Salvage-Operationen beim Prostatakarzinomrezidiv

Heutzutage kann mithilfe einer PSMA-basierten (PSMA: „prostate-specific membran antigen“) PET-Bildgebung (PET: Positronenemissionstomographie) bereits bei sehr geringen PSA-Werten (prostataspezifisches Antigen) ein stoffwechselaktives, bildmorphologisches Korrelat identifiziert werden. Beim Nachweis von Lymphknotenmetastasen in der Rezidivsituation stehen seit Jahren ein abwartendes Verhalten oder eine systemische antihormonelle Therapie im Fokus, nicht zuletzt durch die Ergebnisse aus der EMBARK-Studie mit Enzalutamid, welches sich positiv auf das metastasenfreie Überleben auswirkt, oder Brachytherapie [1]. Die Salvage-Lymphadenektomie (SLND) als Möglichkeit einer metastasengerichteten Therapie wird immer häufiger durchgeführt. Ziele sind dabei die Verlängerung der rezidiv- und therapiefreien Zeit und die lokale Tumorkontrolle.

Die Salvage-Prostatektomie beim PSA-Rezidiv nach primärer perkutaner Radiotherapie oder Brachytherapie in kurativer Absicht ist dann eine mögliche Therapieoption, wenn die PSA-Progression mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht durch eine Metastasierung bedingt ist. Die funktionellen Ergebnisse in Bezug auf Potenz und Kontinenz sowie das postoperative Nebenwirkungsprofil (Wundheilungsstörung, Anastomosenstriktur, Fistelbildung) sind dabei deutlich schlechter als bei primärer Operation.

Zur Differenzierung eines lokalen Rezidivs gegenüber einem systemischen Rezidiv wird das PSMA-PET-CT (CT: Computertomographie) als Hybridbildgebung mit hoher Sensitivität und Spezifität zur Metastasendiagnostik von internationalen Leitlinien klar empfohlen [2]. Heutzutage kann in einem PSA-Bereich von 0,2–0,5 ng/ml bei 46 % aller biochemischer Rezidive ein bildgebendes Korrelat nachgewiesen werden, bei PSA-Werten > 2 ng/ml bei 97 % [3, 4]. Somit kann im Vergleich zu früher, als klinische Parameter wie Geschwindigkeit des PSA-Anstiegs, R‑Status und Gleason-Score nützlich waren, sehr viel früher abgeschätzt werden, ob ein Lokalrezidiv in der Prostata‑/Samenblasenloge, eine lymphogene oder eine Fernmetastasierung vorliegt. Lymphknotenmetastasen mit einer Grösse von mindestens 2,3 mm können mit Hilfe der PSMA-PET-CT zu 50 % nachgewiesen werden, ab 4,5 mm zu 90 % [5].

Die Frage nach dem onkologischen Benefit durch eine zielgerichtete Therapie ist für Betroffene zentral. Patienten, welche nach einer durchgeführten kurativen Therapie ein PSA-Rezidiv erleiden, stellen eine sehr heterogene Gruppe dar. Unterschiede liegen in der Art der primär durchgeführten Therapie, dem PSA-Wert respektive der PSA-Anstiegsgeschwindigkeit, der Tumordifferenzierung (Gleason-Score), einer möglicherweise bereits erfolgten Salvage-Radiotherapie oder auch dem postoperativ ermittelten R‑Status, um nur die wichtigsten zu nennen. Prognostisch günstig sind SLND bei Patienten, welche einen PSA-Wert von < 1–2 ng/ml und eine geringe Anzahl von PET-positiven Läsionen aufweisen. Zudem ist die ausschliesslich pelvine Lage der Lymphknotenmetastasen im Vergleich zu retroperitonealer Lage ein klarer prognostischer Vorteil. In einer retrospektiven Untersuchung an 165 Patienten mit einem 3‑Jahres-Follow-up waren noch 36 % (rein pelvine) gegenüber 15 % (mit retroperitonealer Beteiligung) tumorrezidivfrei [6]. Weiter konnte im Rahmen dieser Kohortenstudie aufgezeigt werden, dass rund 60 % der Patienten postoperativ ein komplettes biochemisches Ansprechen zeigten (PSA-Werte < 0,2 ng/ml) und nach 2 Jahren der Anteil der Patienten ohne biochemisches Rezidiv bei 32 % liegt, der Anteil der Patienten ohne weitere Therapie wie beispielsweise Androgenentzug bei 58 %. Fünf-Jahres-Daten zur biochemischen Rezidivfreiheit nach SLND zeigen eine Spannbreite von 6–31 % [7]. Das „overall survival“ (OS) lag bei 84 %.

Meist wird im Rahmen der SLND histopathologisch eine grössere Anzahl tumorbefallender Lymphknoten festgestellt, als im PSMA-PET-CT vermutet wurde. Aktuell liegt die diagnostische Grenze des PSMA-PET-CT bei Läsionen < 2 mm [8]. Diese Tatsache führt in der Regel dazu, dass das betroffene Areal vollständig vom lymphatischen Gewebe befreit wird. Dabei ist allerdings entscheidend, durch die Ausweitung der Lymphadenektomie auch auf PET-negatives Gewebe auf keinen Fall Komplikationen zu verursachen. Diese hängen stark von der Lokalisation der Läsion, der Indikationsstellung und nicht zuletzt von der Expertise des Operateurs ab. Bei iliakalen Lymphknoten sind eine Harnleiterläsion und eine Gefässläsion die wahrscheinlichste Problematik, bei pararektalen Lymphknoten oder Samenblasenrezidiven eine Rektumläsion oder eine neurogene Harnblasenentleerungsstörung. Bei unseren eigenen Patienten wurden erfreulicherweise keine postoperative Komplikationen beobachtet. In Abb. 1 wird ein Patient gezeigt, bei welchem die 2‑malige SLND zu einem bis dato 7‑jährigen PSA-Abfall auf < 0,01 ng/ml führte. Neben der konventionellen SLND wird seit einigen Jahren das Konzept der „PSMA-radioguided surgery“ verfolgt. Dabei wird dem Patienten am Vortag der SLND ein radioaktiv markierter PSMA-Ligand injiziert. Intraoperativ kann das betroffene Gewebe anhand des radioaktiven Signals erkannt werden. Dadurch kann der intraoperative Schnellschnitt ersetzt werden. Die Tumordetektionsrate liegt bei dieser Methode bei 94 %, bei konventioneller SLND wird bei mindestens 20 % kein metastatisches Gewebe entfernt [6, 9].

Die Salvage-Prostatektomie (SP) ist ein chirurgischer Eingriff, der nach einem lokal rezidivierenden Prostatakarzinom durchgeführt wird, das nach einer primären Behandlung (z. B. Strahlentherapie oder HIFU [hochintensiver fokussierter Ultraschall]) wieder auftritt (Abb. 2). Bedingt durch die vorangegangene Therapie in kurativer Absicht ist beim Auftreten eines lokalen Tumorrezidivs in der Prostata die SP mit einem höheren peri- und postoperativen Nebenwirkungsprofil (Wundheilungsstörung, Strikturbildung, Fistelbildung) behaftet. Zudem sind die funktionellen Resultate wie Urininkontinenz (70–90 %) und die erektile Dysfunktion (nahezu 100 %) deutlich schlechter als bei einer operativen Primärbehandlung. In unserem Patientenkollektiv (n = 6) traten postoperativ eine vesikorektale Fistel und eine Anastomosenstriktur auf. Generell soll die SP nur Patienten mit einer Lebenserwartung > 10 Jahre, wenig Komorbiditäten und PSA-Werten < 10 ng/ml mit histologisch gesichertem Karzinomnachweis angeboten werden [2, 10].