Endoskopische und chirurgische Behandlung intestinaler Stenosen im Zusammenhang mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen

Der Morbus Crohn (MC) ist neben der Colitis ulcerosa eine der beiden wesentlichen Formen chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen (CED). Bei MC unterscheidet man gemäss Montreal-Klassifikation ein rein entzündliches Krankheitsbild (B1) von einem stenosierenden MC (B2) und einem penetrierend, fistulierenden Verlauf (B3; [1]). CED-bedingte Stenosen sind häufig, weisen eine beachtliche Relevanz bezüglich der Morbidität auf und können überall im Gastrointestinaltrakt auftreten [2]. Bis zu 20 % der Patient:innen mit einem MC präsentieren sich bereits bei Diagnosestellung mit einer Stenose als Komplikation [3]. Bei bis zu 50 % aller MC-Patient:innen entwickelt sich eine Stenose während des Krankheitsverlaufs [4]. Die Position der Stenose folgt bei einem MC der Krankheitslokalisation und ist daher am häufigsten im terminalen Ileum aufzufinden. Im Rahmen einer Colitis ulcerosa treten deutlich weniger CED-bedingte Stenosen auf – hier wird in der Literatur eine Prävalenz von 1 bis 10 % angegeben [4]. Die Entwicklung einer Stenose ist der Hauptgrund für Hospitalisationen und Operationen bei Patient:innen mit MC [5]. Zudem wurde eine CED-bedingte Stenose als wesentlicher Risikofaktor für mehrfache Operationen identifiziert [6].

Intestinale Stenosen sind bei MC unverändert ein relevantes klinisches Problem. In den letzten 25 Jahren sind beachtliche Fortschritte bezüglich antientzündlicher CED-Therapien erfolgt und die jetzt verfügbaren fortgeschrittenen Therapien wie „biologicals“ oder „small-molecules“ werden immer häufiger und früher im Krankheitsverlauf eingesetzt. Es wird zunehmend klar, dass sowohl traditionelle Immunsuppressiva als auch neue Therapien die Wahrscheinlichkeit für das Erreichen einer Mukosaheilung erhöhen und damit einen starken positiven prognostischen Faktor für den weiteren Krankheitsverlauf der CED darstellen [7, 8]. Andere Kohortenstudien haben gezeigt, dass die antientzündliche Therapie das Risiko für eine Krankheitsprogression senken kann [9, 10]. Dennoch ist interessanterweise in den letzten 25 Jahren die Häufigkeit von Strikturen und die Notwendigkeit einer Operation nicht wesentlich gesunken [7, 8]. Zudem ist eine erneute Entwicklung von Stenosen nach einer Operation möglich. Kohortenstudien sprechen von 23 bis 37 %, wobei auch das Auftreten von sekundären bzw. anastomotischen Strikturen mit 3–30 % berücksichtigt werden muss [11]. Unverändert gibt es leider bisher kein antifibrotisch ausreichend wirksames und sicheres Medikament. Infolgedessen bleiben endoskopische Ansätze als Behandlungsmöglichkeiten relevant, um intestinale Stenosen zu behandeln und die Beschwerden zu lindern.

Um eine optimale Diagnostik und Therapie von CED-Stenosen im Dünndarm zu ermöglichen, ist eine präzise und robuste Definition notwendig. In der Literatur gilt die Trias aus Lumeneinengung, Wandverdickung und prästenotischer Dilatation als der radiologische Konsens zur Definition einer Stenose [12]. Objektive etablierte radiologische Kriterien für den Dünndarm sind eine Lumeneinengung > 50 % im Vergleich zu einer normalen Darmschlinge, eine Wandverdickung um > 25 % bzw. auf > 3 mm sowie eine prästenotische Dilatation > 20 % im Vergleich zu einer normalen Darmschlinge bzw. > 3 cm Durchmesser (bzw. > 6 cm im Kolon; siehe Tab. 1; [12]). Wichtig ist dabei der sorgfältige Vergleich mit gesunden Darmabschnitten und eine gute Untersuchungsqualität mit adäquater Füllung des Darms. Anastomotische Strikturen hingegen repräsentieren eine separate Entität. Sie besitzen eine andere Morphologie und können sich in der Bildgebung unterschiedlich präsentieren bzw. sind teilweise nur schwer erkennbar [13]. Kann eine Stenose mit einem Standardkoloskop nicht passiert werden, so kann dies im klinischen Alltag als klarer Hinweis auf eine Stenose verwendet werden. Obstruktive Symptome ohne diagnostischen Nachweis einer Stenose sind für die Diagnose einer CED-bedingten Stenose nicht ausreichend [12].

Sobald im Rahmen einer CED obstruktive Symptome wie Übelkeit, Erbrechen, abdominelle Distension oder Bauchschmerzen zur Vorstellung der Patient:in führen, sollte eine Stenose ausgeschlossen werden. Es ist wichtig zu beachten, dass der klinische und anatomische Schweregrad der Stenose nicht miteinander korrelieren müssen. Einerseits reichen Symptome allein nicht aus, um die Diagnose eines stenosierenden MC zu stellen, andererseits müssen Symptome nicht zwangsläufig vorhanden sein. Allerdings ist bislang unklar, ob eine asymptomatische Striktur endoskopisch behandelt werden sollte. Möglicherweise könnte eine solche Intervention das Auftreten von Symptomen verzögern oder verhindern [12, 14]. Zudem kann sich allein aus Gründen der Surveillance im Kolon bei nicht passierbarer Stenose die Indikation für eine Dilatation ergeben [14].

Eine akute intestinale Obstruktion ist ein Krankheitsbild, welches eine rasche multidisziplinäre notfallmässige Beurteilung erfordert. Insbesondere das rasche Erkennen möglicher Komplikationen ist relevant. Dies bedarf einer Bildgebung, und je nach Ergebnis, wie beispielsweise bei Nachweis eines Ileus, einer Perforation oder einer Fistel, ist eine chirurgische Beurteilung erforderlich [15]. Patient:innen mit einer akuten intestinalen Obstruktion sollten stationär aufgenommen werden. Die Erstversorgung besteht in einer Dekompression über eine nasogastrale Ableitung, einer intravenösen Hydratation und einer Elektrolytsubstitution sowie einer engmaschigen klinischen Überwachung [3]. Die weitere Therapie hängt von der klinischen Präsentation ab. Einerseits ist in Abwesenheit einer Peritonitis oder weiterer Komplikationen ein konservatives Management empfohlen und sollte je nach klinischer Situation (V.a. Schub MC vs. infektiöse bzw. chirurgische Komplikationen) die intravenöse Gabe von Steroiden evaluiert werden. Andererseits bedürfen akute Komplikationen, wie eine Perforation, (eher) einer chirurgischen Intervention [11].

Die Unterscheidung von Fibrose und Inflammation ist wichtig, um Patient:innen zu selektieren, welche potenziell eher von einer antiinflammatorischen oder einer interventionellen Therapie profitieren [16]. Eine tatsächliche Differenzierung ist jedoch gemäss Literatur und in unserer klinischen Erfahrung unrealistisch und stellt eine grosse Herausforderung dar. Einerseits koexistieren in Stenosen Fibrose und Inflammation in der Regel in unterschiedlichem Ausmass, andererseits sind bisher keine optimalen radiologischen Biomarker zur Quantifizierung des Fibrosegrads identifiziert worden, welche in der Klinik zuverlässig eingesetzt werden können [17‐20]. Klinische Biomarker und die Krankheitsgeschichte können auf einen komplizierten Verlauf eines MC hinweisen. Allerdings existieren bis anhin keine zuverlässigen und/oder spezifischen Prädiktoren für eine intestinale Fibrose [17]. Während die Genauigkeit der Detektion von Inflammation hoch ist, muss betont werden, dass eben keine der bekannten Bildgebungen (siehe Tab. 2) das Ausmass der Fibrose zuverlässig erkennen kann [13]. Die einzige Methode, die letztendlich Entzündungen von Fibrose genau unterscheiden kann, ist die histologische Analyse nach operativer Resektion. Allerdings gibt es auch hierfür gemäss Literatur erstaunlicherweise keinen allgemein anerkannten Score [17, 21].

Die Abdomensonographie, die Magnetresonanz-Enteroklyse (MR-Enteroklyse) und die Computertomographie-Enteroklyse (CT-Enteroklyse) weisen jeweils eine hohe Spezifität und Sensitivität bei der Diagnose von Stenosen auf (siehe Tab. 2) und sind den konventionellen Bildgebungsverfahren wie MRT und CT überlegen [14]. Eine Schwierigkeit bei der Diagnose von CED-assoziierten Strikturen besteht in den heterogenen Kriterien, welche in Studien für die Definition einer Stenose angewendet wurden [13]. Die MR-Enteroklyse ist die Diagnostik der Wahl zur Detektion von Stenosen. Dagegen spielt die CT-Untersuchung, abgesehen vom Notfallsetting, eine eher untergeordnete Rolle [22]. Es sind zwischenzeitlich Daten verfügbar, die Radiolog:innen nach einem standardisierten Trainingsprogramm eine akkurate Identifikation von Stenosen ermöglichen [23]. Dies hilft in der klinischen Praxis den Behandlungsansatz zu optimieren.

Die MR-Enteroklyse ist gut geeignet, um den Grad der Inflammation in einer Stenose zu beurteilen. Radiologische Merkmale der Inflammation wie mukosales Hyperenhancement, Ulzerationen und unscharfe Begrenzungen („blurred margins“) korrelieren gemäss der Literatur gut mit der histologischen Präsenz einer Entzündung [24, 25]. Der Nachweis von Fibrose hingegen ist eher schwierig und die radiologischen Anzeichen einer Fibrose stimmen oft nicht gut mit dem Fibrosegrad in den histologischen Analysen überein [16]. Viele der bildgebenden Parameter, welche zur Beurteilung der Krankheitsaktivität verwendet werden, sind durch die Fibrose und die Parameter der Fibrose durch die Krankheitsaktivität beeinflusst. Diesbezüglich wird in retrospektiven Studien von einer Sensitivität und Spezifität der MRT für histopathologisch bestätigte Fibrose von 75 bis 100 % bzw. 91 bis 96 % berichtet, prospektive Analysen zeigen diesbezüglich weniger gute Ergebnisse [13, 26]. In T2-gewichteten Aufnahmen ist das Signal für Fett gering, ein Wandödem (im Sinne eines Entzündungszeichens) kann daher gut von einer fett-fibrotischen Proliferation (Fibrose) unterschieden werden [22, 24]. Es muss hier aber angemerkt werden, dass alle Techniken, die Fibrose detektieren, bisher experimentell sind und alle externen Validierungsversuche fehlgeschlagen sind. Verschiedene MRT-Scores wurden für die entzündliche Aktivität im Dünndarm entwickelt. Zu erwähnen sind der Magnetic Resonance Index of Activity (MaRIA) und der Simplified-MaRIA(sMaRIA)-Score. Diese sind jedoch arbeitsintensiv und werden in der Praxis oft nicht routinemässig eingesetzt. Das Ausmass der Fibrose wird gewöhnlich jedoch nicht separat quantifiziert [22, 27].

Neue MRT-Techniken werden laufend entwickelt. So scheint das neuartige Konzept des „Enhancements“ in der Früh- und Spätphase nach Gadoliniuminjektion – analog zu radiologischer Diagnostik bei myokardialer Narbe nach Myokardinfarkt – vielversprechend zu sein, um den Grad der Fibrose unabhängig vom Ausmass der Entzündung zu ermitteln. Dieses Konzept wurde erstmals zur Beurteilung von intestinaler Fibrose eingesetzt [24]. Anhand der Analyse von 44 Kolonsegmenten von 41 Patient:innen konnte aufgrund der Zunahme des MRT-Enhancements zwischen mild-moderater und schwerer Fibrose der Stenose (histopathologisch beurteilt) relativ akkurat eingeschätzt werden (Sensitivität 94 % und Spezifität 89 %; [24]). Eine andere neuartige MRT-Technik beschreibt ein T1-Mapping und die DWI-Perfusionsfraktion, einen Marker für die Blutversorgung oder den Einsatz von Shear-wave-Elastographie zur Abschätzung des Fibrosegrads [28, 29].

Die Abdomensonographie bietet eine nichtinvasive, akkurate und gut verfügbare Modalität für die initiale Diagnostik bei einem Verdacht auf eine CED-bedingte Stenose. Die Sensitivität gegenüber der Histopathologie beträgt gemäss Literatur 74–100 % mit einer Spezifität von 89 bis 93 %, wobei der Einsatz von intraluminalem Kontrastmittel (SICUS) die Sensitivität erhöhen kann [13, 30]. Eine Alternative ist die Anwendung von intravenösem Kontrastmittel (CEUS). Zwei prospektive Studien beschreiben anhand von CEUS-Untersuchungen an CED-Patient:innen vor einer operativen Therapie und mit anschliessendem Vergleich mit der histologischen Beurteilung, dass eine Aussage zur histologischen Beschaffenheit der Stenose je nach Echopattern möglich ist [13]. Neue Daten weisen jedoch auf ein mögliches vermehrtes Auftreten von schwerer Anaphylaxie nach Gabe von Kontrastmittel hin (wobei ein Zusammenhang mit COVID-mRNA-Impfstoffen vermutet wird; persönliche Kommunikation; [31, 32]), sodass vermutlich andere Methoden favorisiert werden sollten. Derzeit werden weitere ultraschallbasierte Techniken wie der Einsatz der Elastographie genauer untersucht [4]. Was die Differenzierung von MC-Strikturen anbelangt, so scheint jedoch kein derzeit verfügbares ultraschallbasiertes Verfahren genau genug zu sein, um den Grad der Entzündung innerhalb einer Striktur zu quantifizieren/unterscheiden [13].

Die CT-Enteroklyse bietet den Vorteil hoher Verfügbarkeit und schneller Diagnosestellung. Ferner wird über eine gute Sensitivität von 85 bis 93 % und Spezifität von bis zu 100 % bei der Detektion von Dünndarmstenosen gegenüber der Histopathologie berichtet [17]. Gerade im Notfallsetting und zum Ausschluss von Komplikationen hat sich diese diagnostische Modalität bewährt [33]. Die relevante Strahlenbelastung muss jedoch berücksichtigt werden, insbesondere bei den meist jungen CED-Patient:innen, welche häufig Bildgebungen während ihres Krankheitsverlaufs benötigen. Zudem scheint die CT-Enteroklyse in der Detektion von Inflammation und diskreteren Wandveränderungen der MR-Untersuchung unterlegen [13, 15, 21].

In der Literatur fehlen zum jetzigen Zeitpunkt einheitliche Guidelines bezüglich der technischen Aspekte der Dilatation, welche z. B. die Handhabung der Dauer der Dilatation und der maximalen Ballongrösse oder eine zusätzliche Injektionstherapie vereinheitlichen. Dadurch besteht eine grosse Heterogenität in der Therapie von CED-assoziierten Stenosen, welche je nach klinischer Erfahrung, Hintergrund oder endoskopischer Ausbildung der Fachleute variiert [27]. Auch das Erscheinungsbild von Stenosen ist äusserst vielfältig, was wiederum eine für alle Stenosen gültige Aussage erschwert. Dieser Abschnitt versucht, einen Überblick der Datenlage aus der Literatur zu schaffen, und spiegelt im Wesentlichen die erst kürzlich publizierten Consensus-Statements wider [34].

Um eine CED-bedingte Stenose erfolgreich endoskopisch zu therapieren, ist eine genaue Kenntnis der klinischen und anatomischen Situation entscheidend. Daher sollte vor der Untersuchung die Anamnese (CED-Aktivität, Begleiterkrankungen, Voroperationen, Raucherstatus, Medikamente) und eine klinische Untersuchung erhoben bzw. durchgeführt werden. Die Lokalisation, Länge und Ätiologie der Stenose (naive/primäre vs. anastomotische/sekundäre Stenose), entzündliche Aktivität im Bereich der Stenose, begleitende Abszesse und Fisteln sowie die Möglichkeit des Vorliegens einer Malignität sind idealerweise vor der Intervention bekannt bzw. wurden ausgeschlossen [14, 34].

Die Mehrheit der CED-bedingten Stenosen befindet sich im terminalen Ileum oder Kolon und hier ist die endoskopische Erreichbarkeit gegeben [35]. Optimal bezüglich der Effektivität der EBD – das heisst hinsichtlich der Zeit bis zur Notwendigkeit einer Reintervention bzw. zum Auftreten von Symptomen – sind isolierte, kurze Stenosen. In der Literatur wird eine Ausdehnung von < 5 cm als Definition einer kurzen Stenose angegeben [3, 14, 17, 36‐38]. Die Länge der Stenose kann mittels Bildgebung, z. B. der MR-Enteroklyse, gemessen werden [14]. Bei langstreckigen Stenosen (d. h. > 5 cm) sollte bedacht werden, dass die Erfolgsrate mit zunehmender Länge abnimmt [2, 14, 36]. Die ECCO Guidelines betonen, dass Ulzerationen oder das Vorhandensein von Entzündung in einer Stenose zwar keine Kontraindikation für eine EBD darstellen [3], weisen jedoch darauf hin, dass diese mit einem schlechteren Outcome bezüglich des interventionsfreien Überlebens und des technischen Erfolgs assoziiert sind [17, 39, 40]. Ob Ulzerationen mit einem höheren Komplikationsrisiko assoziiert sind, wird in der Literatur diskutiert. Es muss jedoch auch bedacht werden, dass in vielen Studien Stenosen mit Ulzerationen nicht eingeschlossen bzw. nicht dilatiert werden [27]. Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2020 beschreibt, dass tiefe Ulzerationen ein höheres Risiko für Perforationen und Blutungen aufweisen [14, 38]. Sicherlich sollte bei stark entzündlich veränderten Stenosen die Indikation zur EBD sorgfältig überlegt/gestellt und mögliche Alternativen beachtet werden. Relative Kontraindikationen für eine endoskopische Dilatation sind das Vorliegen eines Abszesses, eine allfällige Malignität (in 1,2–6,4 %) sowie eine Fistel [3, 14], wobei auch hier die schlechte Datenlage aufgrund des fehlenden Einschlusses dieser Komorbiditäten in Studien beachtet werden muss. Liegt eine Fistel in der Nähe einer Stenose, besteht möglicherweise ein höheres Risiko für eine Perforation [14].

Bekanntermassen nimmt eine Vielzahl von Faktoren Einfluss auf den Verlauf einer CED-Erkrankung (siehe Abb. 1) und damit auch der hierdurch bedingten Stenosierungen. Ferner beeinflussen viele dieser Parameter auch direkt oder indirekt unabhängig von den oben diskutierten Merkmalen einer Stenose die Entscheidung in Hinblick auf endoskopische und/oder chirurgische Therapie. So erscheint zum Beispiel eine EBD bei Patient:innen mit Malnutrition, schweren Komorbiditäten und begleitender Steroidtherapie ungünstig, da im Falle einer Komplikation und damit notwendigen notfallmässigen Operation dies mit einem schlechteren Outcome assoziiert wäre. Daher sollte, wenn möglich, die Patient:innensituation vor der Intervention optimiert werden (siehe Tab. 3). Ist dies nicht realisierbar, bleibt die EBD eine Einzelfallentscheidung, über deren Risiko die Patient:in gut aufgeklärt werden und interdisziplinär mit den Viszeralchirurg:innen bezüglich operativer Alternativen (siehe Abschnitt „Die Rolle der Chirurgie in der Behandlung von CED-bedingten Stenosen“) besprochen werden sollten [21]. Dagegen sind als Kontraindikation für eine EBD das Vorhandensein tiefer Ulzerationen in der Stenose, ein Malignitätsnachweis oder eine penetrierende Komplikation (z. B. Fistel mit Abszedierung) zu nennen [34].

Die Standardtherapie ist die Dilatation mit sog. Through-the-scope(TTS)-Ballons, wobei eine Bandbreite von verschiedenen Ballons und Grössen verfügbar ist. Verschiedene Faktoren wie Dauer der Dilatation, Zieldurchmesser und Ballonluftdruck haben wahrscheinlich Einfluss auf das Endergebnis [14]. Der Vorteil der TTS-Ballone besteht in der direkten Visualisierung der Dilatation (siehe Abb. 2; [33]). Eine zu aggressive Dilatation ist aufgrund des erhöhten Blutungs- und Perforationsrisikos zu vermeiden. Daher sollte bevorzugt schrittweise und in mehreren Therapiesitzungen dilatiert werden [14]. Die Auswahl der Ballongrösse ist vom Zielwert der Dilatation abhängig und sollte nicht mehr als 3 Diameterstufen standardisierter Ballongrössen betragen (z. B. von 12 auf 13,5 bis max. 15 mm; [34]). Eine Ballongrösse von 12 bis 15 mm bzw. 15 bis 18 mm (selten bis 20 mm) ist meist angemessen – höhere Durchmesser sind möglicherweise mit vermehrten Komplikationen und nicht zwingend mit einem besseren Resultat assoziiert [33, 41]. Eine Stenose im Kolon sollte nicht auf mehr als 20 mm, eine Striktur im Dünndarm maximal auf 15–18 mm dilatiert werden [38]. In der Literatur wird meist empfohlen, dass, sobald der gewünschte Durchmesser erreicht ist, rund 30–60 s gewartet werden sollte, damit ein stabiles Endergebnis erreicht werden kann [27, 42]. In einer Metaanalyse mit 1089 Patienten und 2664 Dilatationen konnte jedoch kein Unterschied bezüglich des Symptomansprechens und des technischen Erfolgs zwischen einer Dilatationsdauer von 2 min vs. 5 min festgestellt werden. Die Evidenz bezüglich der optimalen Dilatationsdauer ist daher suboptimal, von der aktuellen Konsensusempfehlung werden jedoch 60–90 s als Richtwert empfohlen [34]. Eine sorgfältige postinterventionelle Inspektion zur Einschätzung des technischen Erfolgs, zur Beurteilung der distal der Stenose gelegenen Strukturen sowie zum Ausschluss von möglichen Komplikationen ist empfohlen [14, 21]. Eine Fluoroskopie ist bei einfachen Stenosen nicht routinemässig notwendig. Bei komplizierter Anatomie, beispielsweise bei langen oder angulierten Stenosen, sowie bei postoperativen Verhältnissen kann dies jedoch von Vorteil sein [21]. Eine weitere hilfreiche Alternative stellt die drahtgeführte Dilatation zur optimalen Positionierung des Ballons dar ([33]; siehe Tab. 4 sowie Abb. 1).

In einer Umfrage der International Organization for the Study of Inflammatory Bowel Disease (IOIBD) und der European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) unter 126 Gastroenterologen war die endoskopische Dilatation die Methode der Wahl bei symptomatischen, anastomotischen Strikturen (siehe Abb. 3). Es wurden Ballons von 15 bis 18 mm Durchmesser bei einer Dilatationszeit von bis zu 2 min eingesetzt. Serielle Dilatationen waren gemäss den Befragten möglich, topische Injektionen oder Stenteinlagen wurden jedoch nicht durchgeführt [27]. Als maximale Länge der Stenose, welche einer EBD zugeführt werden sollte, gibt das Consensus-Statement bis 5 cm für eine geeignete Stenose an [34]. Wichtig zu betonen ist die individualisierte Herangehensweise in der Nachbeobachtung, d. h. die Entscheidung zur Redilatation und deren Zeitpunkt. Hierzu liegen keine adäquaten Studien vor, und es wird daher empfohlen, diese Entscheidung basierend auf der Persistenz oder dem Rezidiv von obstruktiven Symptomen sowie dem endoskopisch und bildmorphologischen Erscheinungsbild der Stenose zu fällen [34]. Abb. 4 stellt einen möglichen Therapiealgorithmus für die Behandlungen von Strikturen bei CED dar.

Eine Voraussage bezüglich der Effektivität einer EBD bleibt schwierig, wobei verschiedene Einflussfaktoren identifiziert wurden (Abb. 1). Ein bestehender Nikotinkonsum und die Länge der Stenose sind mit relevant schlechteren Resultaten assoziiert. Die Literatur beschreibt, dass die Effektivität der EBD einer langen Stenose, das heisst über (4–)5 cm, abnimmt und die Stenosenlänge der einzige signifikante Prädiktor für ein Rezidiv bzw. für die Notwendigkeit einer Operation darstellt [33, 44, 46]. Es bleibt unklar, ob die fehlende Effektivität der Dilatation bei längeren Stenosen einer technischen Limitation oder der Resistenz der Stenose selbst geschuldet ist [44]. Ein weiterer Faktor, welcher mit einem erhöhten Risiko eines Therapieversagens einhergeht, ist das Vorliegen einer prästenotischen Dilatation [47]. Weitere anatomische Gegebenheiten, welche Einfluss auf die Effektivität der Intervention haben, wurden bereits im Abschnitt „Anatomie der Stenose“ diskutiert. Ein Nikotinabusus verkürzt laut einer retrospektiven Studie mit 83 Patient:innen die Zeit von der Indexdilatation bis zu einer erneuten Dilatation um den Faktor 2,5 (Hazard Ratio 2,5; [48]). Auch die Lokalisation der Stenose hat einen Einfluss auf das Endergebnis. So weisen Stenosen im oberen Gastrointestinaltrakt ein 5‑fach höheres Risiko einer Operation auf ([2]; siehe Tab. 5).

Die Ätiologie der Stenose (naiv/primär vs. anastomotisch/sekundär) ist relevant, da die Effektivität der Dilatation je nach Ursache variiert. Bei Anastomosenstenosen ist die EBD die Therapie der Wahl. In der Literatur beschreiben eine retro- sowie eine prospektive Studie eine bessere Effektivität bezüglich „surgery-free survival“ bei sekundären gegenüber primären Stenosen [46, 49]. Bei anastomotischen Stenosen zeigen ca. 60–70 % der Patient:innen nach 3 Jahren keinen Operationsbedarf, im Gegensatz dazu nur 27 % der Patient:innen mit primären Stenosen [44]. Des Weiteren ist bei der Dilatation von primären Stenosen eine erhöhte Komplikationsrate beschrieben [49]. Eine endoskopische Dilatation ist gemäss Literatur ebenfalls bei Stenosen bei Ileo-anale Pouch-Anastomose (IAPA) nach Proktokolektomie effektiv und wird als Erstlinientherapie eingesetzt. Pouch-Stenosen bei IAPA treten bei 5–38 % der Patient:innen auf. Dabei konnte mit einem endoskopischen Management bei rund 87–95 % der Patient:innen der Pouch erhalten und die Funktionalität des Pouches verbessert werden [50, 51].

Selbstlimitierende, nicht relevante Blutungen nach Dilatation sind häufig. Schwere Komplikationen wie Perforationen, hämodynamisch relevante Blutungen oder Sepsis treten dagegen selten, bei etwa 2–6 % aller Dilatationen, auf [2, 33, 43‐45]. Ob ein grösserer Ballondurchmesser mit einer höheren Komplikationsrate assoziiert ist, wird in der Literatur diskutiert. Eine grosse retrospektive Studie, in welcher 776 Dilatation analysiert wurden, spricht von einer Komplikationsrate von 9 bis 10 % mit einem Ballondurchmesser von 25 mm, während in einer Metaanalyse mit rund 1463 eingeschlossenen Patient:innen mit 3213 individuellen EBD keine Assoziation mit dem Ballondurchmesser gefunden werden konnte [2, 41]. Beachtet werden muss, dass in beiden Studien die Komplikationsrate als sehr niedrig beschrieben wurde (5,3 % sowie 2,8 %).

Intraläsionale Injektionen von Steroiden zeigen bei peptischen und anastomotischen Strikturen als zusätzliche Massnahme im Rahmen der EBD widersprüchliche Ergebnisse und es kann keine abschliessende Empfehlung abgegeben werden. Von einem alleinigen Einsatz als Therapie einer CED-Stenose wird abgeraten [14, 21, 46, 52, 53]. Die Applikation von Infliximab oder Adalimumab wurde in mehreren „case reports“ und kleineren, teilweise auch prospektiven Studien beschrieben. Belastbare Daten zur Effektivität und Sicherheit bezüglich der resultierenden hohen intraläsionalen Gewebekonzentration fehlen jedoch. Daher hat die Injektion von TNF-Inhibitoren bei der Behandlung von CED-bedingten Stenosen aktuell keinen gesicherten Stellenwert [54, 55].

Ein SEMS ist ein (partiell) gecoverter Stent, welcher temporär endoskopisch eingelegt wird. Mehrere Studien mit jedoch meist kleinem Patient:innenkollektiv zeigen, dass insbesondere bei Patient:innen, bei welchen eine EBD nicht erfolgreich war oder technisch nicht durchführbar ist, ein SEMS eine mögliche Alternative darstellt [56‐58]. Im direkten Vergleich zeigen beide Methoden eine ähnliche Effektivität [59, 60]. Allerdings kommt es in der Mehrheit der Fälle (40–70 %) zu einer spontanen Stentmigration [56, 61]. Die Rate an Komplikationen wie Perforationen ist ähnlich der einer EBD. In einzelnen Fallberichten wurden „lumen-opposing metal stents“ zum Offenhalten einer anastomotischen Stenose bzw. als Komplikationsmanagement eingesetzt [62, 63]. Die spezielle Konstruktion dieses Stents sollte das Risiko einer Stentmigration minimieren. In der Beurteilung der Autor:innen bleibt dennoch zusammenfassend die EBD die endoskopische Therapie der Wahl, während Stenteinlagen nur bei therapierefraktären Stenosen oder Komplikationen in Einzelfällen eingesetzt werden sollten [56, 61].

Bei einer endoskopischen Strikturotomie bzw. Strikturoplastie wird mit Elektrokauterisation das stenosierende Gewebe eröffnet oder abgetragen. Dies kann je nach Anatomie der Stenose radial, zirkumferenziell oder horizontal durchgeführt werden. Bei ausgewählten Stenosen kann zudem ein endoskopisches Clipping zum Offenhalten der Stenose und zur Reduktion des Blutungsrisikos angewendet werden [14, 47, 64]. Im Vergleich mit der EBD scheint gemäss einer Fall-Kontroll-Studie die endoskopische Strikturotomie eine bessere Effektivität bezüglich der Verbesserung des klinischen und endoskopischen Befunds sowie ein tieferes Risiko für die Notwenigkeit einer Operation zu zeigen [14]. Es wird zudem ein niedrigeres Perforationsrisiko im Vergleich mit einer EBD beschrieben, wobei bei der endoskopischen Strikturotomie ein höheres Risiko für das Auftreten von Blutungen beobachtet wurde [43, 47, 64]. Aufgrund des technisch anspruchsvollen Eingriffs sollten diese Techniken nur von erfahrenen Endoskopiker:innen durchgeführt werden [14, 47]. Es muss erwähnt werden, dass zum jetzigen Zeitpunkt Studien mit grossem Patient:innenkollektiv und langer Beobachtungsdauer fehlen, sodass die Rolle dieser Intervention in der Behandlung der CED-Stenosen bisher nicht abschliessend definiert werden kann [64]. Es existiert bis dato keine Studie, welche die Strikturotomie prospektiv mit präspezifizierten Kriterien untersucht hat.

Eine fortgeschrittene CED-Therapie (Biologika oder „small molecules“) kann eine intestinale Entzündung reduzieren und somit die Symptome einer gemischt entzündlich-fibrotischen Stenose lindern bzw. aufheben. Zusätzlich kann hierdurch der Ernährungs- und Allgemeinzustand verbessert werden, was potenziell die endoskopischen und chirurgischen Möglichkeiten erweitert und wiederum das Komplikationsrisiko senkt. Es gibt wenig Daten zum Einfluss von Immunmodulatoren auf das Outcome nach einer EBD. Es ist jedoch anzunehmen, dass eine medikamentöse Therapie den Verlauf nach Dilatation positiv beeinflusst [65]. Insbesondere konnte gezeigt werden, dass eine Eskalation der medikamentösen Therapie mit einem Immunmodulator und TNF-Hemmer die Rate an Redilatationen signifikant senkt [66]. Zudem wird eine längere Periode ohne Notwendigkeit einer Operation bei Patient:innen unter TNF-Hemmer nach Dilatation beobachtet [67]. Daher sollte, im Falle des Nachweises aktiver Entzündung im Bereich der Stenose zum Zeitpunkt der EBD, die antiinflammatorische Therapie (wenn möglich) eskaliert werden [34]. Leider sind aktuell bei der Behandlung eines MC keine antifibrotischen Medikamente etabliert. Möglicherweise und hoffentlich wird sich dies in den nächsten Jahren ändern [68, 69].

Wann immer möglich, sollte eine elektive Operation einer Notoperation bei akuter Dünndarmobstruktion aufgrund einer MC-Stenose vorgezogen werden. Die Indikation für eine notfallmässige Operation besteht einzig bei einer Peritonitis aufgrund einer Perforation. Abszedierungen als Folge einer Perforation bzw. einer Fistel sollen initial antibiotisch bzw. interventionell radiologisch behandelt werden [11]. Ein Ileus bzw. Subileus kann in den meisten Fällen durch eine initiale konservative Behandlung wie Rehydratation und nasogastrische Dekompression sowie stuhlregulierende Massnahmen überbrückend behandelt werden [11, 71, 72]. Dringend empfohlen wird zudem eine präoperative Evaluation der Ernährungssituation. Bei entsprechenden Defiziten soll präoperativ mittels bevorzugt enteraler (oder aber falls indiziert parenteraler) Ernährung die Situation optimiert werden [11]. Im Gegensatz zu den Glukokortikoiden, welche bei einer Anwendung von mehr als 6 Wochen unter eine Dosis von 20 mg Prednisolonäquivalenten ausgeschlichen werden sollen, müssen Biologika wie TNF-Hemmer, Vedolizumab oder Ustekinumab präoperativ nicht abgesetzt werden [11].

Insbesondere bei stark betroffenen Abschnitten mit langen Stenosen (> 10 cm) oder Hinweisen auf eine Darmperforation steht die Segmentresektion des betroffenen Darmabschnitts im Vordergrund [11, 73]. Die Resektion sollte möglichst darmsparend erfolgen, da bei einem MC mit repetitiven Resektionen gerechnet werden muss und es als Folge dessen zu einem Kurzdarmsyndrom kommen kann. Andererseits wurde gezeigt, dass histologisch entzündungsfreie Resektionsränder das Risiko von schweren Rezidiven nach 6 Monaten von 15,6 % auf 2 % und während der gesamten Nachsorge von 19,6 % auf 4,2 % senken [74]. Eine gute Balance und Wahl der Resektatgrösse ist also von grosser Bedeutung. Es wird deshalb allgemeinüblich ein Sicherheitsabstand von 2 cm zum makroskopisch entzündeten Anteil empfohlen.

Die optimale Wahl der Anastomosentechnik bei Dünndarm- und ileokolischen Resektionen bleibt umstritten und muss den intraoperativen Gegebenheiten angepasst werden. In den letzten zehn Jahren haben sich jedoch signifikante Belege zugunsten der Seit-zu-Seit-Anastomose gezeigt. Diese Technik hat sich in mehreren Studien als vorteilhaft erwiesen, da sie mit einer geringeren Rate an anastomotischen Leckagen und insgesamt niedrigeren postoperativen Komplikationen verbunden ist [75‐77]. Es zeigte sich eine Überlegenheit der Seit-zu-Seit-Anastomose mittels Stapler hinsichtlich der allgemeinen Komplikationen und der rezidivbedingten Reoperationen [75‐77]. Der Vorteil der Stapler-Anastomose liegt einerseits in der Konstanz des Verfahrens, andererseits bedeutet eine derartige One-fits-all-Technik auch, dass weniger auf individuelle Gegebenheiten, zum Beispiel ödematöses Gewebe, eingegangen werden kann. Wir bevorzugen deshalb die fortlaufend handgenähte Seit-zu-Seit-Anastomose. Eine wesentliche Rolle spielt dabei der Durchmesser der Anastomose, da eine weite Anastomose zu einer tieferen Rate an klinischen und chirurgischen Rezidiven führt [78]. Kein abschliessender Konsens besteht bezüglich der in den letzten Jahren häufiger beschriebenen Kono-S-Anastomosentechnik [79]. Dabei wird eine Seit-zu-Seit-Anastomose durchgeführt, wobei die stumpfen Enden verschlossen und aneinandergenäht werden. Erste Studien und Reviews kamen zum Schluss, dass mit dieser Technik die Komplikations- und die Rezidivrate tief gehalten werden könnten [80‐82]. Neueste Studien relativieren diese Resultate jedoch [83, 84]. Insgesamt ist derzeit die Evidenz zu diesem Thema begrenzt, Resultate von randomisierten, kontrollierten Studien werden erwartet.

Diese Methode ist darmerhaltend und eignet sich für kürzere und insbesondere auch Anastomosenstenosen. Die am häufigsten verwendete Behandlungsweise ist dabei die Strikturoplastik nach Mikulicz. Diese Technik wird bei Strikturen mit einer Länge von weniger als 10 cm angewendet. Dabei wird die Engstelle antimesenterial längs inzidiert und anschliessend quer vernäht (siehe Abb. 2). Bei längeren, stenosierten Darmabschnitten von 10 bis 25 cm kann die Strikturoplastik nach Finney angewendet werden [85]. Einen besonderen Stellenwert hat die Strikturoplastik im terminalen Ileum, da eine Darmresektion in diesem Bereich erhebliche Auswirkungen auf die Aufnahme von Gallensalzen und fettlöslichen Vitaminen hat und dies so verhindert werden kann [73].

Lange galt wegen der Gefahr eines Kurzdarmsyndroms, dass ein chirurgisches Verfahren bei CED-bedingten Stenosen so darmsparend wie möglich durchgeführt werden sollte. Insbesondere für kurzstreckige Stenosen wurde deshalb die Strikturoplastik favorisiert. Heute hat sich diese Sichtweise aus verschiedenen Gründen relativiert. Erstens ist die Gefahr eines Kurzdarmsyndroms nach Segmentresektionen dank moderner medikamentöser Therapien und komplikationsärmerer chirurgischer Techniken gegenüber früheren Jahrzehnten kleiner geworden. So gesehen wiegt das höhere Rezidivrisiko nach der Strikturoplastik gegenüber der Segmentresektion höher, sodass individuell betrachtet dieser der Vorzug zu geben ist [86]. Zweitens haben neueste Daten gezeigt, dass bei einer Resektion des befallenen Segments im Gesunden weniger Rezidive auftreten [74]. In unserer Praxis wenden wir deshalb die Strikturoplastik nur bei Anastomosenstenosen und repetitiven kürzeren, stenotischen Segmenten und entsprechender Notwendigkeit einer ausgeprägten Resektion bzw. nach entsprechend früher bereits stattgehabten Resektionen an.

Die Entscheidung zur Anlage eines Stomas, sei es als primäre Anastomose mit Schutzstoma oder als Stomaanlage ohne Anastomose, basiert überwiegend auf klinischen Überlegungen und der Erfahrung des behandelnden Teams. Wahrscheinlich vor allem aufgrund der Individualität der Fälle existieren keine vergleichenden Daten, welche die entsprechenden Strategien untersuchen. Es wurde jedoch gezeigt, dass ein längerer Steroidgebrauch von über sechs Wochen und eine Dosierung von mehr als 20 mg Prednisolonäquivalenten mit einem erhöhten Risiko für postoperative Infektionskomplikationen, einschliesslich anastomotischer Leckagen, verbunden ist [11, 87, 88]. Entsprechend wird in den ECCO Guidelines für diese Fälle die temporäre Stomaanlage empfohlen [11].

Auch hier werden in der Regel vor einer chirurgischen Resektion alle medikamentösen Möglichkeiten vollumfänglich ausgeschöpft. Von einer Strikturoplastik wird im Kolonbereich eher abgeraten. Bei einem einzelnen betroffenen Kolonsegment wird eine segmentale Kolektomie empfohlen. Sind mehrere Kolonsegmente betroffen, wird in der Regel eine (sub-)totale Kolektomie als bevorzugter Ansatz betrachtet [11, 71]. Bei ausgedehnter Kolonbeteiligung sind Optionen wie ein entlastendes Ileostoma oder eine restaurative Proktokolektomie mit ileoanaler Pouch-Anastomose (IAPA) zu erwägen, obwohl Letztere ein höheres Risiko für Pouch-Versagen aufweist [11]. Das Anlegen eines defunktionierenden Ileostomas leitet den Stuhlstrom um und kann so in Verbindung mit einer intensivierten medikamentösen Therapie das Erzielen einer Remission unterstützen. Dies erlaubt, zusätzliche chirurgische Eingriffe hinauszuzögern, die perioperative Optimierung zu erleichtern und gegebenenfalls eine spätere begrenzte Resektion, wie beispielsweise eine segmentale Kolektomie, zu ermöglichen [11]. Bei CED-bedingten Stenosen im Dünndarm wird für die darmsparende Methode der Strikturoplastik in der Literatur eine Rezidivrate von ca. 28 % berichtet [73]. Keine guten Daten finden sich dagegen zur Rezidivrate nach Dünndarmresektion bei Stenosen – diese dürfte jedoch tiefer liegen als bei der Strikturoplastik.

Hauptnachteil der endoskopischen Ballondilation sind die häufigen Rezidive mit Notwendigkeit der Redilatation. Die besten Daten zu Rezidiven nach Ballondilatation stammen aus einer gepoolten Analyse an 1493 Patient:innen (3213 Dilatationen). Trotz hoher initialer klinischer Erfolgsrate (80,2 %) rezidivieren diese häufig und bedingen eine Redilatation von 73,5 % innerhalb von 24 Monaten [2]. Eine weitere Metaanalyse mit rund 1089 Patient:innen mit insgesamt 2665 Dilatationen spricht von 75 % notwendigen Operationen innert 5 Jahren [45], während eine andere Arbeit aus dem Jahr 2007 mit 247 Patient:innen mit 353 Dilatationen bei einem „Follow-up“ von knapp 3 Jahren ein „surgery-free survival“ bei 67 % der Patient:innen nach Dilatation zeigte [44]. Die Patient:innenzufriedenheit ist jedoch, auch wenn im Verlauf eine Operation benötigt wurde, sehr hoch. Rund 83 % der Patient:innen würden diese Behandlung wiederholen – und dies trotz des Umstands, dass bei rund einem Drittel dieser Patient:innen eine Operation im Verlauf durchgeführt wurde [90]. Dennoch kann die endoskopische Ballondilatation entweder (a) die Zeit bis zu einer Operation hinauszögern, was bei bis zu 2/3 der Patient:innen gelingen kann [37], oder (b) sogar bei manchen die Op.-Notwendigkeit verhindern. Letzteres wurde in einer grossen Kohortenstudie mit rund 285 Patient:innen bei 15 % der eingeschlossenen Patient:innen erzielt [36]. Die endoskopische Dilatation kann ferner als „bridge to surgery“ dienen. Insbesondere bei vulnerablen Patient:innen kann ein solches kombiniertes Vorgehen optimal sein. Durch das Verzögern einer Operation kann der Ernährungsstatus verbessert und im Falle einer bestehenden Steroidmedikation deren Dosis reduziert werden, was das postoperative Komplikationsrisiko senkt [11, 21, 33, 91].

Die chirurgische Methode bietet im Vergleich zur EBD eine dauerhaftere Lösung, benötigt aber eine Hospitalisation [45]. Zudem weist auch die chirurgische Versorgung ein relevantes Risiko für Komplikationen auf, wobei dieses tiefer als bei einer EBD angegeben wird. Zudem können auch nach einer chirurgischen Behandlung Rezidivstenosen auftreten und rund 10–30 % der Patient:innen benötigen im Verlauf eine Reoperation (insbesondere nach Strikturoplastik; [92‐94]). Die Komplikationsrate im Rahmen von Anastomoseninsuffizienz, Fistelbildung oder Abszessen nach Strikturoplastik liegt bei 4 % [73]. Nach Segmentresektion variiert die Rate an Anastomoseninsuffizienz je nach Studie und chirurgischer Technik zwischen 3 und 10 % [11, 95]. Das Risiko für eine Anastomoseninsuffizienz kann jedoch durch einen präoperativen Nikotinstopp sowie die Therapie einer Mangelernährung reduziert werden [73]. Auch bei entzündlichen, nicht fibrotisch fixierten Stenosen im Ileozäkalbereich stellt die laparoskopische Ileozäkalresektion eine kosteneffiziente Alternative zur Behandlung mit Infliximab dar. Dabei sind die Resultate bezüglich der Lebensqualität vergleichbar [96]. Diese Daten sind nicht auf andere Dünndarmabschnitte übertragbar. Hier soll nur bei fibrotisch fixierten Stenosen operiert werden, ansonsten droht insbesondere bei repetitiven Resektionen ein Kurzdarmsyndrom, wie dieses vor der Ära der modernen Biologika häufiger aufgetreten ist.