Moderne Therapie der Psoriasisarthritis 2025

Für die Behandlung der Psoriasisarthritis haben sich für Europa zwei internationale Richtlinien durchgesetzt: Einerseits die der Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic arthritis (GRAPPA; [5]) und andererseits die der European Alliance of Associations for Rheumatology, früher European League against Rheumatism (EULAR; [6]).

Beiden Richtlinien liegt natürlich dieselbe Studienevidenz aus zahlreichen Zulassungsstudien zugrunde, sodass die Unterschiede zwischen den Guidelines von GRAPPA und EULAR zum einen auf unterschiedlichen Zeitpunkten der Veröffentlichung, zum anderen und vor allem aber auf der Bewertung einzelner Manifestationen der Psoriasisarthritis bei GRAPPA beruhen.

So liegen den GRAPPA-Empfehlungen randomisierte kontrollierte Studien zugrunde, in denen die Verbesserung einzelner Krankheitsdomänen, etwa der Haut, der peripheren Gelenke, der Enthesen oder des Achsenskeletts durch die jeweilige zu prüfende Intervention dokumentiert ist. GRAPPA macht aber keine Priorisierung unter den für eine bestimmte Krankheitsdomäne nachweislich wirksamen Therapeutika, mit der Ausnahme zu bevorzugender Nicht-TNF-Inhibitoren bei der biologischen Behandlung der Psoriasisarthritis mit schwerem Hautbefall. Hierin unterscheidet sich die GRAPPA auch nicht von den Empfehlungen der EULAR. GRAPPA definiert aber als Therapieziel explizit die möglichst niedrige Krankheitsaktivität in allen Krankheitsdomänen. Hierzu bietet sich die Verwendung der Minimal-Disease-Activity(MDA)-Definition an [7]. Während dieses Assessment recht schnell geht, so ist die regelmässige Erhebung des ebenfalls multidimensionalen PASDAS nach meiner Einschätzung zu zeitraubend für die Anwendung in der täglichen Praxis.

Die EULAR hingegen gibt eine abgestufte Empfehlung zunächst für NSAR bei oligoartikulärer Erkrankung, für synthetische Basistherapeutika bei polyartikulärer Erkrankung, bei nachweislicher Erosivität oder einer Daktylitis (Abb. 4), auf die bei persistierender Krankheitsaktivität biologische Medikamente oder aber Target-spezifische Medikamente wie die Januskinase-Inhibitoren folgen sollen. Die Priorisierung unter den Biologika-Therapien unterscheidet sich dabei nicht grundsätzlich von den Empfehlungen der GRAPPA. Auch die EULAR empfiehlt Interleukin-17- und Interleukin-23-Inhibitoren primär bei schwerer Psoriasis der Haut, lässt die Wahl aber bei allen übrigen Fällen offen. Entsprechend hoch ist die Zahl vergeblicher Therapieversuche, und die MDA-Raten übersteigen für keines der derzeit verfügbaren Medikamente 50 %. Hier ist allerdings anzumerken, dass alleine eine Schmerzangabe von ≥ 15 % des maximal vorstellbaren und eine Selbsteinschätzung von mindestens 20 % der maximal für den Patienten vorstellbaren Krankheitsaktivität dazu führt, dass höchstens ein Gelenk geschwollen oder druckschmerzhaft und höchstens eine Enthese druckschmerzhaft sein darf, um noch die Kriterien der minimalen Krankheitsaktivität erreichen zu können.

In der Praxis finden sich am häufigsten die folgenden Konstellationen: Es besteht der V. a. einen peripheren Gelenkbefall bei allein mit guter lokaler Therapie gut kontrollierter Hautpsoriasis. Der Beginn einer immunmodulierenden systemischen Behandlung würde in diesem Fall also gänzlich auf der rheumatologischen Komponente der Erkrankung basieren. Entsprechend grosszügig die Indikation für Lokaltherapien, seien es lokale Steroidinjektionen bei Versagen von NSAR und Physiotherapie, oder auch nur zuletzt Genanntes.

Ist der Zustand der Hautpsoriasis unter einer Methotrexat-Behandlung zufriedenstellend, so gilt bei einer Oligoarthritis Ähnliches. Erst bei Persistenz der Beschwerden trotz Einsatz von wirklich sehr konsequent durchzuführender Physiotherapie, mit oder ohne Einsatz von NSAR oder Steroidinjektionen, ist eine Ausweitung der Systemtherapie angezeigt.

In dem Fall, dass die Beschwerden nach Physiotherapie, NSAR und/oder lokalen Steroiden persistieren, ergeben sich dann mehrere Fragen:

Liegt eine Beteiligung des Achsenskeletts oder ausschliesslich peripherer Manifestation des Bewegungsapparates vor? Ist dieser Fall zu bejahen, so sind TNF-Inhibitoren und Anti-IL-17-Antikörper die Mittel der Wahl.

Liegt möglicherweise eine entzündlich-gastrointestinale Erkrankung vor? In dem Fall sind Anti-Interleukin-17-Antikörper nach meiner wiederholten Erfahrung und der Literatur zu vermeiden. Gut einsetzbar sind TNF-Inhibitoren und Anti-Interleukin-12/23- und Anti-IL-23-Inhibitoren. Bei einer Begleit-Uveitis spricht die aktuelle Datenlage klar für TNF-Inhibitoren. Rezente Studiendaten sprechen aber dafür, dass es bald hierzu Alternativen geben dürfte.

Unter den TNF-Blockern sind je nach Begleiterkrankung bzw. zusätzlicher Manifestation ebenfalls die gut bekannten Unterschiede zu machen. So sollte bei Uveitis oder einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung („inflammatory bowel disease“, IBD) nicht Etanercept verwendet werden. Bezüglich des Einsatzes von Golimumab (nur bei Colitis ulcerosa) und Certolizumab-Pegol (nur bei Morbus Crohn) ist sogar noch zwischen den IBD zu unterscheiden.

Was macht man aber nun in dem Fall, dass der Patient schon eine Methotrexat-Behandlung hat? Fügt man dann das biologische Medikament hinzu oder tauscht man das Methotrexat gegen ein biologisches Medikament aus? Hierzu geben die bisher durchgeführten Studien keine abschliessenden Antworten. Es liegt also im Ermessen des Behandlers und ist oft Ergebnis der Therapieentscheidung in „shared decision“, ob Patienten eine Kombinationsbehandlung oder eine biologische oder anderweitig Target-spezifische Monotherapie der Psoriasisarthritis erhalten.

Für die Auswahl der biologischen Medikamente gibt es leider keine präzisen molekularen Prädiktoren für ein therapeutisches Ansprechen, sodass in erster Linie klinische Faktoren zurate gezogen werden müssen.

Über die Bedeutung des leichten oder schweren Hautbefalls hatte ich bereits geschrieben. Ein anderer immer wiederkehrender klinischer Faktor bei der Auswahl des biologischen Medikamentes ist das Geschlecht. Es ist zu dabei beobachten, dass die Dauer der biologischen Therapien in zahlreichen Registerstudien zur Psoriasisarthritis, aber auch zu den anderen Spondylarthritiden stark vom Geschlecht abhängt. TNF-Blocker etwa werden bei Frauen im Schnitt signifikant früher abgesetzt als bei Männern. Ebenfalls vorhanden, aber weniger eindeutig ist dieser Unterschied bezüglich der Geschlechter bei biologischen Medikamenten mit anderem molekularem Target. Der zu dieser Beobachtung führende biologische Unterschied ist bislang nicht verstanden.

Einige wenige Ansätze gibt es zur Anwendung der sog. Precision Medicine bei Psoriasisarthritis [8]. Hier scheint es hilfreich zu sein, den Aktvierungszustand von Th1- und Th17-Zellen zu untersuchen und dann dem entsprechend eher einen IL-12/23-, IL-17- oder TNF-Inhibitor einzusetzen. Andere als diese einfach durchflusszytometrisch zu ermittelnden Parameter werden zusätzlich zu diesen in einer grösser angelegten britischen Studie geprüft werden [9].