Konsensusempfehlungen zur Diagnose und Therapie der Hyponatriämie der Österreichischen Gesellschaft für Nephrologie 2024

Der Schweregrad der klinischen Symptomatik korreliert nicht immer mit dem biochemischen Ausmaß der Hyponatriämie. Die Klinik ist abhängig vom zeitlichen Rahmen der Entwicklung der Hyponatriämie [2]. Ein rascher Abfall des S‑Na⁺ führt zu einer stärkeren klinischen Symptomatik, bedingt durch eine ausgeprägtere Entwicklung eines Hirnödems [3]. Ebenso ist die klinische Symptomatik in der Regel stärker bei jüngeren Patient:innen ausgeprägt. Die klinischen Symptome sind nicht pathognomonisch für eine Hyponatriämie (Tab. 1).

Akut (< 48h): Es kann nachgewiesen werden, dass der letzte gemessene S‑Na⁺-Wert innerhalb von 48 h > 135 mmol/l war [1].

Chronisch (> 48 h): jede Hyponatriämie, die vor mehr als 48 h erstmals nachweisbar war. Wenn kein S‑Na⁺ > 135 mmol/l innerhalb der letzten 48 h vorliegt, sollte die Hyponatriämie als chronisch klassifiziert werden [1].

Aufgrund der raschen Verfügbarkeit und kurzen Analysezeit kann bei Verdacht auf eine Hyponatriämie primär eine Messung mit einem Blutgasanalysegerät erfolgen. Im weiteren Verlauf sollten aufgrund der geringeren Variabilität der Messwerte die Messung der S‑Natriumkonzentration aus dem venösen Blut und die Analyse im Zentrallabor bevorzugt werden. Die Messwerte aus der Blutgasanalyse können nicht direkt mit jenen aus dem Zentrallabor verglichen werden [42]. Im klinischen Alltag wird eine Hyponatriämie aber zumeist im Rahmen der routinemäßigen Blutabnahme zum Zeitpunkt der Aufnahme oder während des stationären Aufenthaltes erkannt.

Durch Messung der Natriumkonzentration mit einer Blutgasanalyse (direkte Na⁺-Messung mit ionenselektiver Elektrode) kann eine Pseudohyponatriämie ausgeschlossen werden (für Details s. Abschnitt „Nichthypotone Hyponatriämien“).

In die Messung der S‑Osmolalität gehen alle osmotisch wirksamen Bestandteile des Serums ein [43]. Es werden sowohl osmotisch effektive Substanzen (Natrium, Kalium, Glukose, organische Osmolyte), welche durch ihre eingeschränkte Permeabilität durch die Zellwand einen osmotischen Gradienten aufbauen können, als auch osmotisch ineffektive Substanzen (Ethanol, Harnstoff), welche frei permeabel sind und deshalb keine osmotischen Gradienten aufbauen können, gemessen. Relevant für eine klinische Symptomatik ist jedoch nur die Gesamtkonzentration der effektiven osmotischen Substanzen, da nur diese einen transzellulären Shift von Wasser auslösen können [10]. Die Tonizität im Serum wird ausschließlich durch diese effektiv osmotischen Substanzen definiert [44]. Die Berechnung der S‑Osmolalität hat Limitationen und kann nicht empfohlen werden; sie ist aber eine wertvolle Ergänzung in der Abklärung einer iso-hypertonen Hyponatriämie (s. Supplement 2). Alternativ kann auch die Osmolalität im Plasma gemessen werden, die Referenzwerte sind ident zur S‑Osmolalität [45].

Eine niedrige gemessene S‑Osmolalität diagnostiziert eine hypotone („echte“) Hyponatriämie. Nur diese verursacht ein Hirnödem mit daraus folgender möglicher klinischer Symptomatik.

Die Harnosmolalität ist ein indirekter Parameter der ADH-Wirkung an der Niere [43]. Bei Auftreten einer hypotonen Hyponatriämie ist die physiologische Reaktion eine Harnosmolalität < 100 mOsmol/kgH₂O als Ausdruck für eine supprimierte ADH-Wirkung und daher maximale Wasserelimination. Ist die Harnosmolalität höher als 100 mOsmol/kgH₂O, so besteht meistens eine ADH-Wirkung oder eine ADH-unabhängige Störung der Harndilution (z. B. unter einem Thiaziddiuretikum, höheres Alter, chronische Niereninsuffizienz). Nicht in allen Labors kann die Harnosmolalität (mittels eines Osmometers) gemessen werden. Eine gute Alternative ist die Berechnung der Harnosmolalität (Gl. 2). Diese korreliert sehr gut mit der gemessenen Harnosmolalität [46].

Eine Quantifizierung der renalen Wasserelimination gelingt nur durch die Berechnung der elektrolytfreien Wasserclearance (EFWC) (Gl. 3). Ein positiver Wert zeigt eine renale Wasserelimination und damit eine adäquate renale Antwort auf eine Hyponatriämie – das S‑Na⁺ sollte steigen; z. B. in der Phase der Autokorrektur der Hyponatriämie (s. Abschnitt „Überkorrektur“). Bei Polydipsie ist die EFWC typischerweise > 500 ml; aufgrund der hohen Trinkmenge steigt das S‑Na⁺ aber nicht an.

Die Harn-Natriumkonzentration (H-Na⁺) ist ein Parameter für das Ausmaß der renalen Natriumretention. Bei reduziertem EABV und daraus folgender hoher Aktivität des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) und des Sympathikusnervensystems ist die H‑Na⁺ niedrig (< 30 mmol/l) [43]. Meist ist parallel dazu die Harnmenge gering (< 1 l/Tag). Die Wertigkeit der H‑Na⁺ ist in folgenden Konstellationen limitiert: Bei einer Polyurie/Polydipsie kann die H‑Na⁺ trotz Euvolämie auch unter 30 mmol/l liegen, v. a. wenn die Harnmengen sehr hoch sind. Eine H‑Na⁺ von > 30 mmol/l trotz einer Hypovolämie kann bei renalem Salzverlust (z. B. durch Diuretika, bei Nebennierenrindeninsuffizienz, unter RAAS-Blockade) oder bei einer metabolen Alkalose (bei metaboler Alkalose: Harn-Cl < 30 mmol/l) auftreten [3, 47].

Die Messung von ADH im Blut ist durch methodische Schwächen erheblich limitiert. Copeptin ist Teil des Prä-pro-ADHs und deutlich stabiler als ADH selbst. Es lässt sich einfacher messen und korreliert sehr gut mit der ADH-Konzentration. Dennoch ist die Wertigkeit der Bestimmung von Copeptin zur Differenzialdiagnose der Hyponatriämie gering und spielt deshalb in der klinischen Routine keine Rolle [48]. Niedrige Copeptinkonzentrationen trotz Hyponatriämie findet man bei Polydipsie und nephrogenem SIAD [10]. Im klinischen Alltag wird die ADH-Aktivität meist indirekt mittels der Harnosmolalität abgeschätzt. Möchte man nachträglich eine Einschätzung der Harnosmolalität vornehmen, erlaubt das spezifische Gewicht (Bestandteil konventioneller Teststreifen) einen groben Rückschluss, ist aber der Messung der Harnosmolalität deutlich unterlegen [49, 50]. Ein Wert < 1,005 entspricht einer Harnosmolalität von ca. < 150 mOsmol/kg (s. auch Supplement 2).

Eine wichtige Differenzialdiagnose in der Evaluierung von Patient:innen mit Hyponatriämie ist die primäre bzw. sekundäre Nebenniereninsuffizienz und – wenngleich sehr selten – die schwere Hypothyreose. Eine Messung von Cortisol basal (evtl. in Kombination mit Renin/Aldosteron) und TSH wird empfohlen, wenn eine laborchemische Konstellation eines SIAD vorliegt [10].

Niedriger Blutdruck und hoher Puls (CAVE: bei arterieller Hypertonie in Relation zu den Basiswerten). Orthostatischer Abfall des Blutdruckes bzw. Anstieg des Pulses. Niedrige H‑Na⁺ (< 30 mmol/l) als Zeichen der maximalen RAAS-Aktivierung.

Klinik: trockene Schleimhäute, trockene Axilla. Sonographie: kollabierte V. cava inferior [60].

Klinik: periphere Ödeme, Sonographie: dilatierte V. cava inferior ohne respiratorischer Variabilität des Durchmessers, hoher VExUS-Score, Pleuraerguss, multiple Kerley-B-Linien in der Lungensonographie [53].

Bei der translokationalen Hyponatriämie kommt es zur Akkumulation von osmotisch effektiven Substanzen wie Glukose, Mannit, Sorbit oder Kontrastmittel im Extrazellularraum. Dies führt zu einem osmotischen Shift von Wasser in den Extrazellularraum und somit zum Absinken des S‑Na⁺. Die S‑Osmolalität ist trotz Hyponatriämie normal oder erhöht. Es besteht somit kein „Laborfehler“ (Pseudohyponatriämie, s. unten), aber auch kein hypotoner Zustand, der eine entsprechende klinische Symptomatik erklären würde [10]. Am häufigsten führte eine schwere Hyperglykämie zur translokationalen Hyponatriämie. Der Effekt der Änderung des S‑Na⁺ durch den Anstieg der S‑Glukose kann abgeschätzt werden: Abfall des S‑Na+ um 2,4 mmol/l je 100 mg/dl Anstieg der S‑Glukose (Supplement 2) [61]. Die Genauigkeit dieser Berechnung sinkt mit steigendem Fettgehalt des Körpers und bei Blutzuckerkonzentration über 800 mg/dl [62].

Harnstoff, Ethanol oder Methanol sind frei permeabel und werden deshalb als ineffektive Osmolyte bezeichnet. Akkumulieren diese Substanzen, so sind sie kausal nicht für eine Hyponatriämie verantwortlich. Es kann aber trotz Hyponatriämie die gemessene S‑Osmolalität normal oder erhöht sein. Die kalkulierte S‑Osmolalität (Supplement 2) korrigiert nur für den Harnstoff. Als Beispiel dafür kann bei Patienten mit sehr hohen BUN-Werten die gemessene Osmolalität trotz Hyponatriämie > 275 mOsmol/kgH₂O sein. Ist die berechnete S‑Osmolalität < 275 mOsmol/kg so besteht dennoch eine hypotone Hyponatriämie. Die gemessene S‑Osmolalität kann ebenso für Ethanol (jedoch nicht für Methanol) korrigiert werden (Supplement 2) [63].

Eine Pseudohyponatriämie bezeichnet eine falsch niedrige Bestimmung des S‑Na⁺. Im Routinelabor erfolgt zumeist die indirekte Messung des S‑Na⁺ mit einer ionenselektiven Elektrode. Diese Methode benötigt einen Verdünnungsschritt vor der Messung des S‑Na⁺. Es kalkuliert dabei mit einer konstanten Menge an Plasmawasser (93 %, der Rest sind Proteine und Lipide). Durch eine hohe Konzentration von Triglyzeriden oder Proteinen (z. B. schwere Hypertriglyzeridämie, Paraproteinämie) im Blut kommt es zu einer Verminderung des Anteils an Plasmawasser zugunsten der Protein- und Lipidkonzentration, was die Berechnung des S‑Na⁺ falsch niedrig macht. Die gemessene S‑Osmolalität bleibt jedoch normal. Bei Messung mit einem Blutgasanalysegerät (direkte Messung mit ionenselektiver Elektrode) wird in diesem Fall der korrekte S‑Natriumwert angezeigt [64].

Es gibt eine Vielzahl möglicher Ursachen für ein SIAD (Tab. 3). Am häufigsten sind Malignome und Medikamente (jeweils ca. 20 %) gefolgt von pulmonalen bzw. ZNS-Erkrankungen (jeweils ca. 10 %). Je nach Studie findet sich aber bei bis zu 30 % der Patient:innen kein Auslöser für das SIAD [10]. Aufgrund dieser Pathomechanismen ist eine bildgebende Diagnostik zu Abklärung der Ätiologie zu empfehlen, falls die Ursache nicht auf der Hand liegt (CT-ZNS, Lunge und evtl. Abdomen). Auch wenn für die Diagnose eines SIADs formal das Fehlen einer Therapie mit Thiaziddiuretika gefordert ist, trifft man im Alltag auf Szenarien, in denen diese beiden Faktoren koinzidieren (Bsp.: Patient mit Hypertonie unter Thiazid, der davon unabhängig ein paraneoplastisches SIAD entwickelt). In solchen Fällen persistiert die Hyponatriämie nach Absetzen des Diuretikums, und eine weiterführende Abklärung ist angezeigt.

Symptome einer EAH reichen von einem Gefühl des Blähbauches, über Gewichtszunahme im Rahmen des Sports, fehlendem Durstgefühl bis hin zu Dyspnoe, weißlichem Sputum und neurologischen Beeinträchtigungen [93].

Alle Diuretika induzieren eine Natriurese und führen damit potenziell zu einer Hypovolämie, aber nicht immer zu einer Hyponatriämie. Während Schleifendiuretika die Harnkonzentration (weniger aber die Harndilution) stören und deshalb häufiger zu einer Hypernatriämie führen, hemmen Thiaziddiuretika v. a. den Harndilutionsmechanismus und sind deshalb hauptverantwortlich für Diuretika-induzierte Hyponatriämien [97, 98]. Schleifendiuretika können über eine Hypovolämie ebenfalls zur Barorezeptor-mediierten Stimulation von Durstgefühl und ADH-Sekretion führen und damit eine Hyponatriämie verursachen. Auch die Kombination von Schleifendiuretika mit Thiaziddiuretika oder Aldosteronantagonisten erhöht das Risiko einer Hyponatriämie [99, 100].

Thiazid-induzierte Hyponatriämien können sowohl in einer hypovolämischen als auch SIAD-ähnlichen Form auftreten [76, 101]. Die Differenzialdiagnose ist schwierig und kann durch die Bestimmung der fraktionellen Exkretion von Harnsäure (< 12 % bei Hypovolämie) oder evtl. durch Berechnung anderer Parameter („strong ion difference“, Harn-Chlorid-Kalium) ermöglicht werden [77, 101]. Die euvolämische Form der Thiazid-assoziierten Hyponatriämie ist u. a. gekennzeichnet durch eine Störung der Harndilution, verstärktes Durstgefühl, vermehrte ADH-Wirkung am Sammelrohr sowie eine genetische Komponente und ein erhöhtes Risiko für eine Rezidivhyponatriämie nach Reexposition, weshalb diese Patienten niemals wieder ein Thiaziddiuretikum erhalten sollten [102]. Vor allem ältere Frauen weisen ein relativ hohes Risiko für diese Elektrolytstörung auf, weshalb nach Therapiebeginn eine kurzfristige Elektrolytkontrolle ratsam scheint [103]. Thiazid-induzierte Hyponatriämien treten meist im ersten Monat nach Therapiebeginn auf und können ausgeprägt sein [104].

Sinkt die GFR, nimmt naturgemäß auch die renale Kapazität zur Wasserelimination ab. Zusätzlich kann es bei Nierenerkrankungen zur Störung der Harndilutionsmechanismen kommen. Deshalb ist auch die Prävalenz an Dysnatriämien bei chronisch Nierenkranken höher [105]. Bei terminaler Niereninsuffizienz kann eine Hyponatriämie sowohl bei Hämodialyse und etwas häufiger bei Peritonealdialyse (bis 15 %) beobachtet werden und ist jeweils mit einer deutlich erhöhten Mortalität assoziiert [106, 107]. Die Ursachen sind meist eine in Relation zur Salzzufuhr höhere Zufuhr an freiem Wasser, welche mit einer Veränderung des Durstempfindens zum Teil erklärt werden kann, sowie eine Abnahme der Restnierenfunktion [108, 109]. Bei Peritonealdialyse kann auch die (exzessive) Verwendung von Icodextrin zu einer Hyponatriämie führen. Dabei führt die Akkumulation von Maltose im Serum zu einer translokationalen Hyponatriämie [110].

Die primäre Nebenniereninsuffizienz kennzeichnet einen Mangel an Cortisol und Aldosteron. Der Aldosteronmangel führt über einen renalen Salzverlust zur Hypovolämie und damit zu einer Barorezeptor-vermittelten Stimulation der ADH-Sekretion. Die primäre Nebenniereninsuffizienz präsentiert sich daher klinisch als renales Salzverlustsyndrom [111]. Zusätzlich führt der Cortisolmangel einerseits zu einer fehlenden physiologischen Suppression der ADH-Sekretion („Entzügelung“) und andererseits durch Effekte auf das Gefäßsystem zu einem Rückgang des Herzminutenvolumens bzw. Blutdruckabfall und damit ebenfalls zu einer Barorezeptor-mediierten ADH-Sekretion. Direkte Effekte auf das renale Gefäßsystem senken die GFR und stören damit die renale Wasserausscheidung zusätzlich. Ein isolierter Cortisolmangel (Hypophysenpathologie mit ACTH-Mangel und daraus resultierender sekundärer Nebenniereninsuffizienz) kann über diese Mechanismen auch bei normalem Aldosteron zu einer Hyponatriämie führen, welche aber biochemisch/klinisch mehr einem SIAD ähnelt und deshalb immer ausgeschlossen werden sollte [112]. In einer skandinavischen Studie (n = 247) bestand bei 84 % der Patient:innen zum Zeitpunkt der Erstdiagnose einer Nebenniereninsuffizienz eine Hyponatriämie [113]. Die laborchemische Diagnostik des Hypocortisolismus ist schwierig, da die Cut-off-Spiegel vom verwendeten Assay abhängen und deshalb an das lokale Labor angepasst werden müssen. Im Allgemeinen definiert ein morgendlicher totaler Cortisolspiegel < 5 µg/dl bzw. von < 18 µg/dl nach einer Stimulation mit ACTH (Synacthen-Test) einen Hypocortisolismus [114]. In einer Studie mit hyponatriämischen Patient:innen konnte hingegen nur ein morgendlicher Cortisolspiegel > 10,9 µg/dl einen Hypocortisolismus mit hoher Wahrscheinlichkeit ausschließen [112]. Onkologische Patient:innen mit Hyponatriämie, welche unter einer Therapie mit Checkpointinhibitoren stehen, sollten gezielt auf einen Hypocortisolismus untersucht werden, weil unter diesen Medikamenten relativ häufig eine Hypophysitis auftritt, allerdings auch eine Adrenalitis, sodass zwischen primärer und sekundärer Nebenniereninsuffizienz unterschieden werden muss [115].

Neben dem Hypoaldosteronismus können die sehr seltenen monogenetischen Erkrankungen des Mineralkortikoidrezeptors oder des epithelialen Natriumkanals im distalen Nephron ebenfalls zu Hyponatriämien führen (Pseudohypoaldosteronismus Typ 1a und 1b) [116]. Diese renalen Salzverlustsyndrome führen über die schwere Hypovolämie zur ADH-Sekretion und Hyponatriämie. Zusätzlich zeigen die Betroffenen eine Hyperkaliämie und metabole Azidose. Andere hereditäre renale Salzverlustsyndrome führen hingegen nicht zu Hyponatriämien, mit Ausnahme des Gitelman-Syndroms [117, 118]. Ein hyporeninämischer Hypoaldosteronismus führt ebenfalls nicht zu einer Hyponatriämie [76, 119].

Über die Existenz bzw. Relevanz des zerebralen Salzverlustsyndroms (CSW) herrscht in der Literatur große Uneinigkeit. Die pathophysiologische Basis für das CSW sind die zerebrale Produktion eines natriuretischen Faktors sowie eine verminderte Stimulation der Niere durch das sympathische Nervensystem und eine fehlende Aldosteronproduktion trotz Hypovolämie. Biochemisch kann bei bestehender Hyponatriämie ein CSW nicht vom SIAD unterschieden werden [120‐122]. In gewissen Situationen, wie nach neurochirurgischen Eingriffen, kann manchmal ein passageres zerebrales Salzverlustsyndroms nicht ausgeschlossen werden [123].

Bei Herz‑, Leber und Niereninsuffizienz sind hypervolämische Hyponatriämien am häufigsten anzutreffen. Wichtig ist, dass bei all diesen Entitäten prinzipiell auch eine hypovolämische Hyponatriämie auftreten kann, welche dieselbe biochemische Konstellation zeigt und nur anhand der Anamnese und Klinik unterschieden werden kann [124].

Eine Hyponatriämie entsteht oft durch mehrere Faktoren [133]. Es sollen hier einige typische Situationen angeführt werden, bei denen multifaktorielle Ursachen für eine Hyponatriämie charakteristisch sind:

Extrarenale Flüssigkeitsverluste (hypotone Körperflüssigkeiten wie bei Diarrhö oder Fieber) können nur bei hoher oraler Flüssigkeitszufuhr und niedriger Zufuhr an osmotisch aktiven Substanzen (Salz und Proteine) in Kombination mit einer Barorezeptor-mediierten ADH-Sekretion zu einer Hyponatriämie führen [76]. Eine ähnliche Situation kann auch bei der Vorbereitung zur Koloskopie entstehen. Hier besteht die Kombination aus Polydipsie, „low solute intake“ und einer nicht-osmotischen Stimulation von ADH (z. B. durch Stress, Schmerz, Übelkeit) [134]. Bei psychiatrischen Patient:innen mit Polydipsie ist die Harnosmolalität nicht immer < 100 mOsmol/kgH₂O, da viele Psychopharmaka die ADH-Sekretion/-wirkung erhöhen können [67]. Manchmal kann auch eine nicht erkannte Nebenniereninsuffizienz bei anderen Risikofaktoren für eine Hyponatriämie (Leberzirrhose, Koloskopievorbereitung) relevant werden [135, 136]. Vor allem bei therapierefraktären Hyponatriämien sollte ein Hypocortisolismus immer ausgeschlossen werden [112]. Bei einer Polydipsie ist die Kombination mit „low solute intake“ häufig anzutreffen [137]. Prinzipiell sollten daher bei jeder Hyponatriämie die Trinkmenge und das Essverhalten sorgfältig evaluiert werden [72, 133].

Nach Identifizierung des Vorliegens einer hypotonen Hyponatriämie ist es entscheidend festzustellen, ob die Hyponatriämie als symptomatisch einzuordnen ist [2, 31, 76]. Diesbezüglich ist es für den behandelnden Arzt:Ärztin notwendig zu erkennen, ob die vorliegenden Symptome ursächlich auf die Hyponatriämie und nicht auf eine andere zugrunde liegende Pathologie zurückzuführen sind (z. B. Nausea und Emesis im Rahmen einer symptomatischen Hyponatriämie vs. zeitgleich bestehendem Ileus) [152]. Es sind nur hypotone Hyponatriämien mit mittel- bis schwerer Symptomatik unmittelbar therapiebedürftig (Tab. 1; [2, 31, 76]). Der zeitliche Verlauf des Auftretens einer Hyponatriämie (akut vs. chronisch) ist für die Therapieindikation nicht relevant.

Der Therapiealgorithmus der symptomatischen Hyponatriämie ist in Abb. 3 dargestellt.

Hyponatriämien mit schwerer Symptomatik bedürfen immer einer Behandlung mit hypertoner Kochsalzlösung (NaCl 3 %; 1026 mOsmol/LH₂O). Grundsätzlich wird empfohlen, dass in Krankenhäusern entsprechende Lösungen vorgefertigt in geeigneten Gebinden (z. B. 150 ml) zur Verfügung stehen, um ggf. eine rasche Behandlung einleiten zu können.

Nach Bestätigung des Vorliegens einer Hyponatriämie (z. B. durch Blutgasanalyse) und Ausschluss einer Hyperglykämie-induzierten Hyponatriämie sollte bei Vorliegen von schweren bzw. mittleren auf die Hyponatriämie zurückführbaren Symptomen eine unmittelbare intravenöse Gabe von 2 ml/kgKG (max. 150 ml) NaCl 3 % erfolgen [31, 153]. Die Gabe von NaCl 3 % sollte i.v. über einen Zeitraum von 10 min erfolgen [76]. Wir empfehlen eine Kontrolle des S‑Na⁺ und der Klinik innerhalb von 10–20 min nach Gabe des NaCl 3 % [31]. Obwohl das S‑Na⁺ unmittelbar nach der Infusion ansteigt, benötigt es diese Zeitspanne, damit sich auch die klinische Symptomatik bessern kann (Rückgang des Hirnödems).

Bei lebensbedrohlicher Symptomatik (Atemstillstand, generalisierter Krampfanfall) kann im Einzelfall NaCl 3 % als Bolus auch schneller als über 10 min verabreicht werden.

Im Falle des initialen Vorliegens von schweren, auf die Hyponatriämie zurückführbaren Symptomen empfehlen wir eine Wiederholung der Gabe von 2 ml/kgKG (max. 150 ml) NaCl 3 % bei einem Ansteigen des S‑Na⁺< 4–6 mmol/l und/oder fehlender Verbesserung der Symptomatik. Insgesamt soll die Gabe nicht öfter als 3‑mal erfolgen [76].

Bei Persistenz der Symptomatik trotz adäquaten Anstiegs des S‑Na⁺ um bis zu 6 mmol/l nach Gabe von NaCl 3 % ist nach alternativen Ursachen für das Zustandsbild der Patient:innen zu suchen.

Im Rahmen der Korrektur einer Hyponatriämie stehen die Verbesserung einer etwaigen Symptomatik und die gleichzeitige Vermeidung einer Überkorrektur und damit verbundener Komplikationen (i. e. Auftreten eines osmotischen Demyelinisierungssyndroms [ODS]) im Vordergrund.

Neue, aber retrospektive Analysen deuten auf ein erhöhtes Mortalitätsrisiko bei niedriger Korrekturrate innerhalb der ersten 24 h hin (< 6–8 mmol/l/24 h) [12, 158]. Zusätzlich konnte in dieser Analyse keine eindeutige Assoziation zwischen der Korrekturrate in den ersten 24 h und dem Auftreten eines ODS gefunden werden [12, 159]. Diese Studien haben erhebliche Limitation: z. B. werde hauptsächlich nur die Natriumkorrekturrate innerhalb der ersten 24 h analysiert, und auf die Bedeutung der Grunderkrankung für die Mortalität wird nicht ausreichend eingegangen [160]. In Übereinstimmung mit einem Kommentar von Sterns et al. empfehlen wir, weiterhin die oben angeführten Zielvorgaben zur Korrektur der Hyponatriämie einzuhalten, da die oben genannte Studie keine ausreichende Evidenz liefert, eine raschere Korrekturrate zu empfehlen [160].

Formeln zur Berechnung der prognostizierten Änderung des S‑Na⁺ nach Gabe einer definierten Infusionslösung und -menge können aufgrund der gezeigten Ungenauigkeit auf Ebene der individuellen Patient:innen nicht empfohlen werden und ersetzen unter keinen Umständen eine engmaschige Kontrolle des Natriums [161‐163].

In einer prospektiven, randomisierten, kontrollierten Studie mit 178 Patient:innen konnte gezeigt werden, dass eine Bolusgabe im Vergleich zu einer kontinuierlichen Gabe zu einem rascheren Anstieg des S‑Na⁺ führte bei gleicher Rate an Überkorrekturen (definiert als Anstieg des Serum-Natriums > 12/24 h bzw. 18 mmol/l/48 h) [164]. Die Notwendigkeit zur erneuten Absenkung des S‑Na⁺ aufgrund einer stattgehabten Überkorrektur war in der Bolusgruppe signifikant niedriger als in der kontinuierlichen Korrekturgruppe [164]. Auf Basis dieser Datenlage bevorzugen wir die Korrektur einer akuten bzw. einer symptomatischen, chronischen Hyponatriämie mittels Gabe eines Bolus NaCl 3 % gegenüber der prolongierten Gabe über einen Perfusor.

Wir empfehlen eine Dosis von 2 ml/kgKG mit einem Maximum von 150 ml für die Bolusgabe von NaCl 3 % zur raschen Korrektur einer akuten bzw. symptomatischen, chronischen Hyponatriämie [31]. Sollte das Körpergewicht unbekannt und nicht seriös zu schätzen sein, empfehlen wir eine Dosis von 100 ml NaCl 3 % als Bolusgabe [164].

Im Rahmen der raschen Korrektur einer akuten bzw. symptomatischen, chronischen Hyponatriämie empfehlen wir eine Kontrolle des S‑Na⁺ in einem Zeitraum von 10–20 min jeweils nach abgeschlossener Bolusgabe [31].

In jedem Fall empfehlen wir bei symptomatischen Patient:innen mit einer Hyponatriämie < 130 mmol/l innerhalb der ersten 24 h eine engmaschige Kontrolle des Natriumwerts (etwa alle 6 h), bis das S‑Na⁺ > 135 mmol/l ist [31]. Danach sollte zumindest 24 h später nochmals eine S‑Na⁺-Kontrolle erfolgen.

Bei Vorliegen von Risikofaktoren für ein zu rasches Ansteigen des Natriums und damit verbundener Überkorrektur empfehlen wir initial eine engmaschigere Kontrolle des Natriums (alle 2–4 h), um einer Überkorrektur frühzeitig vorbeugen zu können. Eine Übersicht über etablierte Risikofaktoren für eine Überkorrektur liefert Tab. 5.

Eine gleichzeitige Gabe von Kalium und/oder das Vorliegen einer Hypokaliämie sind mit einem rascheren Anstieg des Natriums assoziiert und müssen somit zwingend bei der Festlegung des Kontrollintervalls beachtet werden [30, 165].

Zur Verlaufskontrolle sollte die Natriumkonzentration immer mit derselben Methode (Serum bzw. Blutgasanalyse aus Vollblut venös oder arteriell) erfolgen, um rein verfahrenstechnische Schwankungen des Wertes zwischen den Kontrollen zu vermeiden [166‐168]. Primär empfehlen wir die Kontrolle des S‑Na⁺ im Labor, wobei in der Akuttherapie bei schwerer Symptomatik aufgrund der raschen Verfügbarkeit oft die Messung im Blutgasanalysegerät durchgeführt werden muss.

Einer der Hauptgründe für einen zu raschen Anstieg des S‑Na⁺ (und damit verbunden einer Überkorrektur) ist eine hohe Urinausscheidung, weshalb wir eine Überwachung des ausgeschiedenen Urinvolumens empfehlen [169, 170]. Diesbezüglich wurde ein oberes Limit einer „sicheren“ Urinausscheidung von 1 ml/kgKG/h bzw. 24 ml/kgKG/24 h vorgeschlagen, wobei diese Empfehlung nicht extern validiert wurde [169].

Im Rahmen der Bilanzierung sollte auch das Körpergewicht am Aufnahmetag und im Verlauf dokumentiert werden. In vielen Fällen wird für eine derartig engmaschige Betreuung eine intensivmedizinische Überwachung erforderlich sein.

Bei leichtgradig symptomatischer (milder) Hyponatriämie sollte das S‑Na⁺ zumindest innerhalb von 24 h kontrolliert werden.

Als erste Maßnahme sollte zur neuerlichen Absenkung des S‑Na⁺ eine Infusion mit Glukose 5 % erfolgen. Glukose 5 % wird im Körper vollständig metabolisiert und entspricht somit der Zufuhr von freiem Wasser (ohne Elektrolyte); auch durch Trinken wird freies Wasser zugeführt. Es benötigt in etwa 3 ml/kgKG Glukose 5 % um das S‑Na⁺ um 1 mmol/l zu senken [64]. Deshalb muss in etwa eine Gesamtdosis von 10 ml/kgKG infundiert werden [31]. Eine Infusionsrate der Glukose 5 % von 500 ml/h (oder 5 ml/kg/h) wird bei Therapiebeginn empfohlen. Bei Polyurie muss die infundierte Menge an die Harnmenge (= 500 ml/h + Harnmenge/h) angepasst werden, um einen entsprechenden Abfall des S‑Na⁺ zu erzielen. Überschreitet die Infusionsrate > 500 ml/h, besteht das Risiko einer Glukosurie (bei Diabetes mellitus auch bei geringer Infusionsraten), welche aufgrund des Wasserverlustes durch osmotische Diurese einen Anstieg des S‑Na⁺ verursachen kann. In diesem Fall müsste auf eine Therapie mit Desmopressin in Kombination mit einer niedrigeren Infusionsrate von Glukose 5 % umgestellt werden (s. unten).

Unter der Therapie mit Glukose 5 % i.v. muss alle 1–2 h nach Infusionsbeginn das S‑Na⁺ kontrolliert werden. Im Falle eines nichtsuffizienten Abfalls in den Bereich des Zielkorrekturlimits empfehlen wir eine neuerliche Gabe (s. Abb. 4). Eine Monitorisierung der Urinausscheidung und der Flüssigkeitsbilanz ist hierbei zwingend nötig. Nachdem Patient:innen mit hohem Risiko für Überkorrektur bzw. ODS aufgrund ihrer Komorbiditäten (Tab. 5) auch für das Auftreten einer Wernicke-Enzephalopathie vulnerabel sind, sollte parallel zur Glukosegabe intravenös Thiamin verabreicht werden (wie weiter unten ausgeführt).

Alternativ kann bei Polyurie (Harnmenge > 1,5 ml/kg/h) Desmopressin 2 μg i.v. (z. B. Minirin® parenteral 4 µg/ml) verabreicht werden. Aufgrund der Wirkdauer muss die i.v.-Gabe je nach S‑Na⁺ in einem Intervall von 6–8 h wiederholt werden [31]. Auf eine intranasale Applikation von Desmopressin sollte wegen der schlechten Vorhersagbarkeit der Wirkung verzichtet werden. Auf diese Weise wird die Ausscheidung von elektrolytfreiem Wasser reduziert und so das S‑Na⁺ wieder abgesenkt, jedoch nur, wenn gleichzeitig Wasser zugeführt wird. Um das S‑Na⁺ effektiv abzusenken, muss daher parallel zu Desmopressin auch Glukose 5 % (Start: ca. 2 ml/kg/h) infundiert werden oder entsprechend viel getrunken werden (s. Abb. 4). Die Zufuhr an elektrolytfreiem Wasser (Infusionsrate von Glukose 5 %) sollte in Folge idealerweise an die Harnmenge angepasst werden. Bei vorheriger Therapie mit Tolvaptan ist die Therapie mit Desmopressin ineffektiv.

In einer Studie wurde auch der Einsatz von Desmopressin untersucht, wenn sich ein inadäquater schneller Anstieg des S‑Na⁺ abzeichnete (reaktive Strategie). Dabei konnte gezeigt werden, dass die alleinige Gabe von Desmopressin den Anstieg des S‑Na⁺ reduziert, aber nur die gleichzeitige Gabe von freiem Wasser (Glukose 5 % i.v. oder Trinken) ein Absinken des S‑Na⁺ induziert [175‐177].

Die Inzidenz eines ODS wird, abhängig von der untersuchten Fallserie, bei Überkorrektur des Natriums mit < 1–23 % angegeben, wobei die Definition einer Überkorrektur in den Studien zwischen > 8 mmol/l/24 h und > 25 mmol/l/48 h angegeben wurde [155, 156, 159, 182‐187]. Neuere Studien zeigten eine Inzidenz von 0,05–0,3 % bei Betrachtung von Patienten mit einem S‑Natrium von < 130 bzw. 120 mmol/l, unabhängig von der Korrekturrate [12, 159, 160]. Durch die Einführung der Magnetresonanztomographie in der Diagnostik kam es zu einer Zunahme der Inzidenz des Krankheitsbildes [188].

Malnutrition und/oder chronischer Alkoholabusus sind wichtige Risikofaktoren [157, 188]. Rezent wurden Hypokaliämie und Hypophosphatämie als weitere Risikofaktoren für die Entwicklung eines ODS identifiziert [157]. Die Hyponatriämie stellt aber den mit Abstand häufigsten ursächlichen Faktor für die Entstehung eines ODS dar [156, 189]. In einem systematischen Review konnte festgestellt werden, dass ca. 50 % aller Patient:innen mit ODS vorab eine schwere Hyponatriämie (definiert als ein S‑Na⁺ < 120 mmol/l) aufwiesen [190]. Laut aktuellen Richtlinien ist auch eine Korrekturrate von > 10–12 mmol/l/24 h mit einer höheren Rate an ODS assoziiert [31, 76]. Die Risikofaktoren für eine Überkorrektur der Hyponatriämie überlappen sich somit mit den Risikofaktoren für die Entwicklung eines ODS (s. Tab. 5). Es gibt jedoch auch Fälle von ODS trotz Einhaltung der Korrekturrate [191].

Bei einer schweren, chronischen Hyponatriämie konnten im zentralen Nervensystem bereits Kompensationsmechanismen einsetzen, um das Zellvolumen auszugleichen (i. e. Shift von Elektrolyten und organischen Osmolyten aus der Zelle, s. Abschnitt akute Hyponatriämie) [149, 150]. Durch den zu raschen Anstieg der extrazellulären Osmolalität können die neuerlich notwendigen gegenläufigen Kompensationsmechanismen (Aufbau von intrazellulären Osmolyten) nicht vollständig einsetzen. Es shiftet Wasser aus der Zelle in den Extrazellularraum, und es kommt zu einer Abnahme des Zellvolumens mit daraus folgender Schädigung v. a. der Oligodendrozyten [192].

Die für ein ODS charakteristischen Läsionen werden als non-inflammatorische Demyelinisierungen, typischerweise symmetrisch auftretend, beschrieben, wobei Neurone und assoziierte Axone erhalten bleiben [188]. Außerdem kommt es zu einem Verlust von Oligodendrozyten sowie einer relevanten Infiltration mit Myelin-degradierenden Makrophagen [188, 192, 193].

Klinische Symptome treten in der Regel zwischen 1 und 14 Tagen nach dem auslösenden Ereignis (Überkorrektur einer meist profunden, chronischen Hyponatriämie) auf [188]. Die klinische Symptomatik eines ODS variiert sehr stark in Abhängigkeit von der Lokalisation der entstandenen Läsionen im ZNS. Die häufigsten Symptome sind dabei unspezifische Enzephalopathien, Vigilanzstörungen, Delir, Antriebslosigkeit, Gedächtnisstörungen und eine Beeinträchtigung der Konzentration [188, 194, 195]. Extrapontine Manifestationen resultieren häufig in Bewegungsstörungen wie Dystonie, Myoklonus, Rigor, Akinesie oder Tremor [188]. Anzumerken ist, dass der klinische Verlauf des ODS variiert; in 25 bis zu 39 % der Fälle verschwinden die Symptome vollständig. Im Gegensatz dazu benötigen 33–55 % der Betroffenen dauerhaft pflegerische Unterstützung nach der Erkrankung [188].

Das Vorliegen eines klinischen Verdachts gepaart mit der Anamnese (Korrektur einer profunden, chronischen Hyponatriämie) sollte zur Durchführung einer Magnetresonanztomographie des Gehirns veranlassen. Die MRT weist eine höhere Sensitivität als eine CT-Untersuchung auf. Typische Läsionen zeigen sich hier als Hyperintensitäten in der T2-Wichtung sowie in den FLAIR Sequenzen [196]. Ein frühes MRT kann noch unauffällig sein (bis 4 Wochen nach Krankheitsmanifestation beschrieben), sodass bei anhaltendem klinischem Verdacht eine Verlaufskontrolle empfehlenswert ist [197].

Im Vordergrund steht die Vermeidung des Auftretens eines ODS durch Einhaltung der empfohlenen Korrekturraten einer Hyponatriämie, v. a. bei Vorliegen von Risikofaktoren (s. Abschnitt Korrekturrate) [76].

Die im Rahmen eines ODS zur Verfügung stehenden Therapien basieren Großteils auf anekdotischen Berichten bzw. kleineren Fallserien, was den Evidenzgrad stark limitiert. Bei frühen Symptomen nach einer Überkorrektur sollte das S‑Na⁺ noch mal in den empfohlenen Korrekturbereich gesenkt werden, zusätzlich werden Glukokortikoide empfohlen; im Regelfall sind nur supportive Maßnahmen möglich [64, 76, 198]. Bei Mangelernährung, insbesondere bei Alkoholkranken, sollte großzügig Thiamin (Vitamin B₁) substituiert werden (zumindest 100 mg i.v. pro Tag), da häufig zusätzlich ein Thiamin-Mangel besteht, welcher zu einer Wernicke-Enzephalopathie und vermutlich auch zu einem ODS führen kann [199].

Zum Vermeiden einer EAH sollte Trinken nach Maßgabe des Durstgefühls empfohlen werden [93]. Ebenso sollten bei entsprechenden Sportveranstaltungen salzhaltige Speisen und Getränke für die Teilnehmer zur Verfügung stehen.

Schwere Fälle einer EAH sollten, wie jede symptomatische Hyponatriämie, mittels intravenöser Gabe von NaCl 3 % behandelt werden [92, 93]. Bei gleichzeitigem Vorliegen eines Hitzschlags sind Kühlmaßnahmen empfohlen. Ist die EAH mild und präsentiert sich ohne neurologische Symptomatik, steht die Vermeidung von weiterem Trinken hypotoner Flüssigkeiten im Vordergrund [93]. Zudem kann eine orale Gabe hypertoner Flüssigkeiten durchgeführt werden. Eine konzentrierte Bouillon (4 Suppenwürfel gelöst in 125 ml Wasser) bzw. die orale Gabe von 100 ml NaCl 3 %-Lösung stellen hier eine therapeutische Möglichkeit dar [92]. Eine klinische Beobachtung und der Verzicht auf die Ingestion hypotoner Flüssigkeiten sollten bis zum Einsetzen einer Diurese beibehalten werden [92].

Bei Nachweis einer akuten, leichtgradig symptomatischen Hyponatriämie mit einem Abfall des S‑Na⁺ um mehr als 10 mmol/l (innerhalb von < 48 h) sollte ebenfalls NaCl 3 % (2 ml/kg oder max. 150 ml) über 10 min infundiert werden. Das primäre Ziel ist, ein weiteres Absinken des S‑Na⁺ (durch Wasserresorption aus dem Gastrointestinaltrakt) zu verhindern und das S‑Na⁺ auf > 130 mmol/l anzuheben. Es besteht kein Risiko für ein ODS [31, 200].

Eine Normalisierung des S‑Na⁺ bei akuter dekompensierter Herzinsuffizienz ist mit einem besseren Überleben assoziiert als bei persistierender Hyponatriämie [202]. Eine Flüssigkeitsrestriktion ist empfehlenswert (< 1–1,5 l/Tag, neben Trinkmenge auch Suppen etc. beachten), ist aber aufgrund des starken Durstgefühls bei vielen Patient:innen nicht immer umsetzbar [203]. Um eine Dekongestion zu induzieren, werden zusätzlich zur Flüssigkeitsrestriktion Diuretika benötigt. Die Therapie mit Schleifendiuretika ist das Mittel der Wahl in dieser Konstellation. Schleifendiuretika stören den Aufbau des Konzentrationsgradienten in der Niere und schwächen damit die Wirkung von ADH ab – die Folge ist eine Verbesserung der Natriurese und Aquarese und ein Anstieg des S‑Na⁺ [204].

Der alleinige Einsatz von Tolvaptan (selektiver Vasopressin-2-Rezeptor-Antagonist) in der Therapie der Hyponatriämie bei Herzinsuffizienz kann derzeit generell weder in der Phase der akuten Dekompensation noch in der Langzeittherapie empfohlen werden. Obwohl in entsprechenden Studien ein Trend zur Besserung der Hyponatriämie beobachtet wurde, gab es keine positiven Effekte auf Langzeitergebnisse wie Mortalität [205‐207].

Ob sich der zunehmende Einsatz von SGLT2-Hemmer positiv auf die S‑Natriumwerte auswirkt, ist aktuell noch nicht ausreichend beurteilbar. Durch die Induktion einer osmotischen Diurese sollte die EFWC erhöht werden und damit das S‑Na⁺ angehoben werden [208].

Die Kombination von NaCl 3 % i.v. mit Furosemid, welche als Rescue-Therapie bei therapierefraktärer kardialer Dekompensation eingesetzt wird, kann als Therapie der Hyponatriämie zwar nicht empfohlen werden, führt aber wahrscheinlich nicht zu einer erhöhten Rate an Überkorrekturen [209].

Eine Flüssigkeitsrestriktion von max. 1–1,5 l/Tag wird empfohlen, führt aber nur bei etwa einem Drittel der Patient:innen zu einem Anstieg des S‑Na⁺ um > 5 mmol/l innerhalb von 2 bis 3 Tagen [210]. Die i.v.-Substitution von Albumin ist hingegen deutlich effektiver [211, 212]. Vasopressin-2-Rezeptor-Antagonisten wurden v. a. bei Leberzirrhose mit Aszites und chronischer Hyponatriämie eingesetzt und führten ebenfalls zu einem Anstieg des S‑Na⁺ [213]. Zumindest in einer Studie konnte eine Assoziation zwischen der Normalisierung des S‑Na⁺ unter Tolvaptan und einer Verbesserung der 6‑Monats-Überlebensrate beobachtet werden [143]. In Abhängigkeit der Aktivität von ADH und des Ausmaßes der Hyponatriämie kann die Therapie mit Tolvaptan aber auch ineffektiv sein [214, 215]. Die FDA warnt aufgrund der potenziellen Hepatotoxizität vor einer Langzeittherapie mit Tolvaptan bei Patienten mit Leberzirrhose, obwohl neuere Studien dies nicht bestätigen konnten [213, 216].

Das temporäre Absetzen von Diuretika, v. a. jener, welche die Harndilution stören (Thiazide, Aldosteronantagonisten), wird ebenfalls empfohlen [128]. Der Einsatz von Harnstoff kann im Kontext von Lebererkrankungen aufgrund der möglichen Erhöhung der Ammoniakproduktion nicht empfohlen werden [128].

Erste Daten zur Kombination von Terlipressin und Albumin bei der Behandlung des hepatorenalen Syndroms mit akutem Nierenversagen zeigten kein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Hyponatriämien (CONFIRM-Studie) [131].

Hier empfiehlt sich der Einsatz von Schleifendiuretika (in entsprechend höherer Dosierung) in Kombination mit Flüssigkeitsrestriktion zur Therapie der Hypervolämie und Hyponatriämie [76]. Thiaziddiuretika sollten hingegen vermieden werden. In Einzelfällen kann der kurzfristige Einsatz von Tolvaptan (meist in Kombination mit Furosemid) bei therapierefraktären Ödemen und nephrotischem Syndrom erwogen werden [76, 217].

Terminales Nierenversagen: Bei schweren, symptomatischen Hyponatriämien und Nierenversagen wird ebenfalls NaCl 3 % in der Akuttherapie eingesetzt. Da oft gleichzeitig eine Hypervolämie besteht oder der Patient aus anderen Gründen eine Nierenersatztherapie benötigt, muss – um eine inadäquate Korrekturrate des S‑Na⁺ zu verhindern – das Dialysat-Natrium angepasst werden [218]. Dies kann durch kurze intermittierende Hämodialysebehandlungen (max. 3 h) mit minimalem Dialysat-Natrium (130 mmol/l) und niedrigem Blutfluss (100 ml/min) erreicht werden. Besser ist es jedoch, eine kontinuierliche Nierenersatztherapie (Hämofiltration) anzuwenden und das Dialysat-Natrium in den Lösungsbeutel durch Zugabe von Glukose 5 % der aktuellen S‑Na-Konzentration anzupassen (für Details s. Supplement 1 [218]).

Die Flüssigkeitsrestriktion ist die wichtigste Maßnahme zur Therapie der Polydipsie, aber oft schwierig umzusetzen [67]. Das Ausmaß der notwendigen Flüssigkeitsrestriktion ist abhängig von der Nahrungszufuhr (s. „low solute intake“). Wird eine niedrigste Harnosmolalität von 100 mOsmol/kgH₂O angenommen, so reicht bei einer normalen Zufuhr an osmotischen Substanzen (10 mOsmol/kg/Tag) eine Flüssigkeitsrestriktion von < 5 l/Tag aus, um das S‑Na⁺ zu korrigieren. Als symptomatische Therapie kann Harnstoff p.o. eingesetzt werden (0,3–0,9 g/kg/Tag), welcher die Zufuhr an osmotischen Substanzen erhöht und damit die renale Wassereliminationskapazität erhöht [219]. Der zentral wirksame GLP1-Agonist Dulaglutide hemmt das Durstgefühl, reduziert die Trinkmenge und erhöht somit ebenfalls das S‑Na⁺ [220]. Die Evidenz für die Behandlung mit Harnstoff bzw. Dulaglutide ist begrenzt, beide Therapieoptionen können aber als risikoarm eingestuft werden. Die Patient:innen benötigen langfristig eine psychiatrische Evaluierung und eine darauf basierende Therapie der Grundproblematik [66].

Bei dieser Ursache der Hyponatriämie besteht ein Missverhältnis zwischen Trinkmenge und Nahrungszufuhr (= osmotische Substanzen). Im Gegensatz zur primären Polydipsie sollte primär die Menge an osmotischen Substanzen in der Nahrung erhöht werden. Zur Korrektur der Hyponatriämie kann Harnstoff p.o. eingesetzt werden; 30 g Harnstoff entsprechen ca. 500 mOsmol osmotisch wirksamer Substanzen. Derselben Menge an osmotischen Substanzen entspricht die Zufuhr von 15 g NaCl oder 88 g Protein. Es reichen aber in diesem Fall meist 15–20 g Harnstoff aus, um die Hyponatriämie zu korrigieren. Auch eine Flüssigkeitsrestriktion von < 1 l/Tag kann effektiv das S‑Na⁺ anheben. Eine Evidenz, basierend auf randomisierten Studien, gibt es für diese Therapieansätze nicht.

Bei einem SIAD sollte immer eine mögliche Ursache (s. Tab. 3) gesucht werden, um idealerweise kausal behandeln zu können (Absetzen auslösender Medikamente, Behandlung eines Malignoms etc.). Für das SIAD gibt es multiple Therapieansätze, welche einzeln oder in Kombination eingesetzt werden können. Das Problem in der Interpretation der Therapiestudien besteht darin, dass in keiner dieser Studien transiente SIADs ausgeschlossen werden konnten und so die Möglichkeit der spontanen Besserung bestand. Zusätzlich gilt es zu beachten, dass die Infusion von Plasma-isotonen Lösungen bei SIAD zu einem weiteren Abfall des S‑Na⁺ führen kann. Dies gilt für alle Situationen, bei denen die Harn-Na⁺K⁺-Konzentration > als die S‑Na⁺-Konzentration ist [76].