Einleitung
Alkoholkonsum ist für 5 % der vorzeitigen Todesfälle innerhalb der Europäischen Union (EU) verantwortlich. In der Altersgruppe der 14-49-Jährigen ist Alkoholkonsum sogar einer der wichtigsten Faktoren [1]. Die Prävalenz von problematischem Alkoholkonsum ist in Österreich im Vergleich mit den weltweiten und europäischen Daten mit ca. 10 % hoch [2] (14 % bei Männern und 6 % bei Frauen) [3].
Alkoholkonsum ist mit über 200 Folgeerkrankungen assoziiert – unter anderem den alkoholassoziierten Lebererkrankungen (ALE) bis hin zur Leberzirrhose [4‐8]. Obwohl Alkoholabstinenz für die Überlebensrate bei ALE entscheidend ist [9‐11], werden verfügbare Behandlungsoptionen für die Alkoholkonsumstörung nur selten angewandt [12, 13]. Eine möglichst frühzeitige Erkennung und Therapie bei Patient:innen mit Alkoholkonsumstörung – insbesondere bei jenen mit eingeschränkter Leberfunktion – kann die Prognose und das Überleben der Patient:innen signifikant verbessern.
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Alkoholmenge und Trinkverhalten
Im klinischen Alltag sollte die Alkoholmenge am besten in Gramm (g) erhoben werden. (Anmerkung: Die oft gebräuchlichen „Standardgläser“ sind, entgegen dem Namen, nicht international standardisiert [14]). Eine Trinkmenge mit erhöhtem Gesundheitsrisiko liegt laut der Weltgesundheitsorganisation (World Health Organization; WHO) ab täglich 60 g bei Männern beziehungsweise ab 40 g bei Frauen vor. Die früher noch angegebene „unbedenkliche“ Trinkmenge existiert international nicht mehr [3, 15].
Screening von Alkoholkonsumstörungen
Zur Identifizierung von Patient:innen mit einer Alkoholkonsumstörung stehen Fragebögen und Labormessungen (direkte und indirekte Biomarker für Alkoholkonsum) zur Verfügung.
Fragebögen
Direkte Biomarker für Alkoholkonsum
Endprodukte von Alkohol, die einen nicht-oxidativen Stoffwechsel durchlaufen, können als direkte Biomarker für Alkoholkonsum nachgewiesen werden. Hierzu zählen Ethylglucuronid (EtG), Ethylsulfat (EtS) und Fettsäureethylester [21‐24]. Weiters kann über eine Blutabnahme Phosphatidylethanol (PEth) gemessen werden, wobei für den Nachweis dieses Stoffwechselproduktes ein chronischer Alkoholkonsum erforderlich ist [25]. In Tab. 1 sind Informationen zu den direkten Biomarkern zusammengefasst.
Direkte Biomarker | Nachweisbar | Spezifität (%) | Sensitivität (%) | Cut-off (ng/ml) |
|---|---|---|---|---|
Ethylglucuronid (EtG) | 3–5 Tage | 93 | 76 | > 100 |
Ethylsulfat (EtS) | 2–4 Tage | 86 | 82 | > 25 |
Phosphatidylethanol (Peth) | Bis zu 3 Wochen | 90–96 | 73–100 | > 250 |
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Indirekte Biomarker des Alkoholkonsums
Alkoholkonsum führt auch zu Veränderungen diverser Laborparameter, welche dadurch indirekt hinweisend auf Alkoholkonsum sein können. Dazu zählen die Alanin-Aminotransferase (AL[A]T oder GOT), die Aspartat-Aminotransferase (AS[A]T oder GPT), das AST/ALT-Verhältnis (der „De-Ritis-Quotient“), das kohlenhydratdefiziente Transferrin (CDT), das mittlere korpuskulare Volumen (MCV) und die Gamma-Glutamyltransferase (GGT) [24, 25].
Ein De-Ritis-Quotient ≥ 1 (bzw. ab 1,5) spricht eher für eine alkoholinduzierte Leberschädigung
Im Vergleich zu den direkten Biomarkern normalisieren sich indirekte Biomarker erst Wochen nach dem letzten Alkoholkonsum.
Der sogenannte „Alcoholic Liver Disease/Nonalcoholic Fatty Liver Disease Index“ (ANI) ist ein Modell zur Vorhersage, ob eine Lebererkrankung auf Alkoholkonsum zurückgeführt werden kann [26], und umfasst einfache Variablen (MCV, AST/ALT-Verhältnis, Body-Mass-Index und Geschlecht). Im Vergleich ist für den ANI eine bessere Vorhersagekraft für das Vorhandensein einer alkoholbedingten Lebererkrankung beschrieben als für die indirekten Biomarker De-Ritis-Quotient oder auch CDT [26, 27].
Behandlungsansatz bei Alkoholkonsumstörung
Die Aufrechterhaltung von Alkoholabstinenz über einen längeren Zeitraum kann sich für Patient:innen mit einer Alkoholkonsumstörung oft schwierig gestalten [27‐29]. Eine integrative, multidisziplinäre Behandlung sollte Betroffenen jedenfalls angeboten werden und ist mit einem besseren Outcome assoziiert.
Psychiatrische Grunderkrankungen
Alkoholkonsumstörungen treten häufig in Assoziation mit psychiatrischen Diagnosen auf, die sich begünstigend auf die Entstehung und Aufrechterhaltung einer Alkoholkonsumstörung auswirken können. Hier sind vor allem affektive Störungen (Depression) [30], Angsterkrankungen [30, 31], Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis [32], Zwangserkrankungen [33], posttraumatische Belastungsstörungen (PTBS) [34], chronische Schmerzen [35] und Schlafstörungen [36] zu nennen.
Ein integrativer Behandlungsansatz dieser zugrunde liegenden beziehungsweise aufrechterhaltenden Erkrankungen ist daher wesentlich für eine adäquate Betreuung der Patient:innen mit Alkoholkonsumstörung.
Nichtmedikamentöse Betreuung
Zu den Eckpfeilern der nichtmedikamentösen Betreuung gehören psychotherapeutische Maßnahmen sowie sozialarbeiterische Unterstützung. Diese können den Patient:innen unabhängig von dem Schweregrad einer möglichen Lebererkrankung angeboten werden [37, 38]. Gute Erfolgsraten sind außerdem für das Programm der achtsamkeitsbasierten Rückfallprävention („mindfulness-based relapse prevention“; MBRP) beschrieben [39].
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Anticraving- und Rückfallprophylaxe
Zu den zugelassenen pharmakologischen Behandlungsmöglichkeiten gehören Naltrexon, ein nichtselektiver µ‑, κ‑ und δ‑Opioidrezeptor-Antagonist [40, 41] und Acamprosat, ein N‑Methyl-D-Aspartat(NMDA)-Rezeptor-Antagonist [38, 41‐43]. Beide Präparate zielen darauf ab, ein vermindertes Verlangen nach Alkohol („Craving“) bei den Patient:innen zu erreichen und dadurch die Zeit der Abstinenz zu verlängern, die konsumierte Alkoholmenge zu verringern und Zeiträume eines möglichen erneuten Alkoholkonsums („Slip“) zu verkürzen. Zu beachten ist, dass Acamprosat nicht hepatisch verstoffwechselt wird und daher vor allem bei zusätzlicher Diagnose einer Lebererkrankung geeignet ist [38]. Weiters ist in Österreich die GABAerg wirkende Substanz γ‑Hydroxybutyrat (GHB) zugelassen, welche im Alkoholentzug und auch als Substitutionsmedikament Anwendung findet [44].
Lorazepam und Oxazepam sind für die Therapie von Alkoholentzugssymptomen empfohlen
Als reines Aversivum (daher nicht das Verlangen der Patient:innen reduzierend) ist in Österreich der Acetaldehyddehydrogenase-Hemmer Disulfiram zugelassen, der nach Alkoholkonsum zu akuten und potenziell lebensbedrohlichen toxischen Wirkungen führen kann und dadurch zu Abstinenz motivieren soll [38, 42, 45, 46]. Bei hepatischer Steatose und geringgradiger Fibrose können diese Medikamente unter Überwachung der Leberfunktion eingesetzt werden, während bei einer fortgeschrittenen Lebererkrankung eine Gabe dieser Substanzen nicht ratsam ist [47, 48]. In Tab. 2 sind zugelassene Medikamente mit entsprechenden Dosierungen sowie Kontraindikationen zusammengefasst.
Medikament | Dosierung | Kontraindikationen |
|---|---|---|
Acamprosat | ||
N‑methyl-D-Aspartat(NMDA)-Rezeptorantagonist | > 60 kg: 1998 mg/Tag < 60 kg: 1332 mg/Tag | Schwere Lebererkrankung (nicht ausreichende Evidenz) |
Naltrexon | ||
Nichtselektiver µ‑, κ‑ und δ‑Opioidrezeptor-Antagonist | 50 mg/Tag | Fortgeschrittene Lebererkrankungen, akute Hepatitis, Leberversagen Aktueller Opiatkonsum oder laufende Opiattherapie |
Disulfiram | ||
Inhibition der Acetaldehyddehydrogenase | 250–500 mg/Tag | Fortgeschrittene Lebererkrankung CAVE: Nicht bei Patienten, die nur eine Reduzierung des Alkoholkonsums anstreben |
γ‑Hydroxybutyrat (GHB) | ||
GABA-Metabolit und schwacher GABAB-Agonist | 50 mg/kgKG/Tag (aufgeteilt auf 3 ×/Tag) | Epilepsie/Notwendigkeit einer antikonvulsiven Therapie Abhängigkeit von Hypnotika oder Sedativa |
Darüber hinaus können nach entsprechender Aufklärungen der Patient:innen „Off-Label-Therapien“ mit Baclofen [49, 50], Topiramat [51] und Gabapentin/Pregabalin [52‐54] sowie Aripiprazol [55‐57] in Betracht gezogen werden. Weitere Optionen werden derzeit untersucht, darunter Ondansetron [58‐60], N‑Acetylcystein [61], Spironolacton [62], Memantin [63], Ghrelin-Rezeptorblockade [64], GLP-1-Analoga [65] und die Psychedelika Ketamin [66] und Psilocybin [67].
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Alkoholentzug
Nach Beendigung des Konsums oder Reduktion der Trinkmenge bei chronischem Alkoholkonsum kommt es meist in den ersten 3–5 Tagen durch Übererregung des zentralen Nervensystems zu einem Alkoholentzugssyndrom. Dieses kann mild verlaufen mit Symptomen wie Tremor, vermehrter Transpiration, Übelkeit, Kopfschmerzen und Unruhe, aber auch zu Komplikationen wie epileptischen Anfällen und Delirium tremens, bis hin zu komatösen Zuständen führen [68‐71]. Ein erhöhtes Risiko für komplexe Verläufe wird vor allem bei Entzugsdelir und entzugsepileptischen Anfällen in der Anamnese sowie nach langem, exzessivem und täglichem Alkoholkonsum beschrieben [72, 73]. Bei (potenziell) schweren Verläufen sollte auch die Überstellung in eine intensivmedizinische Überwachungsstation in Betracht gezogen werden [74]. Die frühzeitige Erkennung, regelmäßige Einschätzung und unterstützende Behandlung des Alkoholentzugs sind essenziell, um einen potenziell letalen Ausgang zu vermeiden [70].
Für die medikamentöse Therapie von Alkoholentzugssymptomen eignet sich die Gabe der Benzodiazepine Oxazepam und Lorazepam. Einerseits sind diese besser steuerbar als lang wirksame Benzodiazepine, vor allem aber weisen sie im Vergleich zu anderen Benzodiazepinen den Vorteil auf, dass sie über die Leber lediglich glucuronidiert, aber nicht über das CYP-System metabolisiert werden und daher auch bei deutlich eingeschränkter Leberfunktion nicht akkumulieren [38].
Das Antisympathotonikum Clonidin zur Milderung vegetativer Symptome eignet sich nicht als Monotherapie bei Alkoholentzug, da der Schweregrad des Entzugs verschleiert werden kann und Clonidin keine antiepileptische Wirkung aufweist [75].
Levetiracetam eignet sich auch bei Leberzirrhose als antikonvulsive Prophylaxe
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Bei entzugsepileptischen Anfällen in der Anamnese sollte eine Anfallsprophylaxe mit einem Antikonvulsivum erfolgen. Vor allem auch bei fortgeschrittener Leberfunktionsstörung ist hierfür die Gabe von Levetiracetam empfohlen aufgrund von fehlenden hepatotoxischen Effekten [76].
Bei Vorliegen eines Delirs kann die zusätzliche Gabe von Melperon vorteilhaft sein [77].
Thiamin (Vitamin B1)
Auch schon während laufendem Alkoholkonsum, aber vor allem im Alkoholentzug und darüber hinaus ist eine Thiaminsubstitution jedenfalls empfohlen.
Thiaminsubstitution ist unabdingbar in der Behandlung einer Alkoholkonsumstörung
Thiamin ist auch ohne Vorliegen anderer Risikofaktoren bei Alkoholkonsumstörung als Prophylaxe einer potenziell lebensbedrohlichen Wernicke-Enzephalopathie anzuwenden. Durch die rechtzeitige Anwendung kann dadurch das Voranschreiten in ein Korsakow-Syndrom verhindert werden [78].
Bewertung zugrunde liegender Lebererkrankung
Die Bestimmung des Fibrosegrads ist einer der wichtigsten Prädiktoren für das Langzeitüberleben bei ALE [11]. Der Goldstandard für die Diagnose und die Stadieneinteilung ist die Leberbiopsie, wobei in der Praxis zumeist nicht-invasive Untersuchungsmethoden zum Einsatz kommen: Als geläufigste Methode für die Bestimmung einer Steatose eignen sich ein Ultraschall [79‐81], eine Untersuchung mittels CT oder MRT [79, 82, 83]. Eine Beurteilung der Fibrose mittels Elastographie zeigt sich anderen Diagnostikmethoden wie indirekten Serummarkern überlegen [84‐86]. Als biologischer Serummarker kann der FIB‑4 (Alter, AST, ALT und Thrombozytenzahl) herangezogen werden, um die Wahrscheinlichkeit einer Leberzirrhose zu beurteilen [84]. Als Beurteilungsskalen hinsichtlich Prognose bzw. Schweregrad bei Leberzirrhose (siehe Tab. 3) eignen sich der „Model-for-end-stage-liver disease“(MELD)-Score mit Einbeziehung der Serumnatriumkonzentration (MELD-Na) [87] und die Child-Pugh-Kriterien [87‐89].
Skala | Berechnung und Interpretation | |||
|---|---|---|---|---|
MELD-Na-Score | (MELD-Score) − (Serum-Na) − (0,025 * MELD-Score) * (140 − Serum-Na)+ 140 (MELD-Score = 10 *(0,957 * ln [Kreatinin]) + (0,378 * ln [Bilirubin]) + (1,12 * ln [INR]) + 6,43) | |||
Skala: 6–40 Punkte Höhere Werte sprechen für eine ungünstigere Prognose, innerhalb der nächsten 3 Monate ohne Lebertransplantation zu versterben | ||||
Child-Pugh-Kriterien | Kriterien | 1 Punkt | 2 Punkte | 3 Punkte |
Albumin (g/dL) | > 3,5 | 2,8–3,5 | < 2,8 | |
Gesamtbilirubin (mg/dl) | < 2,0 | 2,0–3,0 | > 3,0 | |
Quick-Wert (%) bzw. INR | > 70 bzw. < 1,7 | 40–70 bzw. 1,7–2,3 | < 40 bzw. > 2,3 | |
Aszites im Ultraschall | Nein | Leicht | Mittelgradig | |
Hepatische Enzephalopathie | 0 | I–II | III–IV | |
Gesamtpunktezahl: 5–6 Punkte = Child A: kompensierte Leberzirrhose 7–9 Punkte = Child B: stark eingeschränkte Leberfunktion 10–15 Punkte = Child C: dekompensierte Leberzirrhose | ||||
Komplikationen bei Leberzirrhose/eingeschränkter Leberzirrhose
In der Betreuung von Patient:innen mit ALE, insbesondere bei Vorliegen einer Leberzirrhose, sind engmaschige klinische und laborchemische Kontrollen unabdingbar und auch geringe Veränderungen sollten beachtet werden, um möglichst frühzeitig auf Komplikationen einer Leberzirrhose reagieren zu können.
Hierzu zählen unter anderem die tägliche Messung von Bauchumfang und Gewicht, um das Auftreten von Aszites frühzeitig zu erkennen und um gegebenenfalls die diuretische Therapie engmaschig anpassen zu können. Mitunter muss auch ein Albuminmangel als Ursache des Aszites bedacht und ausgeglichen werden [29]. Eine der möglichen Folgeerscheinungen von unbehandeltem Aszites stellt die spontane bakterielle Peritonitis (SBP) dar. Diese weist eine hohe Mortalitätsrate auf, obwohl die Patient:innen selbst klinisch oft keine bis nur wenig „Krankheitssymptomatik“ zeigen [29] (Anmerkung: Auch proinflammatorische Stoffe können bei eingeschränkter Leberfunktion zum Teil nicht mehr ausreichend synthetisiert werden [90]). Zugleich kann das Immunsystem der Patient:innen ebenfalls kompromittiert sein [91].
MELD-Na-Score und Child-Pugh-Kriterien dienen als prognostische Beurteilungsskalen bei Leberzirrhose
Bei Veränderungen im Verhalten/des Bewusstseinszustands/der Orientierung sollten frühzeitig Kontrollen von Ammoniak und Bilirubin erfolgen. Eine Ammoniakerhöhung kann auch aufgrund einer diuretischen Therapie weiter ansteigen [92, 93]. Bei klinischer Verschlechterung, vor allem zu Beginn des Entzugs, ist die Möglichkeit einer alkoholischen Steatohepatitis (vor allem ab De-Ritis-Quotienten ≥ 2) [25] zu bedenken, welche mit einer hohen Mortalität einhergeht [7]. Zur Diagnose dieser werden der Maddrey-Score und im weiteren Verlauf zur Einschätzung des Ansprechens auf eine Behandlung der Lille-Score verwendet [7].
Trotz eingeschränkter Gerinnung und Panzytopenie sollte das Risiko einer Pfortaderthrombose bedacht werden und gegebenenfalls eine Antikoagulation etabliert werden [94, 95]. Zusätzlich sollten auch mögliche (okkulte) Blutungsquellen ausgeschlossen werden und frühzeitig Gastroskopien und Coloskopien erfolgen [7]. Ebenso sind regelmäßige Blutdruckkontrollen empfohlen, um das Risiko einer Ösophagusvarizenblutung zu minimieren. Trotz normotensiven systemischen Blutdruckwerten kann durch eine Erhöhung des Pfortaderdrucks die Etablierung eines Betablockers notwendig werden [96].
Fazit für die Praxis
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Bei der Alkoholkonsumstörung handelt es sich um eine häufige Krankheit mit zahlreichen Folgeschäden, die eine multidisziplinäre Betreuung notwendig macht, um die Prognose zu verbessern.
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Zur Prävention einer potenziell lebensbedrohlichen Wernicke-Enzephalopathie sollen Patient:innen eine Thiamin-Substitution erhalten.
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Die Verschreibung einer Anticraving- und Rückfallprophylaxe ist als Unterstützung der Aufrechterhaltung der Abstinenz empfohlen und sollte unter Berücksichtigung des Schweregrads einer möglichen Lebererkrankung, anderer Begleiterkrankungen und des Sicherheitsprofils erfolgen.
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Zahlreiche Herausforderungen in der Behandlung von Alkoholkonsumstörungen gilt es weiterhin zu bewältigen, wie eine frühzeitige Diagnosestellung, Gewährleistung eines Zugangs zu einem integrativen und multidisziplinären Behandlungsansatz und engere interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen medizinischen Abteilungen.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
L. Sommer, S. Weber, L.A. Díaz,A. Trojer, S. Listabarth, M. Groemer, J.P. Arab und D. König geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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