Prise en charge de la diverticulite aiguë

La diverticulose du côlon se traduit par l’existence de faux diverticules de la muqueuse et de la séreuse au travers d’ouvertures dans les couches musculaires de l’intestin. Le terme « diverticulite » décrit une inflammation péri-diverticulaire de la paroi intestinale et du tissu environnant [1]. Il semblerait qu’une translocation de bactéries à travers la muqueuse soit à la base du processus inflammatoire, cependant sa vraie étiologie reste contestée [2]. La diverticulite peut être aiguë ou chronique et simple ou compliquée. La diverticulite simple est une inflammation péri-diverticulaire d’un segment colique. Les complications possibles incluent les abcès, les perforations, les fistules, les obstructions et les saignements [3]; on parle alors d’une diverticulite compliquée. Lorsqu’une diverticulite aiguë ne se résout pas complètement, une diverticulite chronique peut se développer avec inflammation des muqueuses et épaississement pariétal pouvant entraîner une sténose avec sub-occlusion ou une fistule.

La diverticulite aiguë doit être associée à des symptômes et des signes d’inflammation prouvés par imagerie et des analyses de laboratoire. Le diagnostic doit faire la différence entre les formes simples et compliquées. En raison de la faible précision diagnostique de l’évaluation clinique, l’imagerie est généralement nécessaire, en particulier chez les patients sans antécédent diagnostic de diverticulite [4]. Même une présentation récurrente nécessite une imagerie pour confirmer le diagnostic. Cependant, comme l’évolution de la diverticulite aiguë non compliquée est souvent favorable, et que les complications sévères sont rares avec des valeurs de protéine C réactive (CRP) basses, une approche observationnelle sans imagerie peut être adaptée, en particulier pour les formes récurrentes fréquentes [4, 5]. Une valeur de CRP en dessous du seuil de 170 mg/l prédit une forme légère de diverticulite (88 % de sensibilité, 91 % de spécificité), tandis que ceux qui ont une valeur supérieure ont une plus grande probabilité de subir une intervention chirurgicale ou un drainage percutané [6]. Les patients avec une CRP à 25 mg/l ont 15 % de chance d’avoir une diverticulite compliquée, et la probabilité augmente à 23 % avec une CRP > 100 mg/l et 47 % si > 250 mg/l [7].

Le CT-scan abdominal, l’échographie et l’imagerie par résonnance magnétique (IRM) sont des modalités d’imagerie possibles. Le CT-scan a une haute sensibilité et spécificité, et est l’examen de premier choix en cas de suspicion de diverticulite [1]. L’échographie et l’IRM sont des alternatives, notamment chez la femme enceinte ou en cas de recherche de diagnostic différentiel [8, 9].

De nombreuses classifications décrivent les différents stades de la maladie diverticulaire, cependant, aucune n’est universellement acceptée. La première classification largement utilisée a été décrite par Hinchey et consistait à décrire le status intra opératoire (abcès, péritonite) afin d’ajuster la stratégie opératoire [10]. Elle a ensuite été modifiée pour être utilisée en préopératoire, en intégrant les résultats du CT-scan. Une des plus fréquemment utilisée de nos jours est celle de Kaiser, décrite en 2005 (Tab. 1 et 2; [11]). Chaque centre devrait choisir une classification en collaboration avec les radiologues.

Une méta-analyse incluant 7 études et 2,241 patients immunocompétents et non septiques a montré que les diverticulites aiguës non compliquées pouvaient être traitées conservativement sans antibiothérapie [12]. Seulement 2,7 % des patients initialement traités sans antibiotiques ont présenté un échec de traitement. Il y avait toutefois une grande hétérogénéité dans les données. À ce jour, 2 études randomisées contrôlées ont été réalisées (essais AVOD et DIABOLO) et ont pu confirmer que l’omission d’antibiotiques dans le traitement de la diverticulite aiguë non compliquée n’entrainait pas plus de diverticulites compliquées, de diverticulites récurrentes ou de résections coliques lors du suivi à long terme jusqu’à 11 ans [5, 13‐15]. Une étude prospective a confirmé que cette approche était faisable, avec environ 10 % des patients qui auront tout de même besoin d’antibiotiques après 48 heures [16]. En revanche, les patients présentant des signes radiologiques de complications doivent être traités avec des antibiotiques. Le schéma thérapeutique doit dépendre de la gravité de l’infection, des agents pathogènes présumés impliqués et des facteurs épidémiologiques locaux et des profils de résistances [17, 18].

Une revue systématique récente incluant 19 études et 2,303 patients a montré qu’un traitement ambulatoire chez les patients avec diverticulites aiguës simples était faisable, avec un taux de réadmission de 7 %, un taux très faible d’interventions chirurgicales ou percutanées (0,2 %) et des économies potentielles de coûts de 82 % [19]. Ainsi, pour les patients disposant d’un réseau social adéquat et tolérant la prise orale (aliments, antalgie), et en l’absence de sepsis, de comorbidités importantes et d’immunosuppression, le traitement ambulatoire de la diverticulite aiguë non compliquée semble sûr et efficace [1]. Il est recommandé de faire un contrôle dans les 7 jours, ou avant si l’état clinique se détériore [18].

Au CHUV, les critères pour un traitement ambulatoire sont les suivants :

Le patient quitte l’hôpital avec un rendez-vous de contrôle à 48 heures chez le médecin traitant ou en policlinique pour un suivi clinique et biologique. En plus, le patient reçoit une feuille d’information et de consignes.

Bien que des restrictions alimentaires et le repos au lit aient été suggérés par le passé, il n’existe à l’heure actuelle aucune recommandation basée sur les évidences. De façon similaire, les agents médicaux, tels que la mésalazine (anti-inflammatoire), la rifaximine (antibiotique à large-spectre non absorbable), et les probiotiques ne sont pas recommandés en prévention d’une récurrence et de symptômes persistants après un épisode aigu [1].

L’air extra-digestif détecté radiologiquement a longtemps été considérée comme un signe de perforation avec indication chirurgicale. Cependant, les évidences sont limitées, et l’air libre comme seul critère ne devrait pas être considéré comme étant suffisant pour poser l’indication à une chirurgie. Une revue systématique récente de 9 études observationnelles incluant 411 patients a montré que la prise en charge non chirurgicale de la diverticulite aiguë Hinchey Ia (épaississement pariétal et inflammation péri-colique) avec de l’air péri-colique localisé était faisable avec un taux d’échec de seulement 5.1 % [20]. Il faut toutefois relever que la présence d’une grande quantité de gaz intrapéritonéal ou rétropéritonéal à distance, même en l’absence de péritonite clinique, est associée à un taux d’échec élevé (jusqu’à 60 %) de traitement conservateur [21]. Un pneumopéritoine s’accompagnant d’un sepsis initial ou après introduction d’une antibiothérapie reste donc une indication chirurgicale.

Les abcès diverticulaires peuvent être traités dans un premier temps par des antibiotiques, un drainage percutané ou une chirurgie. Une revue systématique comprenant 42 études a révélé des taux d’échec thérapeutique comparables pour les antibiotiques (19.9 %) et les drainages percutanés (20.8 %) [22]. La mortalité augmente avec le caractère invasif du traitement : 0.6% pour l’antibiothérapie, 1.6 % pour le drainage percutané et 12.1 % pour la chirurgie. Cependant, aucune étude randomisée contrôlée n’est disponible, et les études observationnelles présentent des risques élevés de biais de sélection. L’antibiothérapie est indiquée dans tous les cas, tandis que le rôle du drainage percutané n’est pas clairement établi, mais semble indiqué chez les patients présentant un abcès de plus de 3–4 cm [23, 24]. Si l’abcès n’est pas drainable en raison de sa localisation anatomique, il est recommandé de traiter les patients par antibiothérapie seule en première intention, si les conditions cliniques le permettent [18]. La chirurgie en urgence doit être réservée aux patients septiques et instable avec échec de traitement non opératoire.

Un sepsis associé à une péritonite diffuse, qu’elle soit purulente ou fécale (Hinchey III et IV) est une indication à une exploration chirurgicale. Il n’y a pas d’essais randomisés évaluant un traitement non chirurgical.

Pour la diverticulite avec péritonite purulente (Hinchey III), plusieurs essais randomisés ont comparé le lavage laparoscopique à la chirurgie ouverte avec résection du sigmoïde avec ou sans anastomose primaire [25‐27]. Globalement, et cela a été confirmé par plusieurs méta-analyses, la préservation du segment colique malade lors du lavage laparoscopique est associée à un risque plus élevé de complications majeures, de péritonite persistante, d’abcès intra-abdominaux et requière plus de reprises chirurgicales en urgence par rapport à la résection colique [28]. Une adhésiolyse étendue, un score ASA élevé, une défaillance organique et l’absence d’antécédent de diverticulite sont associés à des taux d’échec importants [29]. Le lavage laparoscopique peut donc être efficace chez une population sélectionnée de patients : ceux en bon état général, avec antécédent de diverticulite aiguë et sans sepsis sévère. En cas de résection, le taux inférieur de réversion de stomie et le taux plus élevé de complications après la procédure de Hartmann (résection colique et colostomie terminale) suggèrent une résection primaire avec anastomose (avec ou sans iléostomie) comme l’approche de choix, pour autant que les patients soient hémodynamiquement stables et immunocompétents [30‐32]. Concernant l’approche chirurgicale chez les patients atteints de péritonite stercorale (Hinchey IV), la résection est le traitement de choix [1].

Sur le plan de la stratégie et de l’approche chirurgicale, elles doivent se faire en fonction de l’état clinique du patient et de l’expérience du chirurgien. Les évidences soutenant la chirurgie laparoscopique ou ouverte sont limitées. Chez les patients septiques et instables, certaines études suggèrent une approche de type « damage control » avec « second look » [33, 34]. La chirurgie initiale se concentre sur le contrôle du sepsis, et une opération ultérieure dans les 24–48 heures traite la restauration de la continuité intestinale, après une période de réanimation [35]. Lors de la reprise, un chirurgien colorectal senior devrait être impliqué, et en cas d’absence de facteurs de risques, une anastomose primaire devrait être favorisée. Cette stratégie est appliquée au CHUV et un algorithme précis a été développé (Fig. 1, 2; [36]).

Traditionnellement, la résection chirurgicale était proposée après le 2^ème ou 3^ème épisode de diverticulite aiguë simple, dans le but de prévenir les récidives et les formes plus graves [37, 38]. Des études de cohorte ont montré que les complications survenaient pourtant lors du premier épisode, et qu’une chirurgie préventive n’était pas indiquée [39, 40]. En revanche, il semble indiqué d’opérer des patients présentant une maladie récurrente ou des symptômes persistants après une diverticulite non compliquée afin d’améliorer leur qualité de vie [1]. Il existe de nombreuses études étudiant la chirurgie élective, mais elles sont très hétérogènes et de faible qualité, avec une probabilité importante de biais de sélection, engendrant des résultats incohérents [41]. L’indication chirurgicale se doit désormais d’être individualisée pour chaque patient, et basée sur la fréquence des récidives, la durée et la sévérité des symptômes, ainsi que les comorbidités du patient. Le chirurgien devrait balancer la résection élective en prenant en compte une meilleure qualité de vie à 5 ans, avec moins de douleur et un risque plus faible de nouvelles récidives par rapport au risque de complication de la chirurgie (fuite anastomotique 5–10 %) [42].

Concernant les diverticulites aigues compliquées abcédées, une revue systématique incluant 42 études et 8,766 patients a montré un taux de récidive de 25 % [22]. Cependant, une majorité de patients peut être traité de manière non opératoire, et le risque de récidive nécessitant une intervention chirurgicale en urgence dans un deuxième temps est relativement faible, de l’ordre de 5 à 10 % [43, 44]. Finalement, l’indication d’opérer un patient après une épisode de diverticulite aiguë compliquée doit suivre les mêmes principes que pour les patients avec diverticulite non compliquée, et la résection n’est pas recommandée d’office.

Une revue Cochrane d’essais randomisés contrôlés a montré que les preuves pour soutenir l’efficacité et la sécurité de la laparoscopie par rapport à la chirurgie ouverte étaient insuffisantes [45]. Toutefois, en cas de résection élective, l’abord laparoscopique doit être privilégié par rapport à la chirurgie ouverte, lorsqu’il est faisable, dans la mesure où ses avantages à court et long terme sont probablement les mêmes que ceux démontrés pour d’autres diagnostics [1].

Chez les patients immunodéprimés, les diverticulites compliquées semblent être plus agressives et nécessitent plus de chirurgies en urgence avec de moins bons résultats postopératoires [17]. Le risque d’échec d’un traitement non opératoire est plus important que pour le reste de la population, et les patients doivent être surveillés activement (clinique, laboratoire, imagerie), et une intervention chirurgicale précoce peut être proposée en cas de mauvaise évolution [18]. Néanmoins, la controverse persiste au sujet de l’effet de la maladie sur la qualité de vie, et le traitement d’une diverticulite simple ou compliqué doit suivre les mêmes principes que chez les autres patients, en prenant en considération la balance des risques et des bénéfices.

Bien que l’utilisation généralisée du CT-scan abdominal ait rendu les diagnostics plus précis, la différenciation entre diverticulite et cancer colorectal (CCR) est parfois difficile. Il n’existe actuellement aucun essai randomisé qui étudie le rôle de la colonoscopie dans le dépistage du CCR après un épisode de diverticulite aiguë. L’indication de la colonoscopie reste controversée pour les patients ne présentant plus de symptômes après un épisode non compliqué, et elle pourrait ne pas être nécessaire. Elle est cependant recommandée de routine chez les patients avec une diverticulite compliquée traité sans résection chirurgicale, entre 4 et 6 semaines après l’épisode, et si cela n’a pas été fait au cours des 3 années précédentes [1, 18]. En effet, la prévalence du CCR se situe entre 7,9 et 8,3 % pour ce groupe, contre 0,5 % et 1,2 % pour les formes simples [46, 47].

Les diverticulites du côlon droit diffèrent de celles du côlon gauche à certains égards. Elles surviennent généralement chez les hommes d’âge moyen, d’origine asiatique, et leurs incidences n’augmentent pas avec l’âge [48]. Elles sont généralement très localisées et ont un faible taux de complications [49, 50]. La récurrence est rare et souvent de faible intensité [50]. Les principes de diagnostic et de traitement sont les mêmes que ceux de diverticulites aiguës du côlon gauche [50].

Cet article sur la diverticulite aiguë est résumé en forme de messages clés dans le tableau 2 (Tab 2).