„Social freezing“ – sollte es auch in Österreich erlaubt sein?

Im Englischen wird, um das prophylaktische Einfrieren von Eizellen einer Frau von den Einfrierprozessen im Rahmen einer IVF-Behandlung abzugrenzen, dieses als „nonmedical freezing“ oder häufiger als „social egg freezing“ bezeichnet. Beide Terminologien sind nicht ganz optimal, da es sich jedenfalls um einen – wenn auch zweizeitigen – medizinischen Prozess handelt und sich der soziale Aspekt auf die persönlichen Umstände bezieht und nicht altruistisch gemeint ist, da in den allermeisten Fällen die Eizellen für die betroffene Person selbst vorgesehen sind.

Die medizinische Technik des Einfrierens von Eizellen hat sich in den letzten Jahren insbesondere durch das Vitrifizieren (rasche Abkühlung in flüssigem Stickstoff im Gegensatz zum früheren „slow freezing“) enorm verbessert [1] und die American Society for Reproductive Medicine bezeichnet „social freezing“ seit 2013 nicht mehr als experimentelles Prozedere, sondern als realistische Option zum Fertilitätserhalt im Rahmen der altersbedingten Abnahme [2].

Österreich (Abb. 1) ist im Unterschied zu vielen anderen entwickelten Ländern eines der letzten, in denen das prophylaktische Einfrieren von Eizellen nur im Rahmen einer medizinischen Indikation erlaubt ist, also beispielsweise aus onkologischen Gründen, bei Autoimmunerkrankungen oder ausgedehnter Endometriose.

Das Hauptargument einer Bürgerinitiative aus 2023 für die Zulassung dieser modernen Fertilitätsmethode auch in Österreich war zunächst die Gleichberechtigung und Chancengleichheit gegenüber dem männlichen Geschlecht in Bezug auf die Familienplanung, da damit das natürliche Alterslimit von genetisch eigenen Kindern teilweise verschoben werden kann. Durch die Möglichkeit, „social freezing“ in Anspruch zu nehmen, steigt somit die reproduktive Autonomie der Frau.

Der optimale Zeitpunkt der Eizellgewinnung beim „social freezing“ ist die Durchführung möglichst vor dem 35.–37. Lebensjahr, da Qualität und Anzahl der gewonnenen Eizellen später tendenziell abnehmen und damit letztlich auch die Chancen für eine spätere Schwangerschaft [3]. Üblicherweise wird die Frau über mehrere Tage einer hormonellen Eizellstimulation ähnlich wie bei einem IVF-Versuch unterzogen, und anschließend werden die Eizellen via vaginaler Ultraschallpunktion gewonnen. Da die optimale Zahl an Eizellen für zukünftige Schwangerschaften bei etwa 20 Oozyten liegt, sind meist zwei oder mehr Stimulationen bzw. Punktionen notwendig [4].

Grundsätzlich zeigt die Methode des „social freezing“ eine hohe Effizienz, und Kalkulationen ergeben eine bis zu 90 %ige Schwangerschaftsrate bei Verwendung von bis zu 24 gefrorenen Eizellen und immerhin noch eine ca. 85 %ige Rate bei 10–15 Eizellen, wenn die Eizellgewinnung vor dem 35. Lebensjahr erfolgte; nach dem 35. Lebensjahr sinkt die spätere Erfolgsrate auf nur noch 29,7 % [5]. Andere Untersuchungen kommen ebenfalls im Vergleich zu gleichaltrigen Frauen in einem normalen IVF-Zyklus zu besseren Schwangerschaftsraten pro gefrorener Eizelle beim „social freezing“, wenn die Eizellentnahme vor dem 35. Lebensjahr stattfand, und berechnen etwa eine klinische Schwangerschaftsrate von 4,5 bis 12 % pro aufgetauter Eizelle [6].

Medizinische Risiken sind einerseits mit der hormonellen Stimulation verbunden, insbesondere das ovarielle Hyperstimulationssyndrom, das in milder Form in ca. 3–6 % und in schwerer Form mit eventuell notwendigem Spitalsaufenthalt in ca. 0,5–1 % auftritt, und andererseits mit gelegentlichen Komplikationen bei der vaginalen Eizellpunktion durch Blutungen, Infektionen oder Verletzungen von Nachbarorganen [7].

Das – auch längere – Einfrieren der Eizellen in flüssigem Stickstoff ist nach heutigem Wissen mit keinem höheren Risiko für ein eventuelles Kind verbunden verglichen mit einer IVF-Fertilisierung [8]; epigenetische Veränderungen werden allerdings diskutiert.

Was aber jedenfalls zu bedenken ist, ist, dass das generelle Risiko einer Schwangerschaft in Form von ektopen Schwangerschaften, Frühaborten bzw. Frühgeburten, Präeklampsie oder Schwangerschaftsdiabetes und anderen geburtshilflichen Risiken mit zunehmendem Alter der Gebärenden ansteigt und dies naturgemäß auch auf die Schwangerschaften nach „social freezing“ zutrifft [9].

Darüber hinaus ist nach bisheriger Erfahrung ein kritischer Aspekt zu erwähnen, nämlich wie viele Frauen später auch tatsächlich auf die eingefrorenen Eizellen zugreifen und die daraus resultierenden Kosten-Nutzen-Berechnungen. Diesbezügliche Studien zeigen, dass die Transferrate an später befruchteten Eizellen sehr gering ist und nur zwischen etwa 6 % [10] und 12 % [11, 12] liegt. Dies ist einerseits darauf zurückzuführen, dass sich beispielsweise der Umstand des Fehlens eines geeigneten Partners oder die berufliche Situation in der Zeit nach dem „social freezing“ nicht geändert hat oder sich „natürliche“ Versuche der Erreichung einer Schwangerschaft als erfolgreich erwiesen haben. Bei diesen Verwendungsraten der eingefrorenen Eizellen sind die individuellen und gesellschaftlichen Kosten pro zusätzlicher Lebendgeburt extrem hoch und liegen laut Schätzungen aus 2018 bei ca. 600.000 bis 1.000.000 $ [13]. Dass die privaten IVF-Zentren meist großes Interesse an der generellen Zulassung von „social freezing“ aufweisen, ist wegen wirtschaftlicher Interessen nachvollziehbar.

Bezüglich des späteren Bereuens der Entscheidung zur Durchführung eines „social freezing“ gibt es übrigens eine Untersuchung bei 201 Frauen, die zeigt, dass es 33 % leicht und 16 % moderat bis schwer bereuen, wobei eine niedrige Anzahl an gewonnenen Eizellen, schlechte Informationsübermittlung der Erfolgsraten und/oder eine schlechte emotionelle Betreuung eine Rolle spielen dürften [14].

„Social freezing“ kann es grundsätzlich Frauen ermöglichen, ihre Entscheidung bezüglich Schwangerschaft zu verschieben und ihre berufliche Karriere und andere Lebensziele zu verfolgen. Im Rahmen der Selbstbestimmung sollten Frauen jedenfalls das Recht haben, mithilfe moderner reproduktionsmedizinischer Technologien ihre Fertilität zu bewahren und ihre eigenen Entscheidungen bezüglich der Familienplanung zu treffen. „Social freezing“ ermöglicht es Frauen, das Fertilitätsfenster etwas auszudehnen und weniger auf die diesbezüglichen biologischen Einschränkungen des Alterns Rücksicht nehmen zu müssen.

Einige Studien haben übrigens gezeigt, dass insbesondere Jugendliche sehr wenig über die natürliche Abnahme der Fertilität ab dem 35. bzw. 40. Lebensjahr und über die erhöhten Schwangerschaftsrisiken bei älteren Frauen Bescheid wissen [15]. Hier wäre grundsätzlich eine verstärkte Aufklärung notwendig.

Der in Studien am häufigsten genannte Grund von Frauen, sich einem Social-freezing-Prozedere zu unterziehen, ist der Mangel eines geeigneten Partners zum Zeitpunkt der Durchführung; der zweithäufigste Grund ist beruflicher Natur, wie die Beendigung der Ausbildung, die Karriereförderung oder eine Inflexibilität am Arbeitsplatz [16, 17].

Obwohl das Einfrieren von Eizellen als insgesamt relativ sicher und nebenwirkungsarm gilt, erfordert der Prozess vorab hormonelle Stimulationen und kleine invasive Eingriffe, um die Eizellen zu entnehmen. Wie oben kurz geschildert, bestehen in diesem Zusammenhang mögliche gesundheitliche Risiken und potenzielle Nebenwirkungen, über die naturgemäß eingehend im Rahmen des „informed consent“ aufgeklärt werden sollte. Frauen, die das „social freezing“ in Betracht ziehen, sollten sich bewusst sein, dass die Schwangerschaft nicht garantiert ist, wenn sie ihre Eizellen später verwenden möchten, und dass das generelle Gesundheitsrisiko bei einer Schwangerschaft mit dem Alter der Schwangeren zunimmt. Auch die psychischen Auswirkungen des Einfrierens von Eizellen oder die spätere Verwendung können belastend sein und es sollten auch keine unrealistischen Erwartungen bezüglich der Erfolgsquote erzeugt werden. Darüber hinaus gibt es noch zu wenig umfassende Untersuchungen über langfristige Auswirkungen auf Kinder und Familien nach Durchführung eines „social freezing“.

Wie bei kryokonservierten Eizellen und Embryonen im IVF-Bereich sollten aus ethischen Überlegungen auch Beschränkungen bezüglich der Gesamtdauer der Lagerung der Eizellen beim „social freezing“ bestehen.

Einige Kritiker befürchten auch, dass die Förderung von „social freezing“ Frauen am Arbeitsplatz unter Druck setzen könnte, ihre Entscheidungen über die Mutterschaft zugunsten ihrer beruflichen Karriere zu verschieben. Die Reaktionen auf Schlagzeilen im Jahr 2014, als Facebook und Apple ihren weiblichen Angestellten bis zu 20.000 $ für ein „social freezing“ anboten, sind noch in Erinnerung und haben eine entsprechende Diskussion initiiert [18, 19].

Möglicherweise könnte es auch zu verminderten staatlichen Anstrengungen bezüglich Kinderbetreuung durch ein häufiger genutztes Social-freezing-Angebot kommen.

Das „social freezing“ ist jedenfalls ein relativ kostenintensives Verfahren und könnte zu einer Kluft zwischen Frauen, die sich diese Möglichkeit leisten können, und denen, die sie sich nicht leisten können, führen, was zu einer Verstärkung sozioökonomischer Ungleichheit führen kann.

Wenn das „social freezing“ eine akzeptierte Methode ist, der abnehmenden Fertilität im Alter zu begegnen, könnte man auch argumentieren, es ähnlich wie Fertilitätsbehandlungen aus öffentlichen Mitteln zu fördern, wie es beispielsweise in Israel der Fall ist. Der in der Literatur auch gebrauchte Terminus „elective freezing“ könnte in Anlehnung an andere elektive Eingriffe wie kosmetische Operationen darauf hindeuten, dass man das Einfrieren als ähnliches Prozedere einstufen und nicht durch staatliche Mittel fördern möchte. Der offensichtlichste Einwand – zumindest gegen eine komplette Abdeckung aus öffentlichen Mitteln – dürfte aber die extrem ungünstige Kosten-Nutzen-Relation pro zusätzlicher Lebendgeburt sein, die Gesundheitsbudgets zusätzlich strapazieren würde und die eine Allokation in diesen Bereich fraglich erscheinen lässt. Einen weitergehenden Einblick in die ethische Diskussion erhalten Sie unter: www.​bundeskanzleramt​.​gv.​at/​themen/​bioethikkommissi​on/​publikationen-bioethik/​empfehlungen.​html