Schmerztherapie in der Rheumatologie

Eine umfassende Darstellung der vielfältigen Möglichkeiten medikamentöser Schmerztherapie würde den Umfang dieser Übersicht sprengen. Mir erscheint wesentlich, nochmals darauf hinzuweisen, dass sich die Auswahl des oder der Medikamente/s an der Schmerzcharakteristik und der Grunderkrankung orientieren sollte (Abb. 3).

Diese weltweit meistverordnete Medikamentengruppe ist bei kurzfristigem Einsatz und Beachtung der Kontraindikationen sicher und hocheffektiv gegen alle Arten von (akutem) Schmerz – von Kopfschmerzen bis zu Menstruationsbeschwerden. Zusätzlich haben NSAR auch eine abschwellende Wirkung, sodass ihr Einsatz bei jeder Art von entzündlicher, aber auch bei traumatischer Gelenkschwellung indiziert und effektiv ist. Auch bei degenerativ bedingten Gelenkschmerzen (Arthrose) sind NSAR indiziert.

Hierbei zeigte sich die topische Anwendung im Vergleich zur oralen Einnahme ähnlich effektiv, Nebenwirkungen, insbesondere am Gastrointestinaltrakt, waren deutlich geringer. Bei Risikopatient:innen (höheres Alter, kardiale oder renale Vorerkrankungen, Asthma) sollte vor allem die systemische Anwendung von NSAR jedenfalls mit großer Vorsicht erfolgen, gegebenenfalls muss auf diese ganz verzichtet werden und auf alternative Medikamentengruppen ausgewichen werden.

Sowohl schwache (Tramadol) als auch starke Opioide (der Suchtgiftverordnung unterliegende Opiate im engeren Sinn) sind insbesondere bei chronischen Schmerzen dann einzusetzen, wenn mit NSAR, Paracetamol oder Metamizol nicht das Auslangen gefunden wird. Bei entsprechend disponierten Patient:innen muss das Abhängigkeitspotenzial beachtet werden. Letzteres wird jedoch meist überschätzt und kann minimiert werden: Die Verordnung sollte möglichst ein fixes Schema (meist 2‑mal täglich) eines retardierten Präparats umfassen, dazu wird etwa ein Sechstel der Tagesdosis als Bedarfsmedikation bei „Schmerzdurchbruch“ (analog zur Therapie von malignen Schmerzen) zur selbstständigen Einnahme durch den/die Patient:in verordnet. Aufgrund der Nebenwirkungen (Übelkeit, Obstipation) sollte eine antiemetische und stuhlfördernde Begleitmedikation von Anfang an mitverordnet werden. Da die Opioide auch einen zentralen Angriffspunkt haben, ist ihre Anwendung nicht nur bei anders nicht zu beherrschendem nozizeptivem Schmerz, sondern auch bei neuropathischem Schmerz indiziert.

Zahlreiche Medikamente(ngruppen), die für andere Indikationen entwickelt wurden, werden in der Schmerztherapie eingesetzt und sollen, falls Grunderkrankung und/oder Schmerzcharakteristik dies nahelegen, frühzeitig verordnet werden (siehe Abb. 3). Dazu zählen Glukokortikoide (GC), Antidepressiva, Antikonvulsiva, Muskelrelaxantien und andere.

Glukokortikoide haben selbst keine schmerzstillende Wirkung, sind aber vor allem bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen Mittel der ersten Wahl. Insbesondere bei Arthritis eines oder weniger Gelenke stellt die intraartikuläre Applikation eine bewährte und sehr effektive Option da. Die durch die Entzündung verursachten Schmerzen und Funktionseinschränkungen sind so rasch und oft sehr nachhaltig zu behandeln. Eine Erkrankung, die prompt auf systemische GC anspricht, ist die Polymyalgia rheumatica. Bei dieser vor allem durch schmerzhafte Bewegungseinschränkungen im Schulter- und Beckengürtel charakterisierten Erkrankung sind somit GC in moderater Dosis (15–25 mg Prednisolonäquivalent/Tag) Therapie erster Wahl und im Allgemeinen besser und sicherer wirksam als NSAR.

Weist der Schmerz eine neuropathische Komponente auf, sollte, insbesondere bei dysfunktionalen Schmerzen, primär an die Anwendung von Antidepressiva gedacht werden. „Klassische“ Schmerzmedikamente sind bei dieser Form des Schmerzes (unabhängig von der zugrunde liegenden Erkrankung) entweder nicht oder nicht ausreichend effektiv. Sowohl für trizyklische Antidepressiva (in erster Linie Amitriptylin) als auch für Serotonin- und/oder Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer sind schmerzmodifizierende Wirkungen bestens dokumentiert.

Auch Antikonvulsiva (Gabapentin, Pregabalin, Carbamazepin) sind bei neuropathischer Schmerzcharakteristik wirksam und auch in der Langzeitanwendung sicher und gut verträglich. Wesentlich bei dieser Substanzgruppe ist ein langsames Aufdosieren, um die Verträglichkeit zu optimieren (Tab. 2).

Da Schmerzen insbesondere im Bewegungsapparat häufig zu Veränderungen des Muskeltonus („Verspannungen“) führen können, kann in solchen Fällen auch der Einsatz von Muskelrelaxanzien (z. B. Orphenadrin, Tizanidin oder Tetrazepam) in Erwägung gezogen werden. Die Anwendung dieser Substanzen ist allerdings auf kurzzeitige Gabe beschränkt, eine Dauermedikation sollte insbesondere aufgrund des Nebenwirkungsprofils vermieden werden.

In einem rezenten Cochrane-Review kommen die Autoren zum Schluss, dass die negativen Effekte von cannabis-basierten Präparaten (pflanzliches Cannabis, pflanzliches oder synthetisches THC, THC-/CBD-Sprays) bei chronisch-neuropathischen Schmerzen deren dokumentierten (mäßigen) Nutzen möglicherweise übersteigen. Bei Patient:innen mit einer Anamnese von Substanzmissbrauch sollte von der Anwendung von Cannabinoiden eher Abstand genommen werden. Derzeit sind Cannabinoidpräparationen für die Schmerztherapie nicht erstattungsfähig.

Capsaicin, ein in verschiedenen Paprika- oder Chiliarten enthaltenes Alkaloid, löst durch Erregung des TRPV1-Rezeptors einen Hitze- (auf der Haut) oder Schärfereiz (auf der Zunge) aus. Dadurch kommt es zur Desensibilisierung dieses Rezeptors mit konsekutiver Unterdrückung eines Teils der Schmerzempfindung. In der Folge ist bei epidermaler Anwendung eine transiente Verminderung der C‑Faser-Dichte in der Haut nachweisbar.

Dies wird als Mechanismus der klinischen Wirksamkeit der hochkonzentrierten Pflasterpräparate (8 % Capsaicin) angenommen. Indikationen für die Anwendung sind insbesondere neuropathische Schmerzen, wie chemotherapieinduzierte oder diabetische Polyneuropathie und Post-Zoster-Neuralgie, aber auch Neuropathien anderer Genese. Bei chronischer lumbaler Radikulopathie konnte bei bis zu 50 % der Patient:innen eine zumindest 30 %ige Schmerzreduktion über 12 Wochen erzielt werden.

Infiltrationen von Gelenken, Muskel- und Sehnenansätzen, Nervenwurzeln, Facettengelenken (oft unter Bildgebung wie CT oder Ultraschall durchgeführt) und „Schmerzpunkten“ z. B. mit Lokalanästhetika stellen eine bewährte und bei entsprechend aseptischer Technik eine sehr sichere und effektive Methode dar, akute und chronische Schmerzen im Bewegungsapparat oder bei Nervenirritationen zu behandeln. Auch Glukokortikoidinstillationen sind insbesondere bei entzündlicher Genese (siehe oben) empfehlenswert.

Bei in Folge von degenerativen oder entzündlichen Erkrankungen deformierten Gelenken sollte an Gelenkkorrektur oder -ersatz gedacht werden. Durch die modernen und hoch effektiven Medikamente, die bei entzündlichen Gelenkerkrankungen zum Einsatz kommen, wird die Indikation für einen Gelenkersatz bei rheumatoider Arthritis oder Psoriasisarthritis nur noch selten gestellt; weiterhin ist Gelenkersatz bei Arthrose (Knie > Hüfte > andere Gelenke) unter den häufigsten orthopädischen Eingriffen, mit meist in > 90 % der Fälle zufriedenstellenden Resultaten für die Patient:innen.

Schmerzen bei Nerveneinklemmungssyndromen (Karpaltunnel, Ulnaristunnel etc.) sind mittels Infiltrationen behandelbar. Falls diese nicht ausreichend wirksam sind, sollte eine operative Dekompression durchgeführt werden, die meist gute Langzeiterfolge erbringt.

Bei ansonsten nicht ausreichender Schmerzkontrolle insbesondere bei neuropathischen Schmerzen kann an rückenmarksnahe Verfahren wie die spinale Neurostimulation („spinal cord stimulation“, SCS) gedacht werden. Auch die intrathekale Applikation von Medikamenten (Opiate, Ziconotid) mittels Pumpensystemen ist bei ansonsten nicht behandelbaren Schmerzen eine Option.

Chronische Schmerzen haben stets eine emotionale Komponente. Diese kann sich in Angst, Hilflosigkeit, Depression, Aggressivität etc. äußern. Daher ist ein zeitgerechtes Anbieten psychologischer Begleittherapien in der Schmerztherapie unerlässlich. Die deutsche Schmerzgesellschaft definierte 2014 als „multimodale“ Therapie ein Therapiekonzept aus mehreren Ansätzen, das somatisch-therapeutische, körperlich und psychologisch übende und psychotherapeutische Komponenten umfasst. Bei multimodaler Schmerztherapie soll zumindest ein psychologisch-psychotherapeutischer Ansatz enthalten sein.

In der Schmerzmedizin besonders bewährt haben sich Methoden, die unter dem Überbegriff der kognitiven Verhaltenstherapie („cognitive behavioural therapy“, CBT) zusammengefasst werden. In mehreren Sitzungen werden im Rahmen der CBT die Betroffenen unter Anleitung eines/r Therapeut:in mit Techniken vertraut gemacht, die unterschiedliche Fertigkeiten des/r Patient:in trainieren. Dazu zählen Gesprächsführung, Beziehungsgestaltung, Motivation, Bewältigung von Reizüberflutung, Entspannungsverfahren, positive Verstärkung, Löschung, Problemlösetraining, Modifikation dysfunktionaler Kognitionen, Selbstkontrollverfahren, achtsamkeitsbasierte Verfahren und vieles mehr.

Das Haupthindernis für die Implementierung eines verhaltenstherapeutischen Programms stellt allerdings die Verfügbarkeit von Therapieplätzen und/oder Therapeut:innen dar. Am Jahreskongress des American College of Rheumatology 2023 wurde eine Studie vorgestellt, die ein solches Therapieprogramm mittels Smartphone-App (unter dem Namen Acceptance Commitment Therapy) bei Patient:innen mit Fibromyalgie untersucht hat, mit klar positiven Ergebnissen. Die App wurde 2023 als Medizinprodukt von der FDA zugelassen. Es ist zu hoffen, dass dadurch der Druck auf Psycholog:innen gemindert und das therapeutische Angebot für Schmerzpatient:innen eine relevante Bereicherung erfahren wird.