Impfempfehlungen bei Immunsupprimierten

Grad I: Erkrankungen oder Therapien ohne relevante Immunsuppression (z. B. Kortisontherapie mit einer Dosis unter 20 mg und einer Dauer unter 2 Wochen, HIV-Infektion mit CD4-Zellen ≥ 500/mm³, onkologische Patienten, deren letzte Chemotherapie mehr als 3 Monate zurückliegt, Patienten nach Stammzelltransplantation nach 2 Jahren ohne Graft-versus-Host-Reaktion (GvHD), Autoimmunerkrankungen ohne immunsuppressive oder immunmodulierende Therapie, Diabetes mellitus).

Grad II: Erkrankungen oder Therapien mit leichter bis mittelgradiger Immunsuppression (z. B. HIV-Infektion mit CD4-Zellen zwischen 200 und 499/mm³, Kortisontherapie unter 20 mg, aber länger als 2 Wochen, niedrig dosierte Immunsuppressiva wie Methotrexat unter 0,4 mg/kg/Woche, Azathioprin unter 3 mg/kg/Woche, 6‑Mercaptopurin 0,6 mg/kg/Woche, Asplenie, Diabetes mellitus, chronische Leber- und Nierenerkrankungen, MBL-Defizienz [Mangel an Mannose-bindendem-Lektin]).

Grad III: Erkrankungen oder Therapien mit hochgradiger Immunsuppression (z. B. HIV-Infektion mit CD4-Zellen ≤ 200/mm³, Patienten nach Stammzelltransplantation unter 2 Jahren, Patienten nach Organtransplantation, hämatologische Patienten mit akuter hämatologischer Erkrankung, CLL (chronische lymphatische Leukämie), aplastische Anämie, Kortisontherapie über 20 mg und länger als 2 Wochen, der Großteil der Biologika, insbesondere CD20-Antikörper).

Masern, Mumps, Röteln, Varizellen: Vor Beginn der immunsuppressiven Therapie ist die Erhebung des Immunstatus gegen Masern, Mumps, Röteln und Varizellen dringend zu empfehlen. Die MMR-Impfung soll laut den Empfehlungen des österreichischen Impfplans allen seronegativen Personen zweimal im Mindestabstand von 4 bis 8 Wochen gegeben werden. Bei MMR-seronegativen Personen unter Immunsuppression darf die MMR-Lebendimpfung nicht gegeben werden. Laut einer Studie von Uziel et al. kann die MMR-Impfung bei Kindern mit rheumatischen Erkrankungen unter immunsuppressiver Therapie sicher angewendet werden, wenn eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgt [7]. Bei VZV-seronegativen immunsupprimierten Personen kann unter sorgfältiger Abwägung eine Immunisierung mit einem Totimpfstoff als Off-Label-Use erwogen werden. Da Immunsupprimierte ein erhöhtes Risiko haben, schwer an Masern zu erkranken, sollte im Falle eines Masern-Kontakts eine Postexpositionsprophylaxe mit Standardimmunglobulin (1 × 400 mg/kgKG i.v.; Off-Label-Use) möglichst innerhalb von 6 Tagen nach Exposition durchgeführt werden [5].

COVID-19: Es kann davon ausgegangen werden, dass die Mehrheit der Erwachsenen entweder durch Impfung, natürliche Infektion oder beides immunologisch exponiert wurde, sodass im Allgemeinen eine Grundimmunisierung vorliegt. Bei immunsupprimierten Patienten, insbesondere bei solchen mit schwerer Immunsuppression (Grad III), wird eine jährliche Auffrischungsimpfung gegen COVID-19 empfohlen. Basierend auf den bisherigen Daten ist bei diesen Patienten eine reduzierte Immunantwort zu erwarten [8, 9]. Daher sollte eine serologische Überprüfung des Antikörpertiters frühestens 4 Wochen nach der dritten Impfung erfolgen, um die Effektivität der Immunisierung zu beurteilen [5]. Je nach Ergebnis und individuellen Risikofaktoren können weitere Impfungen erforderlich sein, wobei die Entscheidung in enger Abstimmung mit dem behandelnden Arzt getroffen werden sollte [5].

Influenza: Bei Personen mit Immunsuppression Grad II und III ab dem 18. Lebensjahr wird – abweichend von der Fachinformation – eine Impfung mit einem adjuvantierten oder Hochdosis-Influenzaimpfstoff empfohlen. Studien zeigen, dass die Wirksamkeit der Influenza-Impfung bei immunsupprimierten Patienten zwar verringert sein kann, aber dennoch einen signifikanten Schutz vor Infektionen bietet [10]. Um einen optimalen Schutz über die gesamte Influenzasaison zu gewährleisten, kann bei Grad III der Immunsuppression zusätzlich eine zweite Impfung mit einem inaktivierten Standardimpfstoff (ohne Adjuvans und ohne Hochdosis) in Betracht gezogen werden. Sollte der adjuvantierte oder Hochdosis-Impfstoff (z. B. Fluad Tetra oder Efluelda) nicht verfügbar sein, können alternative inaktivierte Influenzaimpfstoffe verwendet werden. In diesem Fall wird eine doppelte Impfung mit einem Mindestabstand von 4 Wochen zwischen den Dosen empfohlen (Off-Label-Use) [5].

Pneumokokken: Pneumokokken: Bei Personen mit hohem Risiko für schwere Verläufe einer Pneumokokken-Infektion (Grad II und III der Immunsuppression) sollte die Impfung unbedingt 4–6 Wochen vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie erfolgen. In Österreich wird weiterhin eine sequenzielle Impfung empfohlen, beginnend mit einem konjugierten Impfstoff (13,15- oder 20-valent), gefolgt 8 Wochen später von einem Polysaccharid-Impfstoff (23-valent). Diese Impfserie sollte alle 6 Jahre wiederholt werden [5]. In Deutschland wird ab dem 01.01.2024 ausschließlich der 20-valente konjugierte Impfstoff (PCV20) empfohlen [11]. Die STIKO begründet diese Änderung mit der breiten Serotypenabdeckung von PCV20 sowie der erwarteten besseren und länger anhaltenden Immunantwort. PCV20 wird sowohl dem 23-valenten Polysaccharid-Impfstoff (PPSV23) als auch der bisher empfohlenen sequenziellen Impfung mit PCV13 gefolgt von PPSV23 als überlegen angesehen [12‐14]. Für Patienten, die bereits eine sequenzielle Impfung erhalten haben, wird nach 6 Jahren eine Auffrischimpfung mit dem 20-valenten konjugierten Impfstoff empfohlen. Zur möglichen Notwendigkeit von weiteren Wiederholungsimpfungen nach einer Impfung mit PCV20 liegen derzeit keine Daten vor, weshalb hierzu noch keine spezifischen Empfehlungen gegeben werden können.

Meningokokken: Bei immunsupprimierten Patienten wird eine Impfung mit dem tetravalenten Meningokokken-Impfstoff (Serogruppen A, C, W135, Y) dringend empfohlen, entsprechend dem für das Alter vorgesehenen Impfschema. Eine Auffrischungsimpfung sollte alle 5 Jahre erfolgen, um den Schutz aufrechtzuerhalten. Die Impfung gegen Meningokokken der Serogruppe B sollte ebenfalls gemäß den altersadaptierten Empfehlungen durchgeführt werden. Derzeit liegen keine spezifischen Daten zur Notwendigkeit von Auffrischungsimpfungen für den Meningokokken-B-Impfstoff vor; möglicherweise ist jedoch, ähnlich wie beim tetravalenten Impfstoff, eine Auffrischung alle 5 Jahre erforderlich. Besonders immunsupprimierte Patienten mit Komplementdefekten, Properdin-Defizienz oder solche, die Komplementinhibitoren wie Eculizumab oder Ravulizumab einnehmen, tragen ein erheblich erhöhtes Risiko für invasive Meningokokken-Infektionen. Diese Patienten haben aufgrund der Beeinträchtigung des Komplementsystems eine stark reduzierte Fähigkeit, diese Bakterien effektiv zu bekämpfen, was zu einem signifikant erhöhten Risiko für lebensbedrohliche Infektionen führt [5, 15‐17].

Diphtherie-Tetanus-Polio-Pertussis: Die Auffrischung wird alle 10 Jahre empfohlen. In den letzten Jahren ist die Inzidenz von Pertussis in verschiedenen Teilen der Welt, einschließlich Österreich, angestiegen. Insbesondere in Ländern wie den USA, Kanada, Deutschland, Großbritannien, Frankreich, Italien, Australien und Neuseeland wird dieser Anstieg häufig auf unzureichende Durchimpfungsraten und nachlassenden Impfschutz zurückgeführt. Auch die Österreichische Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit (AGES) berichtet von einer steigenden Pertussis-Inzidenz, die vor allem Säuglinge und Erwachsene betrifft, deren Impfschutz nicht ausreichend aufgefrischt wurde. Ein signifikanter Rückgang der Impfraten führt nicht nur zu einer Zunahme der Infektionen, sondern erhöht auch das Risiko schwerer Krankheitsverläufe und Todesfälle, insbesondere bei den vulnerabelsten Gruppen, wie Säuglingen, die noch zu jung sind, um eine vollständige Immunisierung zu erhalten. Sollte die Durchimpfungsrate weiter sinken, besteht die Gefahr, dass Pertussis wieder verstärkt in der Bevölkerung zirkuliert, was erhebliche Auswirkungen auf die öffentliche Gesundheit haben könnte. Daher ist es von entscheidender Bedeutung, die Impfraten auf einem hohen Niveau zu halten, um die Ausbreitung dieser potenziell lebensbedrohlichen Krankheit zu verhindern und einen kollektiven Schutz durch Herdimmunität zu gewährleisten [5].

RSV: Ab Herbst 2023 stehen für Personen ab dem vollendeten 60. Lebensjahr zwei Impfstoffe zur Prävention von durch das Respiratorische Synzytial-Virus (RSV) ausgelösten Erkrankungen der unteren Atemwege zur Verfügung:

Hepatitis B: Die Hepatitis-B-Impfung ist bei immunsupprimierten Patienten aufgrund des erhöhten Risikos für schwerwiegende Krankheitsverläufe indiziert. Da schwer immunsupprimierte Patienten eine abgeschwächte Immunantwort zeigen können, wird oft eine höhere Dosis des Impfstoffs (40 µg statt 20 µg) und ein erweitertes Impfschema (z. B. 0, 1, 2 und 6 Monate) empfohlen. Eine Titerkontrolle 4 bis 8 Wochen nach Abschluss der Grundimmunisierung ist unerlässlich, um sicherzustellen, dass ein ausreichender Immunschutz erreicht wurde [5, 18].

Herpes Zoster: Patienten mit einem erhöhten Risiko für Herpes Zoster umfassen ältere Menschen sowie Personen mit rheumatoider Arthritis, die Medikamente wie Tofacitinib, TNF-α-Inhibitoren oder Rituximab einnehmen [19, 20]. Auch Patienten mit hämatologischen Erkrankungen wie Leukämie und Lymphomen, insbesondere unter Chemotherapie oder nach einer Stammzelltransplantation, sind stark gefährdet [21]. Der adjuvantierte Totimpfstoff Shingrix® wird generell ab dem 50. Lebensjahr und bei erhöhtem Risiko für Herpes Zoster aufgrund einer Grunderkrankung bereits ab dem 18. Lebensjahr empfohlen. Die Impfserie besteht aus zwei Applikationen, die im Abstand von 2 bis 6 Monaten verabreicht werden. Dieser rekombinante adjuvantierte Subunit-Totimpfstoff zeichnet sich durch eine hohe und lang anhaltende Wirksamkeit aus, die nach aktuellen Daten für mindestens 10 Jahre anhält. Studien belegen zudem eine robuste humorale und zelluläre Immunantwort, auch bei immunsupprimierten Personen, was ihn besonders geeignet für diese Patientengruppe macht [5, 22].

Haemophilus influenzae Typ B: Derzeit wird bei Erwachsenen mit hohem Risiko für eine Infektion durch Haemophilus influenzae eine einmalige Impfung empfohlen. Zu den Risikogruppen zählen insbesondere Personen mit Asplenie, Immunglobulinmangel, insbesondere Immunglobulin-G2-Mangel, sowie Patienten mit kombinierten Immundefekten oder primären Immundefekten, bei denen ein T‑Zell-Defekt im Vordergrund steht. Weitere Risikofaktoren umfassen eine gestörte Phagozytenfunktion, eine vorausgegangene Stammzelltransplantation, eine HIV-Infektion sowie Patienten, die unter einer schweren T‑Zell- und B‑Zell-Immunsuppression oder einer Biologika-Therapie, wie beispielsweise Anti-CD20-Antikörper, stehen [5].

HPV: Aufgrund des erhöhten Infektionsrisikos bei immunsupprimierten Personen kann eine HPV-Impfung ab dem 18. Lebensjahr von Vorteil sein. Publizierte Daten belegen, dass die HPV-Impfung in dieser Patientengruppe sicher und immunogen ist, allerdings weisen die Studien auf leicht reduzierte Antikörperspiegel hin, insbesondere gegen den HPV-Typ 18, im Vergleich zu gesunden Kontrollen. Daher kann für immunsupprimierte Patienten unabhängig vom Alter ein 3‑Dosen-Impfschema sinnvoll sein, um eine ausreichende Immunantwort sicherzustellen [23].

FSME: In Österreich, wo FSME endemisch ist, hat die FSME-Impfung eine besondere Bedeutung. Zur Grundimmunisierung sind drei Impfungen erforderlich. Die erste Auffrischungsimpfung wird 3 Jahre nach der dritten Dosis empfohlen. Danach sollte die Impfung alle 5 Jahre, ab dem vollendeten 60. Lebensjahr jedoch alle 3 Jahre aufgefrischt werden – jeweils idealerweise vor Beginn der Zeckensaison. Bei immunsupprimierten Personen zeigen veröffentlichte Daten, dass die Immunantwort auf die FSME-Impfung möglicherweise reduziert sein kann. Daher wird bei Patienten mit Immundefizienz eine Titerkontrolle in Erwägung gezogen, um den Schutzstatus zu überprüfen und gegebenenfalls zusätzliche Impfungen durchzuführen [5, 24].