Neue Leitlinie zum Vorhofflimmern

Die europäische Kardiologen-Gesellschaft ESC hat ein Update ihrer Leitlinien zum Vorhofflimmern vorgestellt. Neu ist unter anderem ein „ABC“-Schema, das Ärzten einen übersichtlichen „Behandlungspfad“ bei dieser häufigen Arrhythmie an die Hand geben soll. Vier Jahre nach der letzten Aktualisierung hat die ESC gemeinsam mit der EACTS die Leitlinien zum Management bei Vorhofflimmern auf den neuesten Stand gebracht. Alles beginnt mit dem Kürzel „CC“: Es steht zum einen für die Sicherung („Confirmation“) der Diagnose. Dafür wird die Dokumentation der Arrhythmie in einem EKG als unabdingbar erachtet (Klasse-1-Empfehlung). Das zweite „C“ verweist auf die empfohlene nähere Charakterisierung („Characterize AF“) des dokumentierten Vorhofflimmerns (VHF). Die Klassifizierung, die anhand von Kriterien wie Arrhythmiedauer und spontaner Terminierung vorgenommen wird, ist nicht die Basis für Therapieempfehlungen. Ziel der Leitlinien ist deshalb, zu einer „strukturierten Charakterisierung“ dieser Arrhythmie zu gelangen, die eine einheitliche Grundlage für Ärzte unterschiedlicher Fachrichtungen bildet und das Management von Patienten optimieren soll. Dafür wird ein sog. „4S-AF-Schema“ vorgeschlagen (IIa): Stroke risk, also die mittels Risikoscore (CHA2DS2-VASc) vorgenommene Bestimmung des Schlaganfallrisikos. Symptom severity, der anhand des EHRA-Scores bestimmbare Schweregrad der Symptome. Severity of AF burden, die anhand von Zeitmuster und Terminierung (paroxysmal, persistierend, permanent) abschätzbare oder mittels Monitoring dokumentierte „Arrhythmielast“ pro Zeit. Substrate severity, die funktionelle, strukturelle oder anatomische Basis der Arrhythmie, deren Ausprägung u. a. anhand von atrialen Veränderungen wie Vorhofvergrößerung oder –fibrosierung beurteilt werden kann. Auf „CC“ folgt „ABC“: Mit dem „ABC-Pathway“ ist ein ganzheitlich ausgerichtetes, integriertes und zugleich einfaches und übersichtlich gestaltetes Behandlungskonzept aufgenommen worden. „ABC“ steht für die drei Säulen der Behandlung: Der „ABC-Pathway“ soll das Behandlungskonzept einfacher und übersichtlicher machen. „A“ (Anticoagulation/Avoid stroke) steht für die Notwendigkeit einer Antikoagulation zur Prophylaxe von Schlaganfällen – mit Ausnahme von Patienten mit niedrigem Risiko. „B“ (Better symptom management) verweist auf die Notwendigkeit, Symptome und Lebensqualität zu bestimmen und, wenn nötig, eine frequenzkontrollierende oder rhythmuserhaltende Therapie mit Medikamenten oder Interventionen wie Katheterablation einzuleiten. „C“ (Cardiovascular and Comorbidity optimisation) bezeichnet das über die Antikoagulation und antiarrhythmische Therapie hinaus erforderliche Management von Risikofaktoren wie Hypertonie, Übergewicht/Fettleibigkeit usw. Empfehlungen zur Antikoagulation Voraussetzung für die Entscheidung über eine Antikoagulation ist die Bestimmung des Schlaganfallrisikos mittels CHA2DS2-VASc-Score. Auch eine Beurteilung des Blutungsrisikos anhand des HAS-BLED „sollte in Betracht gezogen werden“ (IIa). Patienten mit niedrigem Schlaganfallrisiko (CHA2DS2-VASc von 0 bei Männern und 1 bei Frauen) bedürfen keiner oralen Antikoagulation (OAK), nach vier bis sechs Monaten sollte aber erneut kontrolliert werden, ob ihr Risikostatus gleich geblieben ist. Bei Männern mit 1 und Frauen mit 2 sollte eine OAK in Betracht gezogen werden (IIa). Bei $ 2 (Männer) und $ 3 (Frauen) wird der höchste Empfehlungsgrad (IA) für die OAK ausgesprochen. NOAK erhalten den Vorzug gegenüber Vitamin-K-Antagonisten (IA). Aufwertung der Katheterablation Die Katheterablation hat erneut eine Aufwertung erfahren. Bei Patienten mit paroxysmalem oder persistierendem VHF wird die Ablation nach erfolglosem medikamentösem Therapieversuch oder bei Unverträglichkeit von Klasse-I/III-Antiarrhythmika mit einer Klasse-IA-Empfehlung (zuvor IIa) bedacht. Neu ist auch, dass die Ablation als First-Line-Therapie zur Symptomverbesserung bei ausgewählten Patienten mit symptomatischem paroxysmalem VHF in Betracht gezogen werden sollte (IIa). Auch bei VHF-Patienten mit Herzinsuffizienz hat die Methode nun den Status einer First-Line-Therapie. Hier wird sie etwa bei Patienten mit linksventrikulärer Dysfunktion und hoher Wahrscheinlichkeit für eine tachykardieinduzierte Kardiomyopathie empfohlen (I). Bei ausgewählten Patienten mit erniedrigter Auswurffraktion (HFrEF) sollte die Ablation zur Reduktion von Mortalität und Klinikaufenthalten wegen Herzinsuffizienz in Betracht gezogen werden (IIa). Quelle: 2020 ESC Guidelines on Atrial Fibrillation, vorgestellt am 29.08.2020 beim virtuellen ESC-Kongress 2020 – The Digital Experience Hindricks G et al. Eur Heart J 2020, ehaa612, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa612

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