Wechselwirkungen in forensischen Psychotherapien

Forensische Psychotherapie stellt eine spezialisierte Versorgungsleistung dar und meint die psychotherapeutische Arbeit mit Personen, deren Psychopathologie sich in strafrechtlich relevantem Verhalten zeigt. Dabei kommt sie sowohl bei Personen mit einer aufgehobenen bzw. eingeschränkten Schuldfähigkeit als auch bei schuldfähigen Täter:innen zur Anwendung.

In Österreich ist die ambulante forensische Psychotherapie nicht einheitlich organisiert, sondern wird sowohl in der allgemeinen psychotherapeutischen Versorgung als auch in spezialisierten Einrichtungen durchgeführt. Außerdem findet sich inhaltlich keine Eingrenzung dieses Arbeitsfeldes und eine Normierung der Abläufe, von der Indikationsstellung bis zur Beendigung der Behandlung, fehlt.

Betrachtet man die Wirksamkeitsnachweise forensisch-psychotherapeutischer Interventionen, bezogen auf die Wahrscheinlichkeit einer neuerlichen Straffälligkeit, fällt auf, dass ambulante Maßnahmen häufig besser abschneiden als stationäre Interventionen [1, 2]. Möglicherweise wirken sich therapeutische Interventionen in einer totalen Institution anders aus als ambulante Interventionen, in denen der Alltag der Klient:innen lebensnah in die Arbeit miteinbezogen wird [3, 4]. Davon abgesehen, werden in der forensischen Psychotherapie jedenfalls zunehmend positive Tendenzen hinsichtlich der Verhinderung neuerlicher Straftaten berichtet [5, 6]. Die Effektstärke der Straftäterbehandlung wird dabei von multidimensionalen Faktoren beeinflusst und eine pauschale Wirksamkeitsbewertung ist aufgrund der hohen Komplexität deshalb verkürzt. Lösel [7] beschreibt beispielsweise Merkmale des Therapieprogramms, des Kontexts, des Täters und der jeweiligen Evaluationsstudie als wesentlich.

Die forensische Psychotherapie in Österreich bezieht sich im Wesentlichen auf internationale Erkenntnisse. Studien, die nationale Regelungen in der Psychotherapieausbildung bzw. -methodik und entsprechende juristische Rahmenbedingungen einbeziehen, gibt es kaum.

In dieser retrospektiven Datenauswertung wurden die digitalen und analogen Akten des Vereins für Männer und Geschlechterthemen (VMG) in der Steiermark operationalisiert. Nach initialem Screening wurden schließlich 33 Fälle in die Studie einbezogen. Die gegenständliche Arbeit bezieht sich dabei auf jene Personen, denen keinerlei Einschränkungen in ihrer Schuldfähigkeit attestiert wurden.

Insgesamt wurden 26 Variablen operationalisiert, die sich neben den Persönlichkeitsmerkmalen (Hinweise auf Persönlichkeitsstörungen) und der juristischen Vorgeschichte der behandelten Personen (Vorstrafen und Inhaftierungen) auch auf den Therapieprozess (Therapiedauer, Abbrüche) und die Rahmenbedingungen (zuständige Landesgerichte, Indikationsstellung) beziehen. Die Daten, die für die Operationalisierung der Persönlichkeitsmerkmale herangezogen wurden, stammen aus Gutachten, die im Rahmen der Verurteilung und Inhaftierung erstellt wurden. Zudem wurden klinisch-psychologische Testverfahren herangezogen (SCID-5-SPQ/Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-5 – Persönlichkeitsstörungen, MMPI‑2/Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2, MSI, PSSI/Persönlichkeits-Stil- und -Störungs-Inventar, PCL-R/Psychopathie Check List-Revised) und Weisungen der Landesgerichte Graz, Leoben, Eisenstadt, Korneuburg, Klagenfurt und Wien inkludiert. Für die statistischen Auswertungen wurden Mann-Whitney‑U Tests und Chi-Quadrat-Tests verwendet.

Ein Großteil der behandelten Personen wies als Indexdelikt ein Sexualdelikt auf (75 %). Acht Personen (24,2 %) hatten die Behandlung zum Zeitpunkt der Erhebung abgebrochen. Zwei Personen (6,1 %) hatten die Behandlung hingegen positiv abgeschlossen. Die durchschnittliche Therapiedauer lag bei 1,45 Jahren (SD = 0,64). Es zeigte sich, dass 18 Personen (54,5 %) eine Weisung im Rahmen einer bedingten Entlassung erhalten hatten und zur gegenständlichen Verurteilung eine unbedingte Haftstrafe verbüßt hatten. Hafterfahrungen aus früheren Verurteilungen konnten bei vier Personen (12,1 %) erhoben werden.

Insgesamt elf Personen hatten Vorstrafen (33,3 %) und bei sechs Personen der Gesamtstichprobe waren die Vorstrafen im juristischen Sinne einschlägig (18,2 %).

Hinsichtlich jener Personen, die Hinweise auf antisoziale (χ²(1) = 0,877, p = 0,562, CC = 0,184), Borderline- (χ²(1) = 0,111, p = 1,00, CC = 0,067), narzisstische (χ²(1) = 0,877, p = 0,562, CC = 0,184) und paranoide (χ²(1) = 0,377, p = 0,606, CC = 0,122) Persönlichkeitsstörungen aufwiesen, konnten keine signifikanten Ergebnisse, aber Tendenzen zu verfrühten Abbrüchen beobachtet werden.

Hinsichtlich ihrer Vorstrafen unterschieden sich jene Personen, die ihre Therapie abbrachen, nicht signifikant von jenen, die sich noch in laufender Behandlung befanden (χ²(1) = 0,992, p = 0,405, CC = 0,176). Allerdings zeigte sich hier eine Tendenz: 50 % jener Personen mit Vorstrafen brachen die Behandlung ab, bei den Personen ohne Vorstrafen waren es nur 30,4 %.

Die Weisung zu einer Psychotherapie wurde zu 71 % gemeinsam mit einer Anordnung der Bewährungshilfe (N = 22) und zu 14,3 % mit einer verpflichtenden Beschäftigung (N = 22) erteilt. Eine Weisung zu einer fachärztlich-psychiatrischen Behandlung wurde dagegen in keinem Fall erteilt.

Bei einer Indikationsstellung durch Professionist:innen im Vorfeld der Weisungserteilung, die in den Unterlagen ersichtlich war, brachen nur 16,7 % die Therapie ab. Gab es keine Indikationsstellung im Vorfeld (53,8 %), stiegen die Abbruchsraten auf 35,7 %. Statistisch ergaben sich allerdings keine signifikanten Ergebnisse (χ²(1) = 1,192, p = 0,391, CC = 0,209).

Ziel dieser Studie war es, Daten des VMG wissenschaftlich auszuwerten und erste Erkenntnisse über die Persönlichkeitsmerkmale und die Therapieverläufe der Klient:innen zu erheben. Die initialen Hypothesen konnten statistisch nicht bestätigt werden. Dagegen ergaben die explorativen Analysen, dass sich die durchschnittliche Therapiedauer zwischen den Landesgerichten Graz und Leoben signifikant unterschied. In der Interpretation der Ergebnisse wird auf die niedrigen Fallzahlen und die multiplen Testverfahren hingewiesen.

Die aktuelle wissenschaftliche Diskussion im Bereich der forensischen Psychotherapie befasst sich insbesondere mit Fragen einer differenziellen Diagnostik und Indikationsstellung: Dabei geht es darum, welche Interventionen, für welche Subgruppe, wie wirksam sind. Diese Diskussion wird bisher vorrangig entlang von Syndromen geführt [8] und weniger an differenzierteren Funktionsebenen festgemacht [9]. Doch gerade jene Diskussion erscheint aufgrund der offenen Regelung der Ausbildung und Zulassung psychotherapeutischer Verfahren besonders für Österreich sehr interessant.

In der Behandlung psychischer Störungen in der Allgemeinbevölkerung müssen für alle zugelassenen Verfahren Wirksamkeitsstudien vorlegen, doch in der Forensik ist dies nicht der Fall. Personen, die in der Liste für Psychotherapeut:innen eingetragen sind, können im Auftrag des Gerichts Behandlungen durchführen; sogar ohne Vorwissen in diesem Bereich zu haben [10]. Es stellt sich daher die Frage, ob alle dieser Verfahren in diesem Bereich überhaupt anwendbar sind oder sinnvollerweise eher die Kompetenz der Psychotherapeut:innen in den Fokus gestellt werden muss [11].

Fragen der Indikationsstellung sind im forensischen Kontext aktuell kaum geregelt. Entscheidungen, eine Weisung zur Psychotherapie zu erteilen, wurden in der gegenständlichen Stichprobe nur bei 46,2 % nachweislich mit Professionist:innen aus den Fächern Psychiatrie, Psychotherapie, Psychologie bzw. weiteren psychosozialen Berufsgruppen abgesprochen. Eine fehlende Indikationsstellung hat die Folge, dass grundlegende Prinzipien wirksamer Straftäter:innenbehandlung nicht eingehalten werden. Beispielsweise besagt das Risikoprinzip als Teil des Risk-Need-Responsivity(RNR)-Konzeptes von Andrews und Bonta [1], dass jene Personen eine intensivere Behandlung erhalten sollen, die ein erhöhtes Risiko aufweisen. Carl [6] stellte dazu in Deutschland fest, dass Hochrisikotäter:innen sogar seltener eine Therapieauflage erhielten. In diesem Sinne könnte eine evidenzbasierte Ressourcensteuerung die im vollzugsrechtlichen Rahmen stets limitierten Ressourcen zielgerichteter einsetzen und Nebenwirkungen im Sinne der quartären Prävention verhindern.

Die Rolle der Gerichte in der forensischen Psychotherapie wird aus psychotherapeutischer Sicht nur selten thematisiert oder von Stakeholdern (z. B. Vertretungsnetz) nur als unspezifische Forderung genannt [12]. Dass sich die Therapiedauern zwischen den Landesgerichten Graz und Leoben in dieser Studie signifikant unterscheiden, wirft die Frage auf, ob möglicherweise organisatorische Entscheidungskriterien Einfluss haben, die in der psychotherapeutischen Indikationsstellung keine Rolle spielen. Dahin gehend zeigten Leibetseder et al. [13] anhand qualitativer Daten den Einfluss von persönlichen Erfahrungen von Richter:innen im Hinblick auf ihre Entscheidungen und damit weitere Forschungsansätze zu diesem Thema.

Auch die psychopharmakologische Behandlung spielt in der forensischen Nachsorge eine wesentliche Rolle [14]. Die Tatsache, dass in der gegenständlichen Stichprobe keine Weisung, sich in eine fachärztliche Behandlung zu begeben, zu finden war, wird daher kritisch betrachtet – nicht zuletzt aufgrund des hohen Anteils (64 %) an Personen, bei denen Hinweise auf eine Persönlichkeitsstörung vorlagen. Das Fehlen solcher Weisungen könnte sowohl auf die unzureichende psychiatrische und psychotherapeutische Versorgungssituation hinweisen [15] als auch auf ein mangelndes Bewusstsein für forensische Risikoeinschätzungen und medizinisch-therapeutische Begrifflichkeiten zurückzuführen sein [16].