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Die Thromboseprophylaxe bei internistischen Patienten bleibt die Domäne der niedermolekularen Heparine (NMH). Zu diesem Schluss kamen Experten, die auf einem Symposium im Rahmen des 27. Kongresses der International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) den aktuellen „State-of-the-Art“ rund um dieses Thema diskutierten.
Venöse Thromboembolien (VTE) ereignen sich mit einer jährlichen Inzidenz von etwa 1–2 pro 1.000 Erwachsene [1, 2]. Ein bedeutender Risikofaktor ist eine stationäre Behandlung [3]. Epidemiologische Studien legen nahe, dass bis zu 75% aller VTE-bedingten Todesfälle infolge einer Hospitalisierung auftreten [4]. In der Klinik erworbene VTE sind nach wie vor eine große Belastung für Patienten und Gesellschaft, erklärte Prof. Grégoire Le Gal, Ottawa, ON, Kanada.
Fortschritte und Herausforderungen
Im klinischen Alltag und in randomisierten kontrollierten Studien haben sich niedermolekulare Heparine (NMH) zur Thromboseprophylaxe bewährt. Dies gilt vor allem für Enoxaparin 40 mg, das in der doppelblinden, randomisierten MEDENOX-Studie (n = 866) eine signifikante relative Risikoreduktion (RRR) für VTE von 63% versus Placebo zeigte (14,9% vs. 5,5%, p < 0,001 für Überlegenheit), ohne dass dies mit einem erhöhten Blutungsrisiko einherging (1,1% Enoxaparin vs. 1,7% Placebo) [5]. Die nicht Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAK) konnten in dieser Indikation nicht überzeugen: In den Studien ADOPT (Apixaban vs. Enoxaparin) [6] und MAGELLAN (Rivaroxaban vs. Enoxaparin) [7] war keines der beiden NOAKs besser wirksam als Enoxaparin, gingen aber mit mindestens doppelt so hohen Blutungsraten einher. „NMH bleiben der Grundpfeiler in der Thromboseprophylaxe internistischer Patienten“, betonte Prof. Le Gal.
Verlängerte VTE-Prophylaxe nach Klinikentlassung
Wie Dr. Ana Rocha, Salvador (Bahia), Brasilien, ausführte, hat sich die Dauer der Krankenhausaufenthalte über die letzten Jahre erheblich verkürzt, sodass eine verlängerte VTE-Prophylaxe notwendig sein kann, um das kritische „VTE-Fenster“ abzudecken [8, 9, 10]. Das VTE-Risiko sollte bei allen internistischen und chirurgischen Patienten während des Krankenhausaufenthalts sowie bei der Entlassung re-evaluiert werden, betonte Rocha. Wichtig für die Therapieentscheidung ist nach ihren Worten die individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung: Während eine Prophylaxe nach Klinikentlassung bei VTE-Hochrisikopatienten sinnvoll erscheint, riet Rocha von einer generellen verlängerten primären Prophylaxe ab. Die Entscheidung sollte patientenindividuell nach Abwägung von VTE- und Blutungsrisiko getroffen werden.
Die NOAKs Apixaban und Rivaroxaban zeigten in den Studien ADOPT (n = 6.528) [6] bzw. MAGELLAN (n = 8.101) [7] zur Wirksamkeit und Sicherheit einer über die Dauer des Klinikaufenthalts hinausgehenden Antikoagulation keine Vorteile hinsichtlich der VTE-Reduktion, allerdings mehr Blutungskomplikationen, sodass sie zur verlängerten primären Thromboseprophylaxe nicht angezeigt sind, erklärte Rocha. Lediglich der Faktor-Xa-Hemmer Betrixaban zeigte in der APEX-Studie (n = 7.441) [11] eine signifikante VTE-Reduktion (p = 0,003) ohne signifikant erhöhtes Blutungsrisiko (p = 0,554). Allerdings ist die Aussagekraft der Studie designbedingt limitiert und die Anwendung im klinischen Alltag durch die Zulassung ausschließlich in den USA limitiert. Überzeugende Daten liegen dagegen für Enoxaparin vor, das in der EXCLAIM-Studie (n = 5.963) [12] für die verlängerte VTE-Prophylaxe eine signifikante Risiko-Reduktion (RRR) für VTE-Ereignisse von 26,5% (p < 0,04) zeigte – ohne signifikant erhöhtes Blutungsrisiko versus einer Prophylaxe über 6-14 Tage (p < 0,05).
VTE-Prophylaxe bei Krebserkrankung
Prof. Andres Muñoz, Madrid, Spanien, wies darauf hin, dass die VTE-Raten bei ambulanten Krebspatienten zum Teil ebenso hoch sind wie bei hospitalisierten internistischen oder chirurgischen Patienten. Allerdings werden vier von fünf Krebspatienten im Krankheitsverlauf keine VTE entwickeln [13], das VTE-Risiko bei einem Patienten kann im Krankheitsverlauf erheblich variieren [14] und einige Subgruppen von Krebspatienten weisen ein sehr hohes, andere aber auch ein eher niedriges VTE-Risiko auf [15].
Die amerikanische Krebsgesellschaft (American Society of Oncology, ASCO) empfiehlt, das VTE-Risiko zunächst bei Beginn einer spezifischen Antitumortherapie und danach regelmäßig zu prüfen, um Risikopatienten frühzeitig einer Thromboseprophylaxe zuführen zu können [16]. Mit dem Khorana-Score wurde ein einfaches System zur Risikoabschätzung ambulanter Krebspatienten entwickelt und validiert, der neben der Tumorentität Blutbildveränderungen und den Body-Mass-Index (BMI) berücksichtigt [17], wobei die Präzision nicht optimal ist. In den darauf folgenden Jahren folgten weitere Modelle zur Risikoeinschätzung (Risk Assessment Models, RAM). Allerdings bleibt die Differenzierung zwischen Patienten mit mittlerem und hohem VTE-Risiko eine Herausforderung [18].
Nach den Worten von Muñoz hat die Sicherheit der Thromboseprophylaxe bei Krebspatienten einen besonders hohen Stellenwert, da diese Patienten vielfach ein erhöhtes Blutungsrisiko auf weisen [19]. Bei VTE-Hochrisiko-Patienten mit fortgeschrittenem Pankreaskarzinom reduzierte Enoxaparin in der CONKO-004-Studie das relative VTE-Risiko signifikant um 60%, ohne dabei die Blutungsrate relevant zu erhöhen [20]. NOAKs sind zwar eine neue Option zur Prophylaxe krebsassoziierter VTE, allerdings zeigte sich in den bisher in dieser Indikation durchgeführten Studien ein erhöhtes Blutungsrisiko im Vergleich zu NMH wie Muñoz anhand der Studien Hokusai VTE-Cancer (mit Edoxaban) [21], SELECT-D (mit Rivaroxaban) [22] und AVERT (mit Apixaban) [23] aufzeigte. „NMH bleiben die bevorzugten Antikoagulanzien zur VTE-Prophylaxe bei Tumorpatienten“, betonte Muñoz.
Quelle
Symposium „New light shed on VTE prophylaxis in medical patients. The current state of the art“ im Rahmen des 27. Kongresses der International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) vom 6.–10. Juli 2019 in Melbourne, Australien.
Literatur
1. Oger E. Thromb Haemost 2000; 83: 657–60
2. Heit JA. Arterioscler thromb Vasc Biol 2008; 28: 370–2
3. Noboa S et al. Thomb Haemost 2006; 4: 2720–2
4. Cohen AT et a. Thromb Haemost 2007; 98: 756–64
5. Samama MM et al. N Engl J Med1999; 341: 793–800
6. Goldhaber SZ et al. N Engl J Med 2011; 365: 2167–77
7. Cohen AT et al. N Engl J Med 2013; 368: 513–23
8. Albert K et al. Am J Med Qual 2010; 25: 392–7
9. Ford ES. Chest 2015; 147: 989–98
10. Paoli CJ et al. Crit Care Med 2018; 46: 1889–97
11. Cohen AT et al. N Engl J Med 2016; 375: 534–44
12. Hull RD et al. Ann Intern Med 2010; 153: 8–18
13. Lee AY. Br J Haematol 2005; 128: 291–302
14. Riondino S et al. Cancers (Basel). 2019; 11: 1
15. Hall IE et al. J Cancer Epidemiol 2009; 2009: 182521
16. Lyman GH et al. J Clin Oncol 2015; 33: 654–6
17. Khorana AA Blood 2008; 111: 4902–7
18. van Es N et al. Haematologica 2017; 102: 1494–501
19. Johnstone C, Rich SE. Ann Palliat Med 2018; 7: 265–73
20. Pelzer U et al. J Clin Oncol 2015; 33: 2028–34
21. Raskob GE et al. N Engl J Med 2018; 378:615–24
22. Young A et al. J Clin Oncol 2018; 36: 2017–23
23. Carrier M et al. N Engl J Med 2019; 380:711–9
SAAT.ENO.19.07.0443(1)-08/19