Indikationen für die Cholezystektomie

Bei der akuten Cholezystitis stellt sich primär nicht die Frage nach der Cholezystektomie, sondern nach dem Zeitpunkt der Operation. Über Jahrzehnte wurde die Operation „à froid“, also Wochen nach Abklingen der Symptome empfohlen, wenn die Anamnese der akuten Cholezystitis länger als 3 Tage bei Spitaleintritt gedauert hat. Zwei Schweizer Studien aus Bern und Lausanne sowie die sehr bekannte randomisierte Multizenterstudie „ACDC“ konnten klar zeigen, dass die Frühoperation, innert 24 h nach Aufnahme unabhängig vom Symptombeginn, die Morbidität, Hospitalisationsdauer und die Kosten senken konnte. Diese Praxis hat nun glücklicherweise in den meisten Schweizer Spitälern Einzug gehalten, wobei in der Notfallstation die korrekte Triage mit Klinikzuweisung auf die Chirurgie entscheidend ist [9‐11].

Im klinischen Alltag stellt sich nunmehr die Frage, ob diese Strategie für jegliche Cholezystitis anwendbar ist, auch in Anbetracht patientenspezifischer Risikofaktoren oder dem Schweregrad der Entzündung. Neuere Daten stützen dieses Vorgehen der Frühoperation bei Cholezystitis auch bei Patienten in hohem Alter sowie bei schwerer Entzündung. Die Komplikationsrate und Rehospitalisationsrate nach frühzeitiger Cholezystektomie zeigte sich in einer randomisierten finnischen Studie deutlich tiefer als bei konservativer antibiotischer Therapie [12]. Ebenso erscheint eine frühzeitige Operation eine komplikationsärmere Strategie zu sein, selbst bei schwerer Cholezystitis, verglichen zur interventionellen Therapie mit Gallenblasendrainage [13]. Bei einem nichtoperationsfähigen Hochrisikopatienten ist jedoch die Drainage der Gallenblase mittels perkutaner, transhepatischer Gallenblasendrainage (PTGBD), respektive gemäss neueren Daten allenfalls auch endoskopischen ultraschallgesteuerten Gallenblasendrainage eine sichere Alternative. Diese interventionellen Alternativen zeigen aber eine erhöhte Komplikationsrate verglichen zur Cholezystektomie [14] und sanieren die Ursache nicht gleichermassen. Nach erfolgter Drainage und Stabilisierung der Akutsituation sollte abhängig von der Grunderkrankung deshalb eine Cholezystektomie folgen. Für den idealen Operationszeitpunkt ergibt sich auch in neueren Untersuchungen keine klare Empfehlung und stellt somit ein Einzelfallentscheid dar [15].

Abschliessend erscheint eine frühzeitige Cholezystektomie bei akuter Cholezystitis selbst im höheren Alter sowie bei schwerer Entzündung beim operablen Patienten sinnvoll.

Verschiedenste Studien konnten zeigen, dass nach einer biliären Pankreatitis die prophylaktische Cholezystektomie klar indiziert ist. McAlister zeigte in einer systematischen Cochrane-Analyse, dass durch eine prophylaktische Cholezystektomie gegenüber der Wait-and-see-Strategie die Mortalität und biliäre Komplikationen wie zum Beispiel biliäre Schmerzen oder das Auftreten einer akuten Cholezystitis signifikant gesenkt werden konnte [16].

Wie bei der akuten Cholezystitis hat sich auch bei der milden biliäre Pankreatitis die Frühoperation während der initialen Hospitalisierung gegenüber der Intervalloperation durchgesetzt. Massgebend war der im Lancet publizierte randomisierte PONCHO-Trial, welcher dadurch eine Reduktion der Mortalität und der gallensteinverbundenen Komplikationen von 17 % auf 5 % zeigen konnte [17]. In der Intervallgruppe erlitten 9 % eine erneute Pankreatitis und 51 % erneute Koliken während der Wartezeit bis zur Operation, welche durchschnittlich nur 27 Tage betrug. Aboulien konnte 2010 in einer randomisierten Studie zeigen, dass bei der milden akuten biliären Pankreatitis die Frühoperation innert 48 h sicher und schneller (Hospitalisationsdauer) war im Vergleich zum Zuwarten, bis die Klinik oder die Laborwerte sich normalisiert hatten [18]. Diese Daten werden gestützt von einer Metaanalyse aus 2022 von Prasanth et al. von 11 randomisierten Studien, wobei eine frühe Cholezystektomie klar überlegen ist. Auch daraus lässt sich unschwer ableiten, wie wichtig die richtige Klinikzuteilung auf die Chirurgie bei einer biliären Pankreatitis ist [19]. Trust zeigte 2011 in einer Registerstudie, dass die prophylaktische Cholezystektomie auch bei älteren Patienten (> 66 Jahre) indiziert ist, da eine hohe Anzahl dieser Patienten innert 90 Tagen (mit oder ohne initialem ERCP) erneut hospitalisiert werden [20].

Bei der schweren, nekrotisierenden Pankreatitis steht es um den idealen Zeitpunkt der Cholezystektomie anders und die Strategie der Frühoperation darf hier nicht angewendet werden. Die Mortalität bei der Frühoperation im Rahmen der schweren Pankreatitis ist gegenüber der Intervall-Cholezystektomie um das Doppelte erhöht. Es ist der ideale Mittelweg zu definieren, um eine erhöhte Komplikationsrate bei zu früher und eine erhöhte biliäre Rezidivrate bei zu später Cholezystektomie zu finden. Die aktuellen S3-Guidelines beschreiben hier einen Einzelfallentscheid ohne Festlegung des idealen Operationszeitpunkts. Neuere Daten einer Kohortenstudie von Hallensleben et al. (2022) beschreiben eine Intervall-Cholezystektomie innerhalb von 8 Wochen nach initialer Spitalentlassung als idealen Zeitpunkt mit zunehmender biliärer Rezidivrate ohne Abnahme der perioperativen Komplikationsrate bei längerem Intervall bis zur Cholezystektomie. Dass vor allem die Schwere der Pankreatitis ausschlaggebend für Komplikationen wie Mortalität, Galleleck und postoperative Infektionen ist, zeigt eine vor Kurzem erschienene retrospektive Multizenterstudie an insgesamt 5034 Patienten [21]. Somit sollte nach schwerer, nekrotisierender Pankreatitis eine Cholezystektomie innerhalb eines Zeitfensters von mindestens 8 Wochen nach Entlassung angestrebt werden.

Ebenso besteht die Indikation zur Gallenblasenentfernung nach einer Steinmigration in die zentralen Gallenwege (CBD). Der Goldstandard ist die endoskopische Steinsanierung der zentralen Gallenwege mittels ERCP, welcher eine Entfernung der Gallenblase folgen sollte zur Verhinderung eines Rezidivs. Allerdings ist die Diagnose der Choledocholithiasis häufig nicht eindeutig, so dass die Sequenz der Diagnostik und Therapie je nach Situation angepasst wird. Die amerikanische gastroenterologische Gesellschaft (ASGE) zum Beispiel hat einen Algorithmus publiziert, um die Wahrscheinlichkeit der Choledocholithiasis in „hoch“, „mittel“ und „tief“ einzuteilen [22]. Die Faktoren, welche berücksichtigt werden, sind Schnittbildgebung mit Nachweis von Steinen im CBD bzw. Dilatation des CBD > 6 mm, Cholestaseparameter und das Vorliegen einer Cholangitis oder biliären Pankreatitis, um nur die wichtigsten zu nennen. Patienten mit einem tiefen Risiko können ohne intraoperative Cholangiographie direkt operiert werden, während Patienten mit hohem Risiko präoperativ eine ERCP erhalten sollten. Für das mittlere Risiko wird unter anderen eine Cholezystektomie mit intraoperativer Cholangiographie oder aber präoperativ ein endoskopischer Ultraschall bzw. ein MRCP vorgeschlagen.

Beim Vorliegen einer Cholangitis ist klar die rasche ERCP zu favorisieren; eine neue Metaanalyse zeigt, dass bei der Durchführung innert 24 h die Hospitalisationsmortalität signifikant gesenkt werden kann [23]. Nach Steinsanierung ist eine möglichst frühzeitige Operation innert 3 Tagen anzustreben, was zwei neue Metaanalysen (2023) unterstreichen [24, 25]. Hierbei weisen Patienten nach frühzeitiger Cholezystektomie eine tiefere Komplikationsrate mit einer kürzeren Spitalaufenthaltszeit auf im Vergleich zu der Patientengruppe mit Intervall-Cholezystektomie nach 4 bis 6 Wochen.

Bei der Cholelithiasis muss insgesamt von einer genetischen Komponente von 25 % ausgegangen werden, welche häufig über eine Alteration des hepatokanalikulären Phospholipidtransporters ABCB4 bedingt ist [26]. Speziell erwähnt werden muss hier das LPAC-Syndrom („low phospholipid-associated cholelithiasis syndrome“), welches eine Prävalenz um die 1 % aufweist und meist zu einer Choledocholithiasis oder aber Hepatolithiasis führt [27]. Typisch für das LPAC-Syndrom sind eine symptomatische Cholelithiasis vor dem 40. Lebensjahr, der Verdacht einer intrahepatischen Lithiasis und rezidivierende Schmerzen nach Cholezystektomie. Ob diese Patienten wirklich von der Cholezystektomie profitieren oder eher von einer konservativen Therapie mit Ursodeoxycholsäure, wird aktuell diskutiert.

Beim Vorliegen einer Porzellangallenblase (Kalkeinlagerung in der Gallenblasenwand mit porzellanartiger Verhärtung) empfehlen die S3-Leitlinien auch bei Symptomfreiheit die Cholezystektomie, da das Risiko der Entwicklung eines Gallenblasenkarzinoms mit bis zu 62 % deutlich erhöht sei. Daten in der Übersichtsarbeit von Cheng im Am Surg 2015 weisen auf ein deutlich geringeres Risiko hin, so dass bei polymorbiden, v. a. älteren Patienten auch die Verlaufsbeobachtung in Betracht gezogen werden kann [29].

Bei Gallenblasensteinen über 3 cm muss wegen der Gefahr der Karzinomentwicklung die Cholezystektomie auch bei asymptomatischen Patienten erwogen werden. Fritz Lammert beschrieb 2001, dass das Karzinomrisiko bei Männern mit Steinen > 3 cm um das 9‑ bis 10-fache erhöht ist [30].

Bei solitären Gallenblasenpolypen ≥ 10 mm ist die Cholezystektomie auch bei asymptomatischen Patienten wegen der Gefahr der Karzinomentwicklung klar empfohlen. Beim Vorhandensein von zusätzlichen Risikofaktoren soll auch bei Polypen ab 6–9 mm eine Operation diskutiert werden. Als Risikofaktoren werden unter anderem eine bekannte primär sklerosierende Cholangitis (PSC), aber auch Alter > 50 Jahre, sessile Polypen mit einer fokalen Gallenblasenwandverdickung > 4 mm, eine bekannte Zugehörigkeit zu einer indigenen Bevölkerung sowie gleichzeitiges Vorliegen von Gallenblasensteinen und Polypen genannt. Allerdings entpuppen sich viele, v. a. kleinere Gallenblasenpolypen in der Histologie nicht als Adenome, sondern als harmlose Cholesterolpolypen [31], was insbesondere zutrifft, wenn präoperativ mehrere Polypen beschrieben sind.

Die S3-Leitlinien empfehlen bei Patientin mit oder ohne Gallensteine die simultane Cholezystektomie bei onkologischen Magen- oder Speiseröhrenresektionen. Die französische, randomisierte Studie bei Patienten mit Gastrektomie (mit oder ohne Gallensteine) empfiehlt hingegen keine generelle prophylaktische Cholezystektomie, da im Rahmen der Gastrektomie 32,5 prophylaktische Cholezystektomien durchgeführt werden müssten, um ein gallensteinassoziiertes Ereignis zu verhindern (medianer Follow-up 62 Monate; [32]). Das Auftreten von biliären Komplikationen bei Patienten nach grossen kolorektalen Eingriffe mit Gallensteinen wurde als signifikant erhöht beschrieben [33]. Bei etwas widersprüchlicher Evidenz kann allenfalls geschlossen werden, dass die simultane Entfernung der Gallenblase mit Gallensteinen bei grossen Abdominaleingriffen kein Fehler ist.