Wenn Husten plötzlich Flügel bekommt

Die nicht-fibrotische HP beginnt akut innerhalb weniger Stunden nach Exposition. Fast alle Patient:innen zeigen als klinisches Symptom eine Belastungsdyspnoe, ein Großteil der Betroffenen hat zusätzlich Husten. Als typische Befunde sind bei der Hälfte der erkrankten Personen sowohl Knistern („crackles“) als auch Quietschen/Kreischen („squawks“) auskultierbar. Des Weiteren können unspezifische Symptome wie Schüttelfrost, subfebrile Temperaturen und Unwohlsein auftreten. Die Beschwerden verschwinden unter Karenzmaßnahmen nach 1–2 Tagen [2, 3, 5]. Bei der fibrotischen Hypersensitivitätspneumonitis kommt es zu einem allmählichen Beginn der Symptomatik mit vorrangig Husten und Dyspnoe. Die Patient:innen können teilweise auch akute Verschlechterungen wie bei pulmonalen Exazerbationen aufweisen. Als Zeichen der chronischen Exposition können zusätzliche Manifestationen wie Trommelschlegelfinger und Gewichtsverlust vorliegen [3, 5, 11]. Die berichtete Symptomatik bei der nicht-fibrotischen und fibrotischen Hypersensitivitätspneumonitis sind klinisch ähnlich und äußerlich nicht einfach zu unterscheiden, doch die Einteilung ist für den weiteren Verlauf und die Prognose entscheidend [1, 12].

Differenzialdiagnostisch sollten u. a. Infektionen wie primäre Bronchiolitiden, aber auch Mikroaspirationen und Systemerkrankungen wie Sarkoidose ausgeschlossen werden. Die Diagnose Hypersensitivitätspneumonitis sollte immer erwogen werden, wenn trotz einer eingeleiteten Therapie (z. B. antibiotisch oder inhalativ-antientzündlich) eine pulmonale Symptomatik persistiert, in Kombination mit Karenzmaßnahmen aber zum Sistieren der Beschwerden und nach erneutem Kontakt zu einem Rezidiv führt [2, 3].

Pathophysiologisch kommt es nach der Inhalation des auslösenden Antigens zu einer Interaktion mit Antigen-präsentierenden Zellen in den Atemwegen. Stimulierte B‑Zellen (Plasmazellen) produzieren Immunglobulin-G(IgG)-Antikörper, welche – im peripheren Blut als Präzipitine nachweisbar – lediglich die Exposition gegenüber dem Antigen bestätigen. Makrophagen fusionieren zu multizellulären Riesenzellen, es formieren sich Granulome. Durch Differenzierung von Fibroblasten zu Myofibroblasten und damit einhergehender Produktion von Kollagen und extrazellulärer Matrix kommt es zu einer Fibrosierung [1, 8]. Typische histologische Befunde der nicht-fibrotischen Hypersensitivitätspneumonitis sind lymphozytäre Infiltrate mit – vor allem interstitiell vorhandenen – Granulomen, während die fibrotische Form selten Granulome, dafür aber regelhaft eine bronchiolozentrische Fibrose sowie pathognomonisch peribronchioläre Metaplasien aufweist [2, 8, 13, 14].

Der Nachweis von spezifischem IgG ist einzig beweisend für eine Exposition gegenüber einem Allergen, ein positiver Test bestätigt jedoch nicht die Diagnose einer Hypersensitivitätspneumonitis [2, 15]. In der bronchoalveolären Lavage ist das Vorliegen einer Lymphozytose diagnostisch hinweisend, bei der nicht-fibrotischen Form ist zudem die CD4- zu CD8-Ratio erniedrigt [2, 3, 5, 14]. Im Kindesalter wird auf die Durchführung von Biopsien und bronchialen Provokationen in aller Regel verzichtet [5, 15, 16]. Initial kann ein Röntgen-Thorax bei bis zu einem Drittel der Patient:innen normal ausfallen. In der Computertomographie des Thorax können bei der nicht-fibrotischen Form Milchglastrübungen und Mosaikmuster sowie – in Exspirationsaufnahmen – Air-Trapping dargestellt werden. Spezifisch ist zudem das Vorliegen des „three density pattern“, ein Nebeneinander von drei unterschiedlichen Densitäten. Bei der fibrotischen Hypersensitivitätspneumonitis finden sich zusätzlich fibrotische Veränderungen mit Retikulationen, Traktionsbronchiektasen und Honigwaben [2, 5, 8, 13, 14].

Bei frühzeitiger Diagnosestellung sind bei der nicht-fibrotischen Hypersensitivitätspneumonitis unter konsequenter Antigenkarenz die klinischen, radiologischen und histologischen Veränderungen reversibel. Daher kann ein stationärer Aufenthalt im Krankenhaus, welcher gleichzeitig eine Karenzmaßnahme gegenüber dem Allergen darstellt, bereits zu einer klinischen Verbesserung führen. Eine Entlassung in die Häuslichkeit oder in den Arbeitsalltag mit Wiederaufnahme des Allergenkontakts dahingegen führt zur erneuten Symptomatik [5, 17].

Gegenwärtig wird für die nicht-fibrotische HP eine systemische Steroidtherapie empfohlen, bei der fibrotischen Form können zusätzlich Medikamente wie Mycophenolatmofetil, Azathioprin oder Hydroxychloroquin eingesetzt werden. Zudem ist die antifibrotische Therapie mit Nintedanib, einem Tyrosinkinase-Inhibitor, von der FDA (Food and Drug Administration) für die fibrotische Hypersensitivitätspneumonitis zugelassen [1‐3, 18]. Für das antifibrotisch wirksame Medikament Pirfenidon liegt dagegen keine Zulassung für diese Indikation vor [17]. Die Prognose ist abhängig von dem Grad der Fibrose, gleichermaßen wird auch das Überleben nach Lungentransplantation – als Ultima Ratio – durch den Schweregrad beeinflusst.

Primärprävention sollte daher bei denjenigen Arbeitsplätzen mittels Schutzmaßnahmen durchgeführt werden, an denen eine Exposition gegenüber auslösenden Allergenen wahrscheinlich ist. Bei Nachweis einer Hypersensitivitätspneumonitis sollte zudem eine Umgebungsanalyse arbeitsplatzbezogen und im familiären Umfeld durchgeführt werden [2, 3, 12, 19].

Die Hypersensitivitätspneumonitis kann dargestellt werden mit Analogien aus der Zauberwelt (Abb. 4) von Harry Potter. Die betroffenen Personen sind häufig Männer im mittleren Alter mit Kontakt zu Vögeln, wie Hagrid mit seinem Hippogreif Seidenschnabel. Die Krankheit wird unterteilt in fibrotisch und nicht-fibrotisch. Die Symptome sind schwer zu unterscheiden, wie die Weasley-Zwillinge, aber nur ein Verlauf endet tödlich. Leitsymptom ist die Belastungsdyspnoe, die Lungenfunktion zeigt Hinweise auf eine restriktive Ventilationsstörung. Die Bestimmung der Präzipitine ist nicht beweisend, aber zusammen mit radiologischen Veränderungen („three density sign“ oder Glaskugel beim Wahrsagen) und histologischen Auffälligkeiten suggestiv. Durch Allergenkarenz (Aufenthalt im Krankenflügel) sowie systemischer Steroidgabe (flüssiges Glück, Felix Felicis) kann bei der nicht-fibrotischen Form eine vollständige Restitution erreicht werden.