Hormonersatztherapie nach Endometriose

Insgesamt sprachen sich im ersten Fall 96,6 % (n = 57) für eine HRT aus; 29 Ärzte (49,2 %) wählten hierfür eine Östrogenmonotherapie und 16 (27,1 %) eine kombiniert-kontinuierliche Kombinationstherapie. Tibolon wählten 6 (10,2 %) und eine sequenzielle Kombinationstherapie wählten 4 (6,8 %) Teilnehmer (Abb. 2). In der Frage nach dem Gestagen gaben mehr Teilnehmer eine Stimme für ein Gestagen ab, als überhaupt im Vorfeld eine Kombinationstherapie gewählt hatten. 13 (22 %) bevorzugten Dienogest, 8 (13,6 %) Progesteron, jeweils 2 (3,4 %) CMA und Desogestrel und 1 (1,7 %) MPA (Abb. 3).

Im zweiten Fall wählten 53 (89,8 %) eine HRT als Therapie der Wahl, nur 6 (10,2 %) sahen keine Indikation hierfür. Davon entschieden sich jeweils 18 Ärzte (30,5 %) für Östrogen/Gestagen kombiniert-kontinuierlich und ebenfalls 18 Ärzte für Tibolon als bevorzugte HRT. Nur 14 (23,7 %) wählten Östrogen mono und 1 (1,7 %) eine sequenzielle Kombinationstherapie (Abb. 4). Auch in diesem Fall war die Anzahl derer, die sich für ein Gestagen aussprachen, höher als die Anzahl derer, die eine Kombinationstherapie wählten. Mit einer Mehrheit von 18 (30,5 %) wurde auch dieses Mal Dienogest bevorzugt. Bei 7 (11,9 %) fiel die Wahl auf Progesteron, bei 3 (5,1 %) auf Dydrogesteron und einmal (1,7 %) war Desogestrel die Wahl (Abb. 5).

Unter den Gynäkologen, die die Fragebögen beantworteten, zeigte sich ein eher uneinheitliches Bild. Es gibt für die Praxis keine klaren Vorgaben bezüglich dieses Themas und es scheinen noch viele Unklarheiten zu bestehen. Daher wurde im zweiten Teil der Publikation analysiert, was die Empfehlungen in der Literatur der letzten Jahre waren.

Für diesen Artikel wurde eine Literaturrecherche in PubMed und der Cochrane Library bis Mai/Juni 2023 durchgeführt. Suchwörter waren „postmenopausale Endometriose“, „Menopause und Endometriose“, „Endometriose und Hormonersatztherapie“. Nach eingehender Prüfung der Treffer konnten wir 16 Reviews, 4 „case reports“, 7 Studien (davon 4 retro- und 3 prospektiv) sowie ein „national survey“ und ein „EMAS position paper“ zu diesem Thema einschliessen (Tab. 1 und 2).

Diverse „case reports“ zeigen, dass unter einer HRT ein Endometrioserezidiv [18, 19] und auch Endometriose als De-novo-Erkrankung auftreten kann [20].

In der Literaturrecherche zeigte eine epidemiologische Studie bezüglich des Auftretens von Endometriose postmenopausal eine Rate von 2,6 %. Es bestand häufig ein Zusammenhang mit einer HRT. Aber es gab auch Fälle, in denen die Erkrankung ohne Zusammenhang mit einer HRT auftrat [21]. In einer prospektiven, randomisierten Studie von 2002 konnte ein erhöhtes Endometrioserezidivrisiko postmenopausal unter HRT festgestellt werden. Hierbei wurden als weitere Risikofaktoren ein Peritonealbefall > 3 cm und inkomplette Voroperationen genannt [10]. Ein noch vorhandener Uterus wird in einer anderen Studie als weiterer Risikofaktor betrachtet. Daher wird in der Literatur postmenopausal eine Operation der Endometriose als Therapie der Wahl empfohlen [13, 15‐17, 22].

Eine Observationsstudie aus dem Jahr 2003 begleitete 123 Frauen nach Hysterektomie und Adnexektomie beidseits unter verschiedenen HRT (Östrogen mono, zyklisches Östrogen und Progesteron, kontinuierliches kombiniertes E/P) über eine Zeit von im Durchschnitt 3,5 Jahren. Ein Wiederauftreten der Endometriose wurde nur in der Gruppe der Östrogenmono-Patientinnen festgestellt. Die Schlussfolgerung war daher, dass das Gestagen während einer HRT die Patientinnen vor einem Rezidiv schützen könnte. Zusätzlich weisen sie auf ein erhöhtes Mammakarzinomrisiko bei Langzeiteinnahme hin [12].

Fedele et al. betrachteten in ihrer Studie 21 Frauen nach Operation mit Oophorektomie beidseits mit oder ohne Hysterektomie, die Endometrioseresiduen aufwiesen. Sie verglichen den Effekt von transdermalem Östrogen (ohne Hysterektomie mit Medroxyprogesteronacetat) versus Tibolon und konnten zeigen, dass Letzteres ein niedrigeres Risiko für ein Endometrioserezidiv hatte [7].

Auch die verschiedenen Reviews nannten eine Östrogenmonotherapie bei postmenopausalen Frauen als Ursache für Endometrioserezidive. Sie rieten zu einer gründlichen Nutzen-Risiko-Abschätzung bezüglich einer HRT. Insgesamt wurde eine insuffiziente Datenlage mit wenigen gut randomisierten, kontrollierten, prospektiven Studien kritisiert [23]. Es wurde unterstrichen, dass eine Abhängigkeit besteht zwischen OP-Residuen und der Höhe des Endometrioserezidivrisikos. Um ein Rezidiv zu vermeiden, sollte dann eine kombinierte kontinuierliche HRT mit Dienogest als Gestagen, alternativ Tibolon eingesetzt werden [11, 13, 17, 24]. Nach Hysterektomie ohne Endometrioseresiduen sollte eine niedrig dosierte Östrogentherapie gewählt werden [6]. Auch im „EMAS position statement“ wird bei Frauen mit vorzeitiger Menopause und Frauen mit starken klimakterischen Beschwerden und Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen, Osteoporose, Demenz eine kontinuierlich kombinierte HRT oder Tibolon vorgezogen. Dabei wird das Verhalten von Endometriose verglichen mit dem Verhalten des Endometriums. Von pflanzlichen Präparaten wird abgeraten, da einige östrogene Verbindungen enthalten. Zudem wird das Absetzen der HRT nach Auftreten neuer Endometriosesymptome empfohlen [25]. Auch Gemell et al. weisen auf eine kleinere Rezidivrate unter kontinuierlich-kombinierter HRT hin, äussern aber auch Bedenken hinsichtlich der Risiken bezüglich maligner Erkrankungen und erwarten daher eine individuelle Therapieentscheidung im Konsens mit der betroffenen Patientin [8]. Daher wird empfohlen, postmenopausal eine genaue Aufklärung über ein erhöhtes Karzinomrisiko durchzuführen und die Indikationsstellung in regelmässigen ambulanten Vorstellungen zu kontrollieren [3]. Bei Neuauftreten von Beckenläsionen im Zustand nach Endometriose unter langjähriger HRT, vor allem einer Östrogenmonotherapie, soll immer an eine maligne Transformation gedacht werden [26]. In einem „case report“ wird dabei ein Nachuntersuchungsintervall bei residueller Endometriose unter HRT mit transvaginalem Ultraschall sowie Abnahme von CA-125 alle 6 bis 12 Monate vorgeschlagen [26, 27]. Aus unserer Sicht ist CA-125 jedoch kein Verlaufsmarker (Ausnahme suspekte Ovarialendometriose).

Eine retrospektive Studie aus dem Jahr 2023 untersuchte die Inzidenz für Ovarialkarzinome. Hierfür wurden jeweils 10.304 Frauen mit und ohne HRT beobachtet. Als Kovariablen wurde die Dauer der Anwendung einer kombiniert-kontinuierlichen HRT sowie von Tibolon betrachtet. Hier konnte keine Risikoerhöhung festgestellt werden. Lediglich der Einsatz von Östrogen mono zeigte sich als signifikanter Risikofaktor [28]. Bezüglich einer Rezidivquote nach iatrogener Menopause, hervorgerufen durch Hysterektomie und Adnexektomie beidseits, konnte kein signifikanter Unterschied zwischen einem Start der HRT direkt nach Op. oder nach 6 Wochen festgestellt werden [29].