Neues zum Hypophysenhinterlappen

Das vom Hypothalamus gebildete und vom Hypophysenhinterlappen gespeicherte und freigesetzte antidiuretische Hormon (Vasopressin oder auch Arginin-Vasopressin (AVP)) spielt eine wesentliche Rolle in der Wasserrückresorption in den Sammelrohren der Nieren. Funktionsstörungen in der Arginin-Vasopressin-Regulation führen demnach zum klinischen Bild eines Diabetes insipidus mit Polyurie (> 50 ml/kg Körpergewicht/24 h), gefolgt von Polydipsie (> 3 l Tagestrinkmenge) zur Ausgleichung des renalen Flüssigkeitsverlusts. Die wichtigste Differenzialdiagnose in der Abklärung des Polyurie-Polydipsie-Syndroms ist die primäre Polydipsie, wo es ohne Hormonfunktionsstörung aufgrund übermäßiger Tagestrinkmengen zu einer konsekutiven Polyurie kommt [1].

Diabetes insipidus ist eine seltene Erkrankung mit einer geschätzten Prävalenz von 4 pro 100.000 Einwohnern, die in Frauen und Männern ähnlich häufig und abhängig von der Ätiologie in jedem Alter auftreten kann. Die meisten Formen treten sporadisch auf, während aktuell in < 10 % der Fälle eine genetische Ursache gefunden wird [2].

Der zentrale Diabetes insipidus (DI) – aufgrund der zugrunde liegenden Pathophysiologie in der aktuellen Nomenklatur auch AVP-Defizienz (AVPD) genannt – entsteht durch eine unzureichende AVP-Freisetzung auf osmotische Reize durch eine Störung der Hypothalamus-Neurohypophysen-Achse. Risikofaktoren hierfür sind Traumata wie zum Beispiel nach Schädel-Hirn-Traumen nach Sturz oder auch nach einer Hypophysenoperation. Klassische Hypophysenadenome per se verursachen in der Regel keinen DI/AVPD.

Nichttraumatische Ursachen sind entzündliche Prozesse wie die lymphozytäre Infundibuloneurohypophysitis (isoliert oder im Rahmen von anderen autoinflammatorischen Syndromen), infiltrative Erkrankungen wie die Sarkoidose, die Langerhans- und Nicht-Langerhans-Histiozytose oder andere Tumorerkrankungen mit Infiltration/Kompression des Hypothalamus/Hypophysenhinterlappens. Eine Auflistung findet sich in Tab. 1.

Eine Evaluation hinsichtlich einer genetischen Ursache sollte jedenfalls bei positiver Familienanamnese oder jungem Patient:innenalter ohne andere Ursache erfolgen.

Eine Sonderform eines meist passageren Diabetes insipidus bildet die Schwangerschaft. Hier kommt es ab der 10. Schwangerschaftswoche zu kontinuierlich zunehmenden Konzentrationen der von der Plazenta gebildeten Vasopressinase und somit zu einem verstärkten Abbau von AVP.

Bei der primären Polydipsie sind sowohl die AVP-Produktion als auch die renale Sensitivität intakt, bei jedoch anhaltend erhöhtem Durstgefühl und eingeschränktem Ansprechen auf Trinken [3]. Häufig findet sich bei betroffenen Patient:innen eine zusätzliche psychiatrische Begleiterkrankung [1].

Lange Zeit galt ein standardisierter Durstversuch als Goldstandard in der Polyurie-Polydipsie-Abklärung. Als Vorlage zur Übersicht finden Sie die AKH-interne SOP in Abb. 1. Während des Durstversuchs erfolgen regelmäßige Kontrollen von Körpergewicht, Harnvolumen und -osmolalität sowie Serumnatrium und -osmolalität unter Einhaltung einer Flüssigkeits- und Nahrungskarenz bis zur Erfüllung der Abbruchkriterien. Dies kann abhängig vom Erkrankungsschweregrad mehrere Stunden in Anspruch nehmen. Abbruchkriterien sind neben der Patient:innenpräferenz eine Harnosmolalität > 800 mosmol/kg, eine Abnahme von > 3 % Körpergewicht, ein Serumnatrium > 150 mmol/l oder ein klinisch relevanter Blutdruckabfall mit Anstieg der Herzfrequenz. Bei Abbruch erfolgt die Gabe von Desmopressin mit abschließender Erhebung der Serum- und Harnparameter [4].

Die für die Beurteilung des Durstversuchs festgelegten Grenzwerte basieren auf einer Studie bei 36 Patient:innen aus dem Jahr 1970 ohne weitere Validierung in prospektiven Studien [5]. Neuere Arbeiten zeigen eine diagnostische Genauigkeit von ca. 70 % generell bzw. von nur ca. 40 % bei Patient:innen mit primärer Polydipsie [4]. Diese Unschärfe erklärt sich vor allem aus einer eingeschränkten renalen Konzentrationsfähigkeit bei chronischer Polyurie durch das Auswaschen des Konzentrationsgradienten bzw. womöglich zusätzlich durch eine adaptiv verminderte Aquaporinexpression. Der alleinige Einsatz des Durstversuchs in der differenzialdiagnostischen Abklärung von Polyurie/Polydipsie erscheint demnach insbesondere für die Unterscheidung von Patient:innen mit partiellem Diabetes insipidus und primärer Polydipsie unzufriedenstellend. Gerade hier bringt eine auf Copeptin basierende Diagnostik mit direkter Stimulation des Hypophysenhinterlappens eine deutliche Verbesserung.

Neben AVP wird vom Hypophysenhinterlappen auch das Hormon Oxytocin freigesetzt, welches neben seinen Effekten auf die Uteruskontraktion und die Milchdrüsenentleerung in der peripartalen Periode auch als „Glückshormon“ bekannt ist. Neuropsychologische Studien belegen eine Rolle von Oxytocin im Sozialverhalten und der emotionalen Wahrnehmung, wie zum Beispiel der Empfindung von Angst, Nähe und Aggression [15]. Dies könnte für uns Endokrinolg:innen insofern relevant sein, da bei Patient:innen mit zentralem DI/AVPD in hohem Ausmaß neuropsychiatrische Komorbiditäten beobachtet werden können. Eine europaweite Erhebung ergab beispielsweise eine subjektiv verminderte Lebensqualität bei knapp 2/3 der befragten Patient:innen. 36 % der Patient:innen berichteten von psychischen Problemen seit der Erkrankungsdiagnose [16]. Basale Oxytocinspiegel sind – ähnlich wie basale AVP-Konzentrationen – unverlässliche Parameter im klinischen Alltag. Eine kürzlich publizierte monozentrische Studie aus Basel untersuchte jedoch einen Oxytocinstimulationstest unter Verwendung von MDMA (= Ecstasy). Während in dieser Studie die Ausgangswerte von Oxytocin zwischen Patient:innen mit zentralem DI/AVPD und Kontrollen nicht unterschiedlich waren, kam es nur in der Kontrollkohorte nach oraler Gabe einer Einmaldosis von 100 mg MDMA zu einem deutlichen Anstieg von Oxytocin. In der Patient:innenkohorte blieb der Oxytocinspiegel unverändert. Eine in der Studie inkludierte psychologische Testung zeigte weiters nur in den Kontroll:probandinnen, nicht jedoch in den Patient:innen, eine deutliche Auswirkung von MDMA auf Sozialverhalten, Empathie und Angstwahrnehmung. Die Ergebnisse sprechen demnach stark für eine Oxytocindefizienz bei Patient:innen mit zentralem DI/AVPD [17]. Der kombinierte Hormonmangel von AVP und Oxytocin könnte für die psychischen Komorbiditäten wesentlich sein. Ob eine Substitution mit Oxytocin zusätzlich zu AVP hier zu einer Verbesserung führt, gilt es in prospektiven Studien zu untersuchen.

Weiters im Rahmen der europaweiten Fragebogenerhebung war auffallend, dass der Großteil der betroffenen Patient:innen mit Diabetes insipidus als Namensbezeichnung für die Erkrankungsdiagnose unzufrieden ist. Mehr als 80 % der befragten Patient:innen gaben an, dass insbesondere das Wort Diabetes bei nicht auf Endokrinologie spezialisiertem Gesundheitspersonal sehr häufig zu einer Verwechslung mit dem viel häufigeren Diabetes mellitus und damit zu unnötigen Blutzuckermessungen oder sogar falschen Therapieentscheidungen führte. Zahlreiche Fachgesellschaften plädieren daher für eine Änderung der Nomenklatur von zentralem Diabetes insipidus auf Arginin-Vasopressin-Defizienz und von renalem Diabetes insipidus auf Arginin-Vasopressin-Resistenz, basierend auf der zugrunde liegenden Pathophysiologie [18‐20]. Ob diese vorgeschlagene Erneuerung der Nomenklatur langfristig auch tatsächlich zu einer Verbesserung der Betreuungsqualität unserer Patient:innen führt, wird sich in Zukunft zeigen. Der Ansatz, ein Problem primär durch seine Umbenennung lösen zu wollen, entspricht jedenfalls sehr dem österreichischen Gemüt.