneaufklärung (SHA). Ebenfalls wurden in dieser Studie der ISI-Score und ein Schlaftagebuch als Messgeräte genutzt ([11]; Tab. 1 und 2).

Im Vergleich zur Untersuchung vor der Intervention konnte in der KVT-I-Gruppe eine durchschnittliche Reduktion der Insomnie von 7,7 Punkten im ISI-Score beobachtet werden. Zusätzlich wurde von diesen Frauen eine signifikant bessere Schlafqualität dokumentiert. Die totale Schlafzeit verlängerte sich und die nächtlichen Wachepisoden wurden weniger. In der SRT-Gruppe reduzierte sich der ISI-Score um durchschnittlich 6,56 Punkte und die dokumentierte Schlafqualität nahm ebenfalls zu. Die SHA konnte zu keiner signifikanten Verbesserung der Insomnie führen [11].

Vergleichbare Resultate wurden auch in zwei arabischen Studien beobachtet, welche den Effekt einer online-basierten und einer gruppentherapeutischen KVT‑I untersuchten. In beiden Studien wurde mit einer passiven Kontrollgruppe (KG) verglichen [1, 12].

In der Studie von Farsani et al. erhielt die Hälfte der 46 postmenopausalen Frauen sechs gruppentherapeutische KVT-I-Sitzungen in sechs Wochen. Gemessen wurden die Resultate mit dem ISI-Score und PSQI-Score, die Probandinnen führten zusätzlich ein Schlaftagebuch ([12]; Tab. 1 und 2).

Der ISI-Score in der KVT-I-Gruppe verringerte sich durchschnittlich um ca. 10 Punkte verglichen mit dem Wert vor der Intervention. Der PSQI-Score konnte ebenfalls signifikant gesenkt werden. Die Schlafdauer konnte durch die KVT‑I verlängert werden und es wurde eine bessere Schlafqualität von den Frauen dokumentiert [12].

Auch die Hälfte der 80 postmenopausalen Probandinnen in der Studie von Abdelaziz et al. wurde in eine Interventionsgruppe randomisiert. Die Interventionsgruppe erhielt eine KVT‑I, in der sie sechs Online-Module bearbeitete, dazu erhielt sie via Telefon, SMS oder E‑Mail regelmässige Rückmeldungen, auch durfte sie sich auf diesem Weg mit den Therapeuten austauschen und Fragen stellen. Der ISI-Score, PSQI-Score und ein Schlaftagebuch wurden als Messgeräte der Resultate genutzt [1].

Eine Reduktion von durchschnittlich 5,10 Punkten im ISI-Score und 3,60 Punkten im PSQI-Score im Vergleich zu vor der Intervention wurde in der Interventionsgruppe beobachtet. Nächtliches Erwachen wurde weniger und die totale Schlafdauer konnte verlängert werden. In beiden Studien konnten in der Kontrollgruppe keine Veränderungen beobachtet werden [1, 12].

Kalmbach et al. untersuchten mit derselben Kohorte der oben genannten Studie von Drake et al. die Auswirkung der KVT‑I auf depressive Symptome, maladaptives Denken und somatische Übererregung. Verglichen wurde die KVT‑I mit der SRT und der SHA. Gemessen wurden die Resultate mit standardisierten Fragebögen [13].

Zur Auswertung der Resultate wurde jeweils eine Varianzanalyse zwischen der Baseline-Messung und der Messung direkt nach der Behandlung oder dem sechsmonatigen Follow-up gemacht (Tab. 2 und 3).

In der SRT-Gruppe wurde eine kleine Reduktion und in der KVT-I-Gruppe eine mittlere Reduktion der depressiven Symptome dokumentiert, obwohl keine signifikante Interaktion von Behandlung und Zeit gezeigt werden konnte (p = 0,12). Bei der Nachkontrolle nach sechs Monaten konnte bei beiden Gruppen eine weitere Reduktion der Symptome festgestellt werden. Maladaptives Denken konnte in der KVT-I-Gruppe und der SRT-Gruppe verbessert werden, wobei die KVT-I-Gruppe die stärkeren Verbesserungen zeigte. Eine langfristige Verbesserung der somatischen Übererregung konnte nur bei der KVT-I-Gruppe beobachtet werden. In der SHA-Gruppe konnte keine Verbesserung in allen Symptomen beobachtet werden [13].

Ebenfalls mit der Kohorte von Drake et al. wurden von Kalmbach et al. die Auswirkungen der KVT‑I auf die Funktionsfähigkeit am Tag, die Arbeitsleistung und die Lebensqualität bei Frauen nach der Menopause mit Insomnie untersucht. Auch in dieser Studie wurde die KVT‑I mit der SRT und der SHA verglichen. Als Messgeräte wurden standardisierte Fragebögen genutzt (Tab. 2 und 3; [14]).

Zur Auswertung der Resultate wurde jeweils eine Varianzanalyse zwischen der Baseline und nach der Behandlung oder dem sechsmonatigen Follow-up gemacht.

Die Funktionsfähigkeit am Tag wurde in Erschöpfungssymptome, Energie und Schläfrigkeit durch den Tag unterteilt. Eine moderate Verringerung der Erschöpfung wurde in der KVT-I- und SRT-Gruppe beobachtet. Die Probandinnen dokumentierten in der KVT-I- und in der SRT-Gruppe, nach der Interventionszeit mehr Energie zu verspüren. Die Tagesschläfrigkeit nahm in der KVT-I- und SRT-Gruppe mässig ab, jedoch war die Interaktion von Behandlung und Zeit nicht signifikant (p = 0,32). Eine mässige Reduktion der Arbeitsbeeinträchtigung wurde ebenfalls in diesen beiden Gruppen verzeichnet. Sechs Monate nach der Behandlung hat die Arbeitsbeeinträchtigung in beiden Gruppen weiter abgenommen. Die Resultate zur allgemeinen Lebensqualität waren gemischt. Gezeigt werden konnte, dass sich die allgemeine Einschränkung durch körperliche Probleme in allen Gruppen nach sechs Monaten reduzierte. Die SRT- und die KVT-I-Gruppe zeigten stärkere Verbesserungen als die SHA-Gruppe. Ansonsten konnte die SHA keine Effekte aufzeigen [14].

Die kombinierte KVT‑I erwies sich in allen untersuchten Studien gesamthaft als erfolgswirksamste Therapie der untersuchten Insomniesymptome. Eine alleinige SRT erbrachte vergleichbar gute Ergebnisse. Steht beispielsweise für eine Frau die Reduktion der Arbeitsbeeinträchtigung längerfristig im Vordergrund, ist die SRT sogar die erfolgreichere Therapie. Auch wenn eine Frau weniger Interventionen möchte, ist die alleinige SRT eine vertretbare Alternative [14]. Die SHA zeigte als alleinige Therapie zu wenig bis keinen Effekt. Verhaltenstherapeutische Interventionen sind definitiv wirkungsvoll und sollten bei Frauen während der Wechseljahre als First-line-Therapie angewendet werden [11, 13, 14].