Nekrotisierende Weichteilinfektionen

Die nekrotisierende Fasziitis ist die bekannteste – und wohl gefürchtetste – Form einer nekrotisierenden Weichteilinfektion. Sie befällt typischerweise Haut, Unterhaut sowie Fettgewebe und breitet sich entlang der Muskelfaszien mit teilweise rapider Geschwindigkeit (bis zu 2,5 cm pro Stunde) aus. Abhängig vom Keimspektrum und der betroffenen Körperregion werden zwei Unterformen der nekrotisierenden Fasziitis unterschieden:

Im Gegensatz zu einem Muskelabszess stellt die nekrotisierende Myositis eine diffus infiltrierende und nekrotisierende Infektion des Muskelgewebes dar. Die häufigsten auslösenden Erreger stellen Streptokokken der Serogruppe A sowie andere Beta-hämolysierende Streptokokken dar. Die nekrotisierende Myositis durch Clostridien wird aufgrund der typischerweise ausgeprägten Gasbildung auch als Gasgangrän bezeichnet und stellt eine Sonderform der nekrotisierenden Myositis dar. Die nekrotisierende Myositis involviert nicht nur tiefe Muskel- und Gewebeschichten, sondern kann sich sekundär auf das Fett‑, Unterhaut- und Hautgewebe ausbreiten.

Die Gasgangrän ist eine seltene Komplikation von Verletzungen, allen voran penetrierenden, bei denen Clostridien (insbesondere Clostridium perfringens) in tiefe Muskel- bzw. Gewebelogen eingebracht werden. Atraumatische Formen der Gasgangrän sind deutlich seltener und werden durch spontane Bakteriämien bei gastrointestinalen Pathologien (zum Beispiel Kolonkarzinom) oder Neutropenien verursacht. Sie werden häufig durch Clostridium septicum hervorgerufen.

Die nekrotisierende Zellulitis stellt die mildeste Verlaufsform einer nekrotisierenden Weichteilinfektionen dar. Sie befällt die Haut und Unterhaut, nicht aber tiefere Gewebeschichten wie Faszien oder Muskulatur. Als auslösende Bakterien finden sich sowohl Clostridien (etwa Clostridium perfringens oder Clostridium septicum) als auch Nicht-Clostridien (zum Beispiel Staphylokokken, Streptokokken), die durch Hautverletzungen (unter anderem Wunden, Insektenstiche, Bisswunden) in die Haut und Unterhautschichten eindringen.

Auch wenn die Symptome bei den drei Formen in ihrer Ausprägung und Konstellation unterschiedlich sein können, so zeichnen sich nekrotisierende Weichteilinfektionen durch folgende klinische Zeichen aus (Abb. 1 und 2):

Der überproportionale Schmerz ist eines der frühesten und wichtigsten klinischen Symptome von nekrotisierenden Weichteilinfektionen. Ebenso treten Schwellung, Rötung und Fieber früh auf, wohingegen Crepitus, Hautnekrosen, Hyp‑/Parästhesien und Organdysfunktionen eher späte Zeichen darstellen [1, 2, 3, 4, 5].

Angesichts der kritischen Zeitsensitivität und des hohen Sterberisikos von Patient:innen mit nekrotisierenden Weichteilinfektionen ist eine frühe Diagnosestellung essenziell. Der klinischen Untersuchung kommt dabei eine entscheidende Rolle zu. Viele Autor:innen unterstreichen, dass die klinische Untersuchung alleine die wichtigste Methode zur Diagnose einer nekrotisierenden Weichteilinfektion darstellt [1, 2, 3, 4, 5, 6].

Die Durchführung von radiologischen Untersuchungen muss grundsätzlich kritisch evaluiert werden und darf bei eindeutiger Klinik einen chirurgischen Eingriff auf keinen Fall verzögern. Bei unklaren klinischen Untersuchungsbefunden kann die Durchführung einer Computertomographie (CT), insbesondere beim Nachweis von Gaseinschlüssen oder dem fehlenden Kontrastmittel-Enhancement der Faszien, hilfreich sein und den klinischen Verdacht auf eine nekrotisierende Weichteilinfektion bestärken. Wichtig ist, dass das Fehlen von Gaseinschlüssen in der CT eine nekrotisierende Weichteilinfektion keinesfalls ausschließt. Die Magnetresonanztomographie bringt gegenüber der CT keine wesentlichen diagnostischen Vorteile und sollte aufgrund des hohen Zeitbedarfs und der mancherorts fehlenden Verfügbarkeit bei Patient:innen mit Verdacht auf nekrotisierende Weichteilinfektionen nicht durchgeführt werden [1, 2, 3, 4, 5].

Die Ergebnisse laborchemischer Analysen sind zumeist unspezifisch, wenn auch in schweren Fällen typisch (zum Beispiel ausgeprägte Leukozytose, deutlich erhöhte Inflammationsparameter, Erhöhung der Serumkonzentrationen von Kreatinin und der Creatinkinase, Hyponatriämie). In der Literatur wurden mehrere Scoring-Systeme (unter anderem der LRINEC- oder SIARI-Score) vorgeschlagen, um den klinischen Verdacht einer nekrotisierenden Weichteilinfektion zu erhärten oder abzuschwächen. Wiederum gilt, dass Laborergebnisse alleine die Diagnose weder bestätigen noch ausschließen können [1, 2].

Nekrotisierende Weichteilinfektionen sind chirurgische Notfälle! Entsprechend stellt das operative Débridement die wichtigste und zeitkritischste therapeutische Maßnahme dar. Jede Verzögerung der chirurgischen Fokussanierung erhöht die Sterblichkeit. Studien zeigten, dass eine Zeitverzögerung zwischen Krankenhausaufnahme und chirurgischer Fokussanierung von mehr als sechs Stunden nicht nur die Sterblichkeit, sondern auch die Anzahl der notwendigen chirurgischen Eingriffe ansteigen lässt [7, 8, 9]. Selbst bei diagnostisch nicht eindeutigen Fällen wird empfohlen, eine lokale chirurgische Exploration durchzuführen. Dies kann auch am Patient:innenbett erfolgen. Bei solchen Patient:innen wird eine Probeinzision in Lokalanästhesie durchgeführt und das Subkutangewebe bis auf die Faszie exploriert. Im Fall einer nekrotisierenden Weichteilinfektion lassen sich die einzelnen Gewebeschichten einfach mit dem Finger von der Faszie lösen [4]. Beim Bild einer nekrotisierenden Fasziitis finden sich außerdem kaum blutendes, nekrotisches Fettgewebe sowie ein schmutzig graues Wundsekret (Abb. 3). Oberstes Ziel des chirurgischen Débridements ist die Entfernung aller infizierten und avitalen Gewebestrukturen [1, 2, 3, 4, 5, 6]. Bei ausgedehnter nekrotisierender Weichteilinfektion einer Extremität kann dies unter Umständen auch die frühe Amputation bedeuten.

Nach Abnahme von Blutkulturen und – wann immer möglich – Wundabstrichen zur Gram-Färbung und Kultur muss möglichst rasch und entsprechend den klinischen Symptomen eine empirische antimikrobielle Therapie in adäquater Dosis eingeleitet werden (Tab. 1; [1, 2, 3, 4, 5, 6]). Intraoperativ sollen weitere Wundabstriche – selbst nach Beginn der empirischen antimikrobiellen Therapie – durchgeführt bzw. Wundsekret für die mikroskopische- und mikrobiologische Aufarbeitung gewonnen werden.

Neben den allgemeinen evidenzbasierten Prinzipien der Sepsisbehandlung kann die Gabe von Immunglobulinen, insbesondere von IgM-angereicherten Präparaten, bei Patient:innen mit nekrotisierender Fasziitis Typ II einen Behandlungsvorteil bieten. Dieser könnte sich durch eine verbesserte Opsonierung der Bakterien, eine Toxinneutralisierung und immunmodulatorische Wirkungen erklären. Während Metaanalysen einen Überlebensvorteil suggerierten [10], fand eine randomisiert kontrollierte Studie an 100 kritisch kranken Patient:innen mit nekrotisierenden Weichteilinfektionen keine positiven Effekte von Immunglobulin G auf Patient:innen-relevante Outcomefaktoren [11].

Insbesondere bei Patient:innen mit Gasgangrän wurden Vorteile durch eine hyperbare Sauerstoffbehandlung beschrieben. Allerdings fehlen hierzu belastbare Ergebnisse randomisiert kontrollierter Studien, sodass keine generelle Behandlungsempfehlung abgegeben werden kann [1, 2, 3, 4, 5, 6].

Patient:innen mit nekrotisierenden Weichteilinfektionen entwickeln typischerweise ein Multiorgandysfunktionssyndrom. Dabei sind Organdysfunktionen wie die disseminierte intravasale Gerinnung, ein Schock mit septischer Kardiomyopathie sowie ausgeprägtem Capillary Leak Syndrom, eine akute Nierenschädigung und bei Patient:innen mit Gasgangrän eine Hämolyse häufig [1]. Bei Patient:innen mit nekrotisierender Fasziitis Typ I, die vom Kopf- oder Halsbereich ausgeht, ist der Atemweg oft beeinträchtigt und eine endotracheale Intubation zur Atemwegssicherung über mehrere Tage erforderlich.

Der postoperative Verlauf des Katecholaminbedarfs ist einer der frühesten Indikatoren, ob das chirurgische Débridement suffizient war oder nicht. Wenn der Noradrenalin- bzw. Vasopressorbedarf innerhalb der ersten 6 bis 12 postoperativen Stunden nicht rückläufig ist, so ist von einer nicht ausreichenden chirurgischen Fokussanierung auszugehen und die:der Patient:in möglichst rasch einer weiteren chirurgischen Wundexploration zu unterziehen. Aus diesem Grund führen erfahrene Zentren bei Patient:innen mit nekrotisierenden Weichteilinfektionen innerhalb der ersten 12 bis 24 h nach dem initialen Débridement eine geplante Re-Exploration durch. Abhängig vom lokalen Situs folgen weitere Débridements [1]. Unterdrucksysteme sind häufig verwendete Verbandssysteme während dieser Phase. Erst wenn das Wundgebiet sauber und vital erscheint und sich die Organfunktionen stabilisiert haben, sollen rekonstruktive chirurgische Eingriffe (zum Beispiel Bauchwand- oder Lappenplastiken) durchgeführt werden. Insbesondere bei Patient:innen mit Fournier-Gangrän wird die rekonstruktive Chirurgie aufgrund der Nähe zum Anus vor relevante Probleme gestellt. Stuhlableitende Systeme oder – in manchen Fällen – die Anlage eines Diversionsstomas können hier die Wundheilung beschleunigen [2].

Nach Erhalt der mikrobiologischen Kulturergebnisse soll die empirische antimikrobielle Therapie Antibiogramm-gerecht deeskaliert werden. Beim Nachweis von Streptokokken der Serogruppe A wird durch die zusätzliche Gabe von Clindamycin eine Hemmung der bakteriellen Toxinproduktion bewirkt, was zu einer Reduktion des Mortalitätsrisikos führen soll [1, 2, 3, 4, 5, 6]. Patient:innen mit nekrotisierender Fasziitis Typ II durch Aeromonas hydrophila oder Vibrio vulnificus werden mit einer Kombination aus Doxycyclin und einem Drittgenerations-Cephalosporin (zum Beispiel Cefotaxim) behandelt (Tab. 1). Die empfohlene Behandlungsdauer liegt bei nekrotisierenden Weichteilinfektionen typischerweise zwischen sieben und zehn Tagen [1, 2, 3, 4, 5, 6, 12], muss sich aber letztlich nach dem Wundsitus und dem klinischen Verlauf der Patient:innen richten.

Angesichts der häufig erforderlichen prolongierten Intensivstationsaufenthalte sowie der Notwendigkeit von ausgedehnten rekonstruktiven chirurgischen Eingriffen bis hin zu Amputationen ist die Rehabilitation und Nachsorge von Patient:innen mit nekrotisierenden Weichteilinfektionen möglichst früh zu planen.