Gebrechlichkeit („frailty“) und Operabilität: die geriatrische Sicht

Die von den bestehenden medizinischen Gesundheitsinstitutionen zu behandelnden hochaltrigen Patienten werden – angesichts der immer noch steigenden Lebenserwartung – nicht nur stetig älter, sie nehmen auch zahlenmässig aus demografischen Gründen zu. Viele Hochaltrige sind heute – im Vergleich zu vor 20 Jahren – in viel besserem, ja ausgezeichnetem Gesundheitszustand. So hat sich z. B. das Durchschnittsalter für operative Wahleingriffe zum Hüftersatz massiv nach oben verschoben. Im Gegensatz zur Altersmedizin und inneren Medizin, wo invasive diagnostische oder therapeutische Interventionen mit möglichen Zusatzrisiken für den Patientengesamtzustand eher die Ausnahme bilden, sind chirurgische Disziplinen bei älteren und hochaltrigen Patienten zunehmend gefordert, Eingriffsrisiken hinsichtlich Operationsbenefit und -risiko abzuwägen. Unter den medizinischen (Spezial)disziplinen besteht zunehmend Einigkeit, dass hier nicht primär das chronologische Alter, sondern die individuelle Vulnerabilität („frailty“) eines älteren Patienten berücksichtigt werden muss. Dass diese Vulnerabilität für Operationsoutcomes entscheidend ist, wird allgemein nicht bestritten, aber wie diese Vulnerabilität älterer Patienten erkannt bzw. definiert werden soll, ist – je nach medizinischer Disziplin und Sichtweise – sehr verschieden.

Der vor 2 Jahren publizierte und in chirurgisch behandelten älteren Patienten validierte modifizierte „frailty index“ (FI) mFI‑5 basiert auf 5 Komorbiditätsrisikofaktoren (Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus, chronisch obstruktive Lungenerkrankung oder Pneumonie, abhängiger funktioneller Status [total oder partiell] zum Zeitpunkt der Operation, arterielle Hypertonie; Tab. 1; [1]). Im Vergleich zu einer jüngeren Patientenpopulation wurde der mFI‑5 in einer geriatrischen Patientenpopulation als schlechter, aber immer noch effektiver Prädiktor für Mortalität und postoperative Komplikationen befunden.

Der „study of osteoporotic fractures (SOF) frailty index“ [2] ist ein weiterer sehr einfach anwendbarer Index, der lediglich aus 3 Items besteht:

Die Klassifizierung als gebrechlich („frail“) tritt dann ein, wenn mindestens 2 der 3 genannten Kriterien erfüllt werden. Hierdurch kann es unter medizinischen Akutbedingungen zu systematischen Überschätzungen der Gebrechlichkeitsprävalenz kommen. Dennoch konnte sich der SOF als valides Untersuchungsinstrument behaupten und die konvergente Validität zu umfangreicheren anderen FI bestätigen.

Mehrere nationale und internationale Empfehlungen, u. a. die Entscheidungen über die Zuteilung von Ressourcen in der Notfall- und der Intensivmedizin im Kontext der COVID-19-Pandemie der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) heben klar die Bedeutung der Verwendung der „clinical frailty scale“ (CFS [klinische Gebrechlichkeitsskala]) hervor. – Ziel ist die Identifizierung von Patienten mit einem erhöhten Risiko für einen ausbleibenden Behandlungserfolg, welche nicht von einer intensivmedizinischen Intervention profitieren dürften. Die CFS kann von allen adäquat geschulten Fachkräften im Gesundheits- oder Pflegedienst durchgeführt werden. Die Skala besteht aus 9 Kategorien (Abb. 1; [3]).

Das geriatrische Gebrechlichkeitskonzept basiert auf einer funktionellen Sichtweise und definiert sich als physiologische Vulnerabilität, die durch reduzierte homöostatische Reserven mit daraus resultierender verminderter Stressresistenz zustande kommt [4]. Anders als in den oben genannten rein diagnosen- oder komorbiditätenbasierten Assessments kommen hier auch funktionelle, am Patienten gemessene Parameter zur Anwendung: Gewichtsverlust, empfundene Erschöpfung, körperliche Aktivität, Ganggeschwindigkeit und Handschlusskraft (Abb. 2). Die erhaltenen Messresultate werden anhand von Normwerten beurteilt. Bei 3 oder mehr positiven Kriterien gilt der Patient als „frail“. Dieser Gebrechlichkeitsphänotyp war in der Originalstudie (auf 3 Jahre) unabhängig prädiktiv für Stürze, verschlechterte Mobilität oder eingeschränkte ADL, Hospitalisierung und Tod, mit Risikoassoziationen von 1,82–4,46. Die Studie zeigte auch, dass Gebrechlichkeit weder Synonym für Komorbidität noch körperliche Behinderung war, sondern vielmehr Komorbidität ein ätiologischer Risikofaktor für und Behinderung ein Resultat von Gebrechlichkeit ist!

Ob ein Patient als „frail“ oder fit klassifiziert wird, hat wesentliche Voraussagekraft bei Auftreten von Stressoren wie z. B. Infekten. Ein fitter Patient wird bei einer Pneumonie nach anfänglicher Verschlechterung des Gesundheitszustandes wieder schnell seinen gesundheitlichen Vorzustand erreichen. Anders bei einem gebrechlichen Patienten: Hier wird der Genesungsprozess deutlich länger dauern und – ganz wesentlich – er wird gesundheitsmässig nicht mehr das Niveau seiner Vorzustandes erreichen. Im konkreten Beispiel eines hospitalisierten, zuhause lebenden Seniors, der vor seiner Pneumonieerkrankung bereits einen voll ausgeschöpften Unterstützungsbedarf von 3 täglichen SPITEX-Visiten hatte, muss eine Rückkehr nach Hause – nach abgeheilter Pneumonie – bereits bei Spitaleintritt als unrealistisch angesehen werden. Entsprechend gilt es hier, sehr schnell eine Institutionalisierung zu planen (Abb. 3).

Die Kenntnis des Gebrechlichkeitsstatus eines Patienten kann aber auch für andere medizinische Entscheide und Aussagen wesentliche Bedeutung haben. In der Sekundärprävention (z. B. Hypercholesterinämie und Verordnung von Statinen!) ist es bei hochaltrigen Patienten hilfreich, deren mittlere Lebenserwartung zu kennen. Je nach Gebrechlichkeitsstatus sind dies bei einem 90-jährigen Mann 5,8 Jahre (fit), 3,2 Jahre (am Übergang zu „frail“) oder 1,5 Jahre („frail“, Tab. 2).

Gebrechlichkeit entsteht durch reduzierte physiologische Reserven in meist mehreren Organsystemen. Die dadurch entstandene verminderte Stressresistenz wird bei plötzlich auftretenden Stressfaktoren wie z. B. Infekten, Schmerzen, Operationen usw. sichtbar mittels 3 stereotyper Hauptsymptome: Stürze, Delirium oder fluktuierende Behinderung (Abb. 4; [8]).

Ein vollumfängliches geriatrisches Assessment eines älteren Patienten (Abb. 5) zeigt nicht nur allfällige Defizite auf, sondern lässt auch sinnvolle und realistische Behandlungsziele für einen besseren Gesundheitsgesamtzustand sichtbar werden. Bei einem elektiv geplanten chirurgischen Eingriff kann dies z. B. eine Möglichkeit sein, den Patienten in einen für die Operation besseren Vorzustand zu bringen. Die Durchführung eines geriatrischen Assessments ist zeitaufwendig und gehört in die Hände eines geriatrischen Spezialistenteams. Nicht nur müssen die richtigen Assessmentinstrumente gewählt (zur Vermeidung von Boden-bzw. Deckeneffekten), sondern auch die therapierbaren Defizite identifiziert und festgelegt werden. Als stellvertretendes Beispiel für therapeutische Möglichkeiten sei hier die gezielte Behandlung eines Proteindefizits mit leucinverstärkten Molkeproteinsupplementen angeführt, womit Mobilität und Muskelkraft (ohne Training!) selbst bei Pflegeheimbewohnern substanziell verbessert werden können [8]. Eine derartige Vorbereitung bei einem Elektiveingriff kann für die postoperative Rekonvaleszenz- und Rehabilitationsphase (und letztlich für das Operationsresultat) entscheidend sein!

Aus obigen Gründen etablierte sich in den letzten 10 Jahren vielerorts eine enge Zusammenarbeit zwischen Altersmedizin und operativen Disziplinen wie Orthopädie/Traumatologie mit der formalen Gründung von Alterstraumazentren [9]. Hier werden – unter Einhaltung von Qualitätsstandards – ältere Patienten entsprechend ihrer Gesamtbedürfnisse vor und nach der Operation interdisziplinär behandelt.

Um sich – auch ohne direkte Kollaboration mit der Altersmedizin – schnell und informativ zu Mobilität und kognitiver Fitness eines Patienten ein Bild machen zu können, gibt es einfache Screeningtests, die sich ohne grosse Kosten oder Platzbedürfnisse auch in nichtspezialisierten Settings durchführen lassen.

Zur Operabilitätsbeurteilung älterer Patienten gibt es verschiedene mehr oder weniger zielführende Instrumente der Gebrechlichkeitsabklärung. Multimorbiditätsbasierte Risikoeinschätzungen eignen sich hier nur bedingt, da Multi- oder Polymorbidität lediglich Risikofaktoren für Gebrechlichkeit sind, jedoch nicht eigentliche „frailty“ bedeuten. Alltagsfunktionsbasierte Gebrechlichkeitsklassifikationen lassen nicht nur ein erhöhtes perioperatives Risiko erkennen, sondern geben auch direkte Hinweise auf mögliche therapeutische Optionen, den Gesamtzustand des Patienten zu verbessern. Dies kann v. a. bei elektiven Eingriffen mit einer gezielten Operationsvorbereitung helfen, die Operabilität und postoperative Prognose von fragilen Patienten zu verbessern.