Prophylaxe und Therapie der akuten postoperativen Endophthalmitis nach Kataraktoperation – state of the art

Auch wenn die therapeutischen Erfolge in der Behandlung der akuten postoperativen Endophthalmitis seit Umsetzung der Ergebnisse der Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS) [1] deutlich besser geworden sind, stellt diese noch immer eine äußerst ernste, das Sehvermögen massiv bedrohende Komplikation dar. Während um 1900 die Inzidenz der Erkrankung bei etwa 10 % lag, konnte durch die Einführung verbesserter Hygienemaßnahmen im Operationssaal, Weiterentwicklung der operativen Techniken und Etablierung effizienter Prophylaxe Regime die Häufigkeit dieser postoperativen Komplikation drastisch gesenkt werden [2]. Nachfolgend soll das perioperative Prophylaxe Regime dargestellt werden, welches auf dem derzeit höchsten Evidenz Level basiert, sowie die ebenfalls auf einem solchen basierenden therapeutischen Optionen erläutert werden.

Cataract Operationen gehören mit zu den häufigsten in der Medizin durchgeführten operativen Eingriffen. So werden beispielsweise in Deutschland jährlich etwa 600.000 dieser Operationen durchgeführt [3], wobei die Frequenz weiter steigend ist. Die postoperative Endophthalmitis ist eine entzündliche Erkrankung des gesamten Auges, welche in aller Regel durch das Eindringen von Keimen in das Augeninnere hervorgerufen wird. Tritt diese infektiös bedingte Inflammation innerhalb von 6 Wochen nach der Operation auf, wird sie üblicherweise als akute postoperative Endophthalmitis klassifiziert [4]. Zu den häufigsten verursachenden Keimen nach Cataract Operationen gehören grampositive Keime, wobei insbesondere koagulasenegative Staphylokokken, Staphylococcus aureus und Enterokokken als Erreger isoliert werden, seltener sind gramnegative Keime wie Pseudomonas species oder Enterobacteriaceae verantwortlich [5].

Das zunehmende Wissen um die infektiöse Genese der Erkrankung, sowie die zunehmende Beachtung von Faktoren, die für eine Endophthalmitis prädisponieren, wie beispielsweise das Vorhandensein einer Blepharitis oder atopischen Dermatitis, führte zur Etablierung verschiedener präventiver Maßnahmen vor Cataract Extraktionen. Es existierten und existieren daher zur Zeit verschiedenste perioperative Regime, im Rahmen derer unterschiedliche Antibiotika lokal, systemisch und intracameral verabreicht, der Infusionslösung beigemischt oder am Ende der OP subkonjunktival injiziert werden. Zahlreiche – in der Regel auf retrospektiven Studien – beruhende Untersuchungen, im Rahmen derer unterschiedliche Prophylaxe-Regime angewendet wurden, zeigen eine deutliche Schwankungsbreite der Inzidenz der Erkrankung. So finden Taban et al. in einer Metaanalyse bei über 3 Mio. Patienten eine Inzidenzrate, die zwischen 0,01–1 % liegt [6].

Eine seit vielen Jahren generell akzeptierte prophylaktische Maßnahme zur Prävention einer postoperativen Endophthalmitis besteht in der sorgfältigen präoperativen Antisepsis (nach periokulärer Hautdesinfektion meist durch Applikation von 5 % Polyvidon Jod in den Bindehautsack des Auges), da die häufigste Kontaminationsquelle in der patienteneigenen Bindehautflora zu sehen ist [7].

Die European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS) konnte in einer der bisher größten prospektiv randomisierten Studien der Augenheilkunde zeigen, dass ein weiterer entscheidender Faktor zur Reduktion des Risikos einer postoperativen Endophthalmitis in der intracameralen Antibiotika Applikation am Ende der Operation zu sehen ist [8].

Werden unmittelbar präoperativ zur Antisepsis 5 % Polyvidon Jod Tropfen in den Bindehautsack appliziert, sonst jedoch perioperativ keine Antibiotika verabreicht, so liegt die Inzidenz der akuten postoperativen Endophthalmitis nach Cataract Extraktion bei 0,38 %. Eine statistisch hochsignifikante Reduktion dieser Inzidenzrate auf 0,08 % kann erreicht werden, wenn zusätzlich unmittelbar am Ende der Operation 1 mg/0,1 ml Cefuroxim in die Vorderkammer des Auges appliziert wird [8].

Zahlreiche weitere Studien, in welchen die Inzidenzen postoperativer Endophthalmitiden vor und nach Einführung der intracameralen Antibiotika-Prophylaxe mittlerweile untersucht wurden, belegen ebenfalls den hohen Stellenwert dieser prophylaktischen Maßnahme [9‐12].

Die akute postoperative Endophthalmitis muss als ophthalmologischer Notfall betrachtet werden – die unmittelbar und rasch einsetzende Therapie ist essentiell. Von entscheidender Bedeutung ist die Erreichung der höchstmöglichen Antibiotika Konzentration direkt am Wirkort innerhalb kürzester Zeit, um die Keimvermehrung und damit auch den Inflammationsprozess im Auge möglichst effizient zu stoppen.

Die direkte intravitreale Antibiotika Applikation ist die Methode der Wahl in der Behandlung der akuten postoperativen Endophthalmitis, der intravenösen antibiotischen Therapie kommt nur eine untergeordnete Bedeutung zu [1].

Dadurch können höchste – noch nicht retinatoxische – Antibiotika Spiegel in kürzester Zeit direkt am Wirkort erreicht werden. Durch eine zusätzlich durchgeführte – zumindest partielle – Vitrektomie können große Anteile des inflammierten und kontaminierten Glaskörpers entfernt und eine bessere Verteilung der nach Vitrektomie instillierten Antibiotika erreicht werden.

Entsprechend den Ergebnissen der Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS) [1] sollte jeweils 0,1 ml Vancomycin (1 mg/0,1 ml) und Amikacin (0,4 mg/0,1 ml) intravitreal appliziert werden. Da Amikacin eine potentielle Makulatoxizität aufweist [13], kann und sollte anstelle dieses Antibiotikums Ceftazidim (2 mg/0,1 ml) verwendet werden [3]. Zusätzlich kann – insbesondere zur Aufrechterhaltung der intraokulären Antibiotika Spiegel – eine systemische antibiotische Therapie mit Vancomycin 1 g 2 × tgl und Ceftazidim 1 g 3 × tgl appliziert werden.

Entscheidend in der Therapie der postoperativen Endophthalmitis ist die rasche Eindämmung des intraokularen Inflammationsprozesses, um dauerhafte Netzhautschädigungen zu unterbinden. Die unmittelbare intravitreale Instillation von Dexamethason (0,4 mg/0,1 ml) wird in der Literatur kontrovers diskutiert [14, 15]. Im Rahmen der EVS wurden keine intravitrealen Steroide appliziert, eine lokale und systemische Steroidtherapie (beispielsweise Prednisolon 100 mg/d oral) wird üblicherweise verabreicht.

Durch eine frühzeitige Diagnose und rasch durchgeführte intravitreale Antibiotikainstillation sowie gegebenenfalls Vitrektomie konnte die Prognose der akuten postoperativen Endophthalmitis deutlich verbessert werden, sodass über 50 % der Patienten einen Visus von 0,5 oder besser erreichen [16].

Das gegenwärtig optimale, evidenzbasierte perioperative Regime zur Prophylaxe der Erkrankung besteht in der sorgfältigen präoperativen Antisepsis mit 5 % PVP Jod und intracameralen Instillation von 0,1 ml Curocef (1 mg/0,1 ml) am Ende der OP.