Repetitorium Sonographie der Nieren Teil 2: klinische Anwendung und Krankheitsbilder

Die Hufeisenniere stellt die häufigste oft asymptomatische Nierenfusionsanomalie dar [1]. Die Nieren sind mittels eines parenchymatösen oder fibrösen Isthmus an den Unterpolen miteinander verschmolzen (s. Bild 1). Bei der Untersuchung lässt sich dementsprechend der Nierenunterpol beidseits schwer isoliert abgrenzen, dafür aber die präaortale bzw. präkavale Verbindung dazwischen. Sie kann durch den unerfahrenen Untersucher fälschlicherweise als Lymphom interpretiert werden. Auch wenn sich diese Anomalieform sonographisch gut erkennen lässt, bleibt die Computertomographie die Bildgebung der Wahl [2].

Nierenatrophie ist definiert als die Reduktion der Nierenlänge > 1 cm [3]. Degenerative Veränderungen wie Parenchymverschmälerung (absinkender Parenchym-Pyelon-Index [PPI-Index]) entsprechen mit zunehmendem Alter der Norm. Bei rezidivierenden Niereninfekten oder einer ausgeprägten Nierenarterienstenose kann das Parenchym so stark reduziert sein, dass die Niere sonographisch kaum oder gar nicht zu erkennen ist. Dann liegt eine Schrumpfniere vor (s. Bild 2).

Bei einem inflammatorischen Prozess der Niere treten diverse pathophysiologische Mechanismen auf, die im Verlauf zu Organalterationen führen und ein einheitliches sonographisches Bild abgeben (s. Bild 3). Initial stellt sich die Niere sonomorphologisch regelrecht dar. Aufgrund der allmählich progredienten entzündlich bedingten Organschwellung und des Einflutens des Interstitiums erscheint das Nierenparenchym echoreicher und kontrastiert schärfer zu den angrenzend liegenden Markpyramiden und dem sonst nahezu isoechogenen Leber- und Milzgewebe. Gleichzeitig kann es bei einer akuten Form der Nierenentzündung zu einer hypoechogenen Parenchymverbreiterung kommen, welche die Grenze zwischen Parenchym und Pyelon (PP-Grenze) unscharf wiedergibt. Anhand der Sonographie kann zwar kein differenzialdiagnostischer Rückschluss erfolgen, jedoch kann eine Aussage hinsichtlich der Krankheitsentwicklung unter entsprechend eingeleiteter Therapie gemacht werden.

Eine begleitende, je nach Fall punktionswürdige Nierenbeckenkelchsystem (NBKS)-Ektasie (obstruktive Pyelonephritis) soll ausgeschlossen werden. Formieren sich abszedierende nephritische Herde unter persistierenden Infektstigmata wird deren Punktion (Nephrostomieanlage) unumgänglich. Darüber hinaus dient der duplexsonographisch ermittelte renale Resistenzindex (RRI = max.–min. Flussgeschwindigkeit ÷ max. Flussgeschwindigkeit) als ein exzellenter Parameter dynamisch-struktureller Nierengefässveränderungen [4] und deutet, falls eleviert (Referenz: 0,5–0,7), auf eine aggravierte Nierenfunktion hin, sodass sich ebenfalls die Punktionsindikation zur histologischen Aufarbeitung von z. B. transplantierten Nieren stellt.

Das Beherrschen der Duplexsonographie ist von Bedeutung in der Diagnostik der Nierenarterienstenose und leistet einen grossen Beitrag in der Entscheidungsfindung hinsichtlich des weiteren Prozedere. Vorteile der Dopplersonographie für die Diagnose einer Nierenarterienstenose (s. Bild 7) sind die fehlende Invasivität, die niedrigen Kosten und eine mögliche Durchführung unter laufender Blutdruckmedikation. Bei der Dopplersonographie der Nierenarterien werden diverse Parameter/Indizes bestimmt wie „peak systolic velocity“ (PSV), „end diastolic velocity“ (EDV), renoaortaler Quotient und der „resistive index“ (RI).

Die Sonographie sollte die primäre Untersuchungsmodalität von Nierensteinen sein, da sie schnell verfügbar und kosteneffizient ist sowie nicht mit einer Strahlenbelastung einhergeht. Trotz ihrer im Vergleich zur Computertomographie (CT) unterlegenen Untersuchungsspezifität wird das Behandlungsergebnis durch ihren Einsatz nicht negativ beeinflusst [5]. Nephrolithen präsentieren sich im Ultraschall als echoreiche Strukturen mit dorsaler Schallauslöschung (s. Bild 8). Der dabei entstehende Schallschatten stellt sich als streifenförmiges echoarmes Areal hinter den stark reflektierten Konkrementen dar. Je nach ihrer Komposition variiert die Steinechogenität. Sie stehen jedoch eher im schwachen Kontrast zum ebenfalls hyperechogen erscheinenden Nierenbeckenkomplex, was eine gewisse Herausforderung für den Untersucher darstellt und oft zur Überschätzung der Steingrösse führt [6]. Die Sensitivität des Ultraschalls sinkt signifikant bei Konkrementen < 3 mm [7]. Stellt sich das NBKS als erweitert dar, kann folglich bei korrelierender Klinik mit kolikartigen Schmerzen von einer relevanten Abflussbehinderung im Harnleiter aufgrund eines obstruierenden Konkrements ausgegangen werden [8], was Harnstauung zum wichtigen sekundären Zeichen in der Urolithiasisdiagnostik macht. Allerdings kann eine signifikante Harnabflussstörung auch ohne NBKS-Ektasie vorliegen.

Ausgusskonkremente stellen eine besondere Form der Urolithiasis dar. Sie füllen einen grossen Teil des NBKS oder gar dessen Gesamtvolumen aus, sodass der dorsal entstehende Schallschatten schwach ausfällt und eine konklusive sonographische Differenzierung zum Pyelonkomplex schwer möglich ist (s. Bild 9). Um den Verdacht zu erhärten, ist hierfür eine Abdomenübersichtsaufnahme (Abdomenleerbild) oder eine CT des Abdomens indiziert.

Bei einer akuten Harnstauung im Rahmen eines symptomatischen Steinleidens, postoperativ nach z. B. Nierenteilresektion oder nach einem Nierentrauma kann es zur Fornixruptur mit Urinleckage kommen und sich ein Urinom ausbilden. Bleibt die zeitnahe Diagnose oder das angemessene Management (aktive Überwachung, Ableitung, Antibiotikatherapie) aus, kann es zu Komplikationen wie Elektrolytstörungen, Abszessbildung oder Urosepsis kommen. Urinome manifestieren sich sonographisch als echoarme bzw. -freie randsaumartige Flüssigkeitskollektionen perirenal oder im Sinus hepatorenalis (s. Bild 10; Abb. 2).

Die Sonographie ist ein wertvolles Instrument für die Erstbewertung von Bauchverletzungen ohne eindeutigen Nachweis einer Organverletzung. Sowohl die anamnestischen Angaben wie Unfallhergang (Dezelerationstrauma) und Vorhandensein von Flankenschmerzen als auch die bei der initialen Beurteilung erhobenen klinischen Befunden (Prellmarke, Hämatom, Abwehrspannung, Hämaturie, Schock) stellen essenzielle Bestandteile des klinischen Patientenmanagements dar und sind eminent wichtig, um eine adäquate Therapie einleiten zu können. E‑FAST („extended focused assessment with sonography in trauma“) als bettseitiges Ultraschallprotokoll zum Nachweis von freier Flüssigkeit als Indiz für eine retroperitoneale Blutung (oder auch ein Urinom) beim Nierentraumapatienten ist essenziell für die Indikationsstellung von weiteren diagnostischen und therapeutischen Massnahmen:

Die Nierensonographie stellt beim Nierentraumapatienten die primäre Untersuchungsmodalität dar, besitzt jedoch eine im Vergleich zur CT geringere Sensitivität. Das sonographische Bild eines retroperitonealen Hämatoms kann sehr heterogen sein und erscheint je nach Zeitpunkt des Traumas echoreich (unmittelbar nach dem Unfall) oder echoarm bis -frei (s. Bild 11).

Wenn in der Sonographie Auffälligkeiten entdeckt werden (Nachweis von Hämatom, freie Flüssigkeit, Harnstau, Urinom oder Durchblutungsstörungen in der Dopplersonographie), so ist die Durchführung einer CT für eine exakte Diagnose notwendig. Tab. 1 stellt eine Übersicht über die Schweregrade einer Nierenlazeration gemäss der American Association for the Surgery of Trauma (AAST) zusammen, basierend auf der computertomographischen Standortbestimmung. Die Mehrheit der Verletzungen bis Grad IV wird konservativ behandelt.

Das NBKS ist im Regelfall nicht weitgestellt und lässt sich sonographisch kaum abgrenzen. Obstruktionsbedingt durch Tumor oder Stein, Ostiumschwellung oder erhöhten infravesikalen Widerstand (benigne Prostatahyperplasie, Urethrastriktur) oder auch durch eine externe Kompression durch eine retroperitoneale Raumforderung (Tumor, Aortenaneurysma) oder eine retroperitoneale Fibrose kann es zu einer Dilatation kommen. Sie wird in 4 Stufen eingeteilt:

Differenzialdiagnostisch sollten parapelvine Zysten, prominente Gefässe im Hilusbereich oder ein ampulläres Nierenbecken in Betracht gezogen werden, wobei oft eine sonographische Abgrenzung, dazwischen auch mittels Dopplersonographie, inkonklusiv bleibt.

Nierenzysten sind häufig vorkommende flüssigkeitsgefühlte Hohlräume des Nierenparenchyms oder des NBKS, die oft sonographisch inzidentell nachgewiesen werden [9]. Die dorsale Schallverstärkung ist das klassische sonographische Merkmal. In der Regel sind Zysten asymptomatisch, unkompliziert und kommen vereinzelt, aber auch in Gruppen zum Vorschein. Zu den sonographischen Kriterien einer unkomplizierten Zyste zählen die runde Form mit glatter dezent erscheinender Wandbegrenzung, die gelegentlich ein Aus- und Eintrittsecho erzeugen kann. Sie haben einen echofreien Inhalt ohne Binnenstrukturen und zeigen keine Vaskularisation in der Duplexsonographie (s. Bild 13). Wenn die oben genannten Kriterien nicht erfüllt sind oder eine Wandverdickung bzw. eine Septierung nachgewiesen wird, liegt eine komplizierte Zyste vor (s. Bild 14), DD Nierenzellkarzinom (mit zystischen Arealen), sodass die weitere diagnostische Abklärung indiziert ist. Wenn die KM-Sonographie nicht wegweisend ist, kann mittels CT die Zyste nach Bosniak klassifiziert (s. Tab. 2) und dementsprechend weiter verfahren werden.

Der VUR ist definiert als der regrediente Urinfluss zur Niere und wird in eine primäre (kongenitale) und eine sekundäre (erworbene, z. B. bedingt durch posteriore Urethralklappen, neurogene Blasenentleerungsstörung wie Spina bifida oder Pyelonephritis) Form unterteilt. Er kommt häufig im Kindesalter vor, ist in der Regel asymptomatisch bzw. fällt im Säuglingsalter durch febrile Harnwegsinfekte und im Kindesalter durch Inkontinenz auf. Die sonographische Evaluation gehört zur initialen Diagnostik. Dabei wird auf die Dilatation des NBKS und der ableitenden Harnwege geachtet sowie das Nierenparenchym hinsichtlich Narbenbildung beurteilt. Es wird zwischen 5 Schweregraden unterschieden (s. Bild 15), wobei eine sichere sonographische Abgrenzung ab Grad III möglich ist. Zur weiteren diagnostischen Abklärung mit präziser Gradzuordnung und Ursachenforschung wird klassischerweise eine Miktionszystourethrographie durchgeführt. Die Nierenszintigraphie dient der genauen Parenchymbeurteilung und zum Ausschluss einer Narbenbildung.

Das Kelchdivertikel ist eine zystische Höhle in der Niere, welche mit Urothel ausgekleidet ist und eine Gangverbindung zum Nierenbeckenkelchsystem hat oder hatte. Es wird zwischen einem angeborenen (entstehen aus Resten der Ureterknospen der 3. und 4. Generation, welche normalerweise degenerieren) und erworbenen (ausgehend von einem kortikalen Abszess, einer kortikalen Zyste oder durch Kelchhalsobstruktion) Kelchdivertikeln unterschieden. Die Urinstase im Kelchdivertikel kann dort sog. Kalkmilch und Nephrolithiasis verursachen. Klinisch manifestiert sich ein Kelchdivertikel i. R. einer Nephrolithiasis und kann mit Schmerzen und Hämaturie einhergehen. Sonographisch stellen sich Kelchdivertikel klassischerweise als zystische Strukturen nahe einem Kelch dar, oft mit echogenem Inhalt (Kalkmilch) gefüllt und mit Spiegelbildung je nach Körperlage.

Das Angiomyolipom kommt unter den gutartigen Nierentumoren am häufigsten vor [10]. Aufgrund des grösstenteils vorherrschenden Fettgewebes ist es echoreich, sodass es klassischerweise weiss im Bild erscheint (s. Bild 16) – je geringer der Fettanteil, umso niedriger die Echogenität [11], und es ist folglich schwieriger, das Angiomyolipom differenzialdiagnostisch vom Nierenzellkarzinom zu unterscheiden. Im Gegensatz zu bösartigen Tumoren weist es kaum intratumorale Zysten oder eine hypoechogene Umrandung auf [12].

Der zweithäufigste gutartige Nierentumor, der sich bildmorphologisch inkonklusiv zuordnen lässt und zur Diagnosestellung einen histopathologischen Nachweis erforderlich macht, ist das Onkozytom. Es präsentiert sich sonographisch als solide, gut umschriebene, kapselfreie Raumforderung, die zentral echoarme Areale und eine gute Vaskularisation aufweisen kann (s. Bild 17).

Bösartige Nierentumoren stellen sich im Ultraschall als rundlich-solide Raumforderungen dar, die ein abwechselndes Echomuster aufweisen, zystische, solide bzw. gemischte Anteile besitzen können und je nachdem entweder vom Parenchym ausgehen oder ins NBKS hineinragen, wobei sich Letztere sonographisch inkonklusiv abgrenzen lassen.

Erfahrene Radiologen können in > 90 % einen Tumor von einer gutartigen Zyste unterscheiden. Mithilfe des Ultraschalls kann auch festgestellt werden, ob der Tumor bereits metastasiert ist. Insbesondere die Leber, aber auch andere Bauchorgane sowie Lymphknoten können sonographisch auf das Vorliegen von Metastasen untersucht werden. Die Sonographie ermöglicht zudem eine Beurteilung hinsichtlich des Tumorbefalls (Tumorthrombus) der Nierengefässe und der grossen Hohlvene (V. cava inferior). Die Beurteilung der Blutgefässe ist v. a. für die Operationsplanung von Bedeutung.

Ein weiterer bösartiger Nierentumoren ist das Nierenlymphom (s. Bild 20), das selten isoliert vorkommt und unterschiedliche Niereninfiltration aufweist (u. a. perirenal wie hier im Bild).

Der Einsatz des KM-verstärkten Ultraschalls (CEUS, s. Bild 21) kommt bei der Abklärung von Nierentumoren immer häufiger vor [13]. Dies insbesondere, weil pathognomonisch feine Vaskularisationsunterschiede zwischen den verschiedenen Tumoren visualisiert werden können, welche eine Abgrenzung der diversen Tumorentitäten ermöglichen. So wird bei klarzelligen Nierenzellkarzinomen eine rasche und intensive KM-Anreicherung beobachtet, während dies bei papillaren Nierenzellkarzinomen verzögert und dezenter ausfällt. Die aktuelle Evidenzlage zeigt, dass insbesondere bei kleineren tumorsuspekten Raumforderungen der Niere (< 2 cm) der CEUS im Vergleich zu anderen Untersuchungsmodalitäten (KM-CT/MRT) ebenbürtig, wenn nicht besser ist, und zwar sowohl in der Abgrenzung maligner als auch benigner Raumforderungen [14]. So können z. B. benigne Zysten, welche in der konventionellen Sonographie maligne imponieren (hämorrhagische oder proteinreiche Zysten) oder fettarme Angiomyolipome durch CEUS-Anwendung besser charakterisiert und der Malignitätsverdacht entschärft werden.