Ovula Nabothii im gynäkologischen Ultraschall

Sieht man sich Patientinnen-Chatseiten an, in denen Erfahrungen von Frauenarztbesuchen ausgetauscht werden, fällt auf, wie häufig in diesen Foren ängstlich um Rat gefragt wird, was denn diese finsteren schwarzen Löcher in der Gebärmutter seien, die die Fragestellerin beim letzten Ultraschall gesehen habe. Ihre Gynäkologin habe auf ihre Frage hin gelacht und die Frage dann „mit einem Ausdruck, in dem irgendwie das Wort Ovulation vorkam …“ weggewischt. Der seltsame Name rührt aus Calau in der Niederlausitz, dem Ort, der der deutschen Sprache den Kalauer gab. Von dort stammte der Medizinstudent Martin Naboth (1675–1721), der glaubte, die menschlichen Eier gefunden zu haben: Er benannte Zysten an der Zervixmündung als „ovarium novum“ und präsentierte diese Erkenntnis 1707 in seiner 30-seitigen Dissertation „De Sterilitate Mulierum“ an der Universität Leipzig. Erstmals beschrieben hatte diese Zysten zwar der französische Anatom Guillaume Desnoues (1650–1735), und Rainier de Graaf hatte schon 30 Jahre zuvor in Delft die nun nach ihm benannten Graaf-Follikel und das Corpus luteum am menschlichen Ovar beschrieben. Es dauerte noch bis 1824, bis Karl von Baer in Königsberg nachweisen konnte, dass die Ovarien tatsächlich Eizellen produzieren und sich diese im Eileiter mit den Spermien vereinigen.

Ovula Nabothii (engl. „Nabothian cysts“, fr. „kystes de Naboth“) sind die häufigsten Zysten der Zervix. Sie entstehen an der Übergangszone auf der Basis einer Plattenepithelmetaplasie, füllen die endozervikalen Drüsen aus und verstopfen sie. Makroskopisch sieht man sie z. B. beim Pap-Abstrich als gelblich-weiße Zysten an der Portio. Mikroskopisch sind sie mit einer einzelnen Schicht von muzinproduzierendem Zervixepithel ausgekleidet [1]. Ovula Nabothii sind an und für sich harmlose Befunde, sowohl in der Kolposkopie als auch im Vaginalschall. Sie kommen einzeln vor, manchmal sind auch mehrere dieser Zysten nebeneinander zu beobachten. Die mittlere Größe liegt bei 3–15 mm. In seltenen Fällen können sie sehr groß werden und dabei das Rektum komprimieren oder sogar zum Geburtshindernis werden [2‐4].

Ovula Nabothii liegen oft unmittelbar dem Portioepithel an, manchmal liegen sie auch „höher“, bis zum Bereich des unteren Uterinsegments (Abb. 1). Da Ovula Nabothii einen echoarmen Inhalt haben, beobachten wir oft unmittelbar dahinter eine dorsale (distale) Schallverstärkung (Abb. 2). Schallverstärkung wird in manchen Anwendungsbereichen des Ultraschalls (Gallenblasendiagnostik, Mammasonografie) als diagnostisches Kriterium bei der Beurteilung von zystischen Strukturen herangezogen. Die erhöhte Echodensität hinter dem Ovulum Nabothii muss als Schallartefakt erkannt werden und darf nicht als Strukturverdichtung des Zervixgewebes interpretiert werden (Abb. 3). Ovula Nabothii sind selten bei nulliparen Frauen, sie treten nach Geburten, Operationen an der Zervix, wie z. B. der Versorgung von Emmet-Rissen, oder auch nach Konisationen auf. Ovula Nabothii können platzen und der Inhalt ausrinnen, in diesem Bereich können sich neue Zysten, aber auch echodense Narbenstränge bilden. Im Ultraschall sind Ovula Nabothii ein gutes Einsatzgebiet für den 3D-Schall: Dieser, hilft die Zyste besser zu lokalisieren (Abb. 4, 5 und 6).

Auch der Farb-Doppler findet bei der Differenzialdiagnostik eine nützliche Anwendung: Blutfluss in einer als Ovulum Nabothii angesprochenen Zyste ist ein sicheres Zeichen, dass dies nicht die richtige Diagnose ist. Starker Flow im Zervixgewebe, etwa zwischen mehreren Ovula Nabothii, sollte sofort den Verdacht auf ein Malignom wecken.

Differenzialdiagnostisch kommen Endometriose‑/Adenomyose-Zysten in Betracht. Die fokale Hyperplasie der endozervikalen Drüsen („Tunnel-Cluster“), eine multizystische Sonderform der Ovula Nabothii, lässt sich nur histologisch bestätigen [5].

Das Adenoma malignum, eine sehr seltene Variante des endozervikalen Adenokarzinoms, zeigt im sonografischen Bild eine gewisse Ähnlichkeit mit Ovula Nabothii [6]. In den spärlichen Studien zur Ultraschalldiagnostik waren die Zysten beim Adenoma malignum stets deutlich größer (2,5–7 cm) als durchschnittliche Ovula Nabothii, weiters waren mehrere multilokuläre Zysten durch echoreiches, stark vaskularisiertes Parenchym getrennt [7].

Ovula Nabothii sind im gynäkologischen Vaginalschall Alltagsbefunde, ebenso beim Pap-Abstrich und bei der Kolposkopie. Dennoch sollten sie in diesen drei diagnostischen Standardsituationen dokumentiert und im Auge behalten werden. Ovula Nabothii sind im 3D-Ultraschall ein guter Anwendungsbereich für die Dokumentation zystischer Strukturen außerhalb der Ovarien, mit der Anwendung des Farb-Dopplers kann innerhalb von Sekunden festgestellt werden, ob eine suspekte Vaskularisation vorliegt.