„Sterbehilfe und Suizid“ – Ein Fallbericht über den begleiteten Suizid im Rahmen psychischer Erkrankungen

Seit Januar 2022 ist die Beihilfe zum Suizid in Österreich unter bestimmten Voraussetzungen nicht mehr strafbar. Dies geht auf ein Urteil des Verfassungsgerichtshofs (VfGH) zurück, der die frühere Gesetzgebung als verfassungswidrig einstufte, da sie das „Recht auf Selbstbestimmung“ nicht ausreichend gewährleistete. Seitdem haben PatientInnen auch in Österreich erstmals die Möglichkeit, eine sogenannte Sterbeverfügung zu errichten [1]. Im Gegensatz zur „aktiven Sterbehilfe“ bzw. „Euthanasie“, bei der beispielsweise durch medizinisches Personal ein tödlich wirkendes Medikament unmittelbar verabreicht wird, erfolgt beim assistierten Suizid lediglich die Bereitstellung des Medikaments, die Einnahme muss jedoch durch den Patient/die Patientin eigenständig erfolgen [2‐4]. Die Begriffe „Euthanasie“ und „Sterbehilfe“ werden in der Literatur oft synonym verwendet (siehe Tab. 1). Allerdings wird der Ausdruck „Euthanasie“ im deutschsprachigen Raum aufgrund der belastenden historischen Assoziationen mit den Euthanasie-Programmen des Dritten Reichs weitgehend vermieden [5]. Während in Ländern wie den Niederlanden oder Belgien sowohl die aktive Sterbehilfe als auch der assistierte Suizid bereits seit längerem unter bestimmten Umständen legal sind [5], ist die „aktive Sterbehilfe“ in Österreich weiterhin verboten.

Um in Österreich eine Sterbeverfügung für einen assistierten Suizid errichten zu können, ist eine ärztliche Aufklärung erforderlich. Diese muss durch zwei ÄrztInnen erfolgen, von denen einer/eine über eine Qualifikation in Palliativmedizin verfügen muss.

Diese Aufklärung umfasst Informationen über die Diagnose, den Krankheitsverlauf, palliative Alternativen und die Durchführung des assistierten Suizids. Des Weiteren müssen PatientInnen zum Zeitpunkt der Errichtung der Sterbeverfügung entscheidungsfähig sein, das heißt, sie müssen die Bedeutung und die Folgen ihrer Entscheidung verstehen und bewerten können. Eine weitere Voraussetzung ist das Vorliegen eines Leidenszustands: PatientInnen müssen an einer unheilbaren, zum Tode führenden oder an einer schweren, chronischen Krankheit mit anhaltenden Symptomen leiden, die die Lebensqualität dauerhaft beeinträchtigen. Zwischen der ersten ärztlichen Aufklärung und der tatsächlichen Errichtung der Sterbeverfügung muss eine Wartefrist von mindestens zwölf Wochen eingehalten werden; bei PatientInnen mit einer terminalen Erkrankung kann diese Frist auf zwei Wochen reduziert werden. Die Sterbeverfügung muss schriftlich bei PatientenanwältInnen oder NotarInnen errichtet und schließlich in einem zentralen Register registriert werden. Diese rechtlichen Änderungen und ihre praktischen Implikationen sind von großer Bedeutung für die medizinische Praxis und die Rechte der PatientInnen in Österreich [1].

Im Vergleich dazu sind die Gesetze zur Sterbehilfe in Ländern wie den Niederlanden, Belgien oder der Schweiz bereits seit vielen Jahren etabliert und weniger restriktiv. Die Möglichkeit, einen assistierten Suizid auch ohne das Vorliegen einer terminalen Erkrankung in Anspruch nehmen zu können, wird durch die Tatsache ermöglicht, dass unerträgliches Leiden und das Fehlen weiterer verfügbarer Behandlungsoptionen ausreichen, um einen assistierten Suizid zu rechtfertigen [6]. Regelungen wie diese ermöglichen es, Menschen mit psychischen Erkrankungen, deren Symptom Suizidalität ist, einen assistierten Suizid wählen zu können.

In der Schweiz haben sich mittlerweile verschiedene Organisationen etabliert, die Menschen unterstützen, die sich für einen begleiteten Suizid entscheiden. Diese Organisationen setzen eine bestehende Urteilsfähigkeit und dass die Entscheidung für einen assistierten Suizid aus freiem Willen erfolgt voraus. Im Gegensatz zu den Bestimmungen in Österreich ist jedoch keine ärztliche Begutachtung durch zwei unterschiedliche ÄrztInnen erforderlich, von denen einer/eine eine palliativmedizinische Ausbildung haben muss. Bei den genannten Organisationen in der Schweiz wird die Krankengeschichte sowie ärztliche Befunde an einen kooperierenden Arzt übermittelt, der das Rezept für das letale Medikament ausstellt. Die Inanspruchnahme des Angebots dieser Organisationen ist in der Regel kostenpflichtig und die Kriterien für die Zustimmung zum assistierten Suizid können variieren. Einige Organisationen bieten zudem auch Menschen aus anderen Ländern die Möglichkeit, legal in der Schweiz einen assistierten Suizid in Anspruch nehmen zu können [7].

Eine 47-jährige Patientin wurde zur Evaluation einer möglichen Spravato-Therapie von einem niedergelassenen Facharzt für Psychiatrie an die psychiatrische Ambulanz der Medizinischen Universität Wien überwiesen. Bei der Patientin war zu diesem Zeitpunkt die Diagnose einer rezidivierenden depressiven Störung bekannt und sie hatte den Entschluss gefasst, einen assistierten Suizid in Anspruch zu nehmen. Aufgrund der Annahme, dass in Österreich die Bewilligung durch zwei unterschiedliche ÄrztInnen erforderlich wäre, und die damit verbundenen Auflagen möglicherweise strenger und der Prozess langwieriger sein könnten, hatte sich die Patientin entschieden, einen assistierten Suizid über eine Organisation in der Schweiz in Anspruch zu nehmen und die logistischen Schritte bereits eingeleitet. Die Vorstellung beim niedergelassenen Psychiater erfolgte, da die Patientin von diesem eine Bestätigung zur Bewilligung des assistierten Suizids wünschte. Jener Psychiater stellte im Rahmen der Exploration fest, dass bei der Patientin in der Vergangenheit, entgegen der gegenwärtigen Leitlinien für die Behandlung einer therapieresistenten Depression [8], weder eine Ketamin‑/Esketamin-Therapie noch eine Elektrokonvulsionstherapie (EKT) durchgeführt wurden. Er überwies die Patientin daher an unsere Ambulanz zur erstmaligen Behandlung mit Esketamin i. n.

Es gab in der Vergangenheit der Patientin mehrere Therapieversuche mit diversen Antidepressiva, inklusive Venlafaxin, Mirtazapin, Sertralin, Escitalopram, Bupropion, Citalopram, Agomelatin, Trazodon, Duloxetin, sowie einen Augmentationsversuch mit Risperidon.

Zum Zeitpunkt des ersten Ambulanzkontaktes an unserer Klinik nahm die Patientin als Dauermedikation Mirtazapin 30 mg Tagesdosis (TD), Venlafaxin 150 mg TD und Pregabalin 100 mg TD ein. Im Rahmen einer Laboruntersuchung der jeweiligen Medikamentenspiegel im Blut zeigten sich die folgenden Werte: Mirtazapin 46,6 ng/mL (TB: 30–80 ng/mL), Venlafaxin 34,3 ng/mL (TB: 30–180 ng/mL) und O‑Desmethylvenlafaxin 237,7 (TB: 100–400 ng/mL).

Hinsichtlich früherer psychotherapeutischer Behandlungen gab die Patientin an, vor etwa 10 Jahren über einen Zeitraum von zwei Jahren regelmäßig an einer ambulanten Psychotherapie teilgenommen zu haben. Sie konnte jedoch nicht angeben, welche spezifische Therapieform angewendet wurde. Sie berichtete, dass sie keinerlei Besserung durch die Psychotherapie wahrgenommen und die Behandlung daher im weiteren Verlauf abgebrochen habe.

Die Patientin erhielt in weiterer Folge an der Wiener Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie eine Esketamin-Therapie i. n., bestehend aus insgesamt acht Verabreichungen. Aufgrund einer unzureichenden Response wurde schließlich eine stationäre Aufnahme zur weiteren Behandlung vereinbart und die Durchführung einer erstmaligen EKT-Serie in Betracht gezogen.

Der assistierte Suizid in Österreich bei psychiatrischen PatientInnen stellt ein ethisch und rechtlich komplexes und kontroverses Thema dar. Der hier beschriebene Fallbericht soll diese Komplexität näher veranschaulichen. Zum Zeitpunkt des in der Schweiz eingeleiteten Verfahrens für einen assistierten Suizid waren bei der Patientin noch nicht sämtliche therapeutische Maßnahmen gemäß den aktuellen Leitlinien ausgeschöpft. Insbesondere für Ketamin- und EKT-Behandlungen wird in der Fachliteratur eine schnell einsetzende antisuizidale Wirkung beschrieben [8]. Zudem offenbarte die Patientin während ihres stationären Aufenthalts erstmals schwerwiegende Traumafolgen, für die sie bislang keine spezifische Traumatherapie erhalten und insgesamt keine adäquate längerfristige psychotherapeutische Behandlung erfahren hatte. Es zeigte sich jedoch, dass die Patientin grundsätzlich kooperativ in der Psychotherapie war und nach einigen Sitzungen positive Effekte spürte. Vor diesem Hintergrund konnte man erwarten, dass eine kontinuierliche psychotherapeutische Behandlung potenziell vorteilhafte Auswirkungen auf ihren weiteren Krankheitsverlauf gehabt hätte. Die Zusage eines assistierten Suizids in der Schweiz trotz solcher Behandlungslücken löst erhebliche Bedenken aus. Voraussetzung für einen assistierten Suizid ist, dass PatientInnen entweder an einer unheilbaren, zum Tod führenden oder an einer schweren, chronischen Krankheit leiden, die die Lebensqualität dauerhaft beeinträchtigt. Die Tatsache, dass auch unerträgliches Leiden als Voraussetzung ausreichend ist, ermöglicht es somit Menschen mit psychischen Erkrankungen unter Umständen einen begleiteten Suizid in Anspruch zu nehmen. Studien zeigen, dass viele Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen, wie chronischer Depression oder Schizophrenie, ihre Lebensqualität als unerträglich empfinden und wiederholte Suizidversuche unternehmen [10, 11].

Es ergibt sich hier jedoch die Schwierigkeit der Definition von „unerträglichem Leid“, da es sich hierbei um ein subjektives Empfinden handelt und dieses nicht objektiviert werden kann. Somit könnten sich hier die Einschätzungen je nach Behandler deutlich unterscheiden [11]. Zudem ist zu berücksichtigen, dass besonders im Rahmen von Persönlichkeitsstörungen häufiger eine intensivere Auseinandersetzung mit Suizidgedanken und -plänen beobachtbar ist [5]. In einer niederländischen Analyse der zwischen 2011–2014 durchgeführten assistierten Suizide zeigte sich, dass innerhalb jener Gruppe, die aufgrund einer psychiatrischen Diagnose einen begleiteten Suizid wählten, 52 % der Betroffenen an einer Persönlichkeitsstörung litten. Zudem zeigte sich eine höhere Prävalenz einer Persönlichkeitsstörung bei jüngeren PatientInnen [12]. Insbesondere bei Persönlichkeitsstörungen zeigen Suizidgedanken und -pläne allerdings häufig einen fluktuierenden Verlauf und sind unter Umständen durch eine angemessene Therapie suffizient behandelbar. Dies deutet darauf hin, dass es sinnvoll sein könnte, eine sorgfältige psychiatrische Diagnosestellung im Kontext einer Sterbeverfügung in Betracht zu ziehen, um sicherzustellen, dass alle therapeutischen Optionen ausgeschöpft und die Entscheidungsfähigkeit der Betroffenen umfassend bewertet wird.

Seit der Legalisierung des assistierten Suizids in Ländern wie der Schweiz, Belgien und der Niederlande konnte sowohl ein allgemeiner als auch speziell in der Gruppe der psychisch Erkrankten, stetiger Anstieg von entsprechenden Anfragen verzeichnet werden [13]. Die Anzahl herkömmlicher Suizide blieb dagegen jedoch über die vergangenen Jahre nahezu konstant (siehe Abb. 4 und 5). Unter den Schweizer Staatsbürgern, die einen assistierten Suizid wählten, litten 2006 8 % an einer psychischen Erkrankung. Unter den Antragsstellern aus anderen Herkunftsländern waren es sogar 17 % der Fälle [14, 11]. Allgemein dürften sich tendenziell mehr Frauen für einen assistierten Suizid entscheiden (siehe Abb. 5). Dies ist insofern interessant, da grundsätzlich herkömmliche Suizide häufiger von Männern begangen werden (siehe Abb. 4 und 5).

Der Zugang zum assistierten Suizid stellt die Autonomie des Einzelnen in Konflikt mit der Pflicht der MedizinerInnen und der Gesellschaft, besonders vulnerable Gruppen zu schützen. Psychiatrische PatientInnen sind häufig besonders verletzlich und können in ihren Urteils- und Entscheidungsfähigkeiten eingeschränkt sein. Die Diagnose einer psychischen Erkrankung wirft die Frage auf, ob der Wunsch nach Suizid tatsächlich Ausdruck eines autonomen Willens oder nicht vielmehr ein Symptom der Erkrankung ist [19]. Psychiatrische Erkrankungen sind oft episodisch und behandelbar, sodass der Suizidwunsch in akuten Phasen auftreten kann, aber nicht von Dauer sein muss [11].

Die Differenzierung zwischen einem wohlüberlegten Suizidwunsch, der frei von krankheitsbedingten Einflüssen ist, und einem durch eine psychische Erkrankung geprägten Drang stellt eine erhebliche Herausforderung dar. PsychiaterInnen müssen beurteilen, ob ein Patient/eine Patientin in der Lage ist, die Konsequenzen seines/ihres Handelns vollständig zu verstehen und abzuschätzen und es sollte in Erwägung gezogen werden, diese in den Entscheidungsprozess zu involvieren.

Der Anstieg der Inanspruchnahme eines assistierten Suizids unter psychisch Erkrankten verdeutlicht die Notwendigkeit, sorgfältige Kriterien festzulegen, insbesondere in Bezug auf die Entscheidungsfähigkeit der Betroffenen. Das Fehlen einer psychiatrischen Begutachtung in dem Prozess kann jedoch dazu führen, dass psychische Erkrankungen mit dem gegebenenfalls behandelbaren Symptom Suizidalität nicht ausreichend erkannt werden könnten. Eine sorgfältige und individualisierte Prüfung jedes Falls, umfassende psychologische und psychiatrische Begutachtungen von hoher Qualität und Therapien sind unerlässlich, um medizinisch richtige Entscheidungen zu treffen.

Dieser Fallbericht soll die Vielschichtigkeit dieses komplexen und kontroversen Themas veranschaulichen und zu einer vertieften Auseinandersetzung anregen, da Gesellschaft und Medizin künftig zunehmend mit der Herausforderung konfrontiert sein werden, solche Fälle verantwortungsvoll zu bewerten und zu begleiten.