Granuloma anulare bei Kindern: eine seltene Läsion

Eine rezente datenbankbasierte Arbeit zeigte eine Inzidenz des GA von 0,04 % und eine Prävalenz von 0,06 % in der Bevölkerung der USA und damit ein 10-mal selteneres Vorkommen als zuvor aus anderen Veröffentlichungen angenommen [1, 4]. Die Ätiologie des GA ist weder für kutane noch für subkutane Varianten bekannt. Histopathologisch sind diese Läsionen – unabhängig von der klinischen Variante – identisch [5]: Sie bestehen aus granulomatösen Entzündungsherden (Abb. 1) mit zentralen Muzin-haltigen Nekrosearealen, umgeben von in typischer Weise palisadenartig angehäuften Gewebsmakrophagen (Histiozyten). Zusätzlich finden sich in den Läsionen auch reichlich weitere Entzündungszellen wie Lymphozyten und eosinophile Granulozyten, die den Eindruck der Gewebsaufräumarbeit hinterlassen. Diese Entzündungszellen haben die Aufgabe, Eindringlinge zu neutralisieren oder Gewebsläsionen abzugrenzen, um sie dann abzubauen. Da diese Granulome auch mehrere Jahre andauern können, bevor sie von selbst wieder verschwinden, muss angenommen werden, dass es sich bei GA um eine Störung im Rahmen dieses Prozesses handelt [4]. Es gibt jedoch bislang keinen Beweis für eine generalisierte Störung solcher Prozesse im Körper von Patienten mit GA und die Patienten sind sonst in der Regel gesund. Daher müsste es sich um eine lokale Störung im betroffenen Gewebe handeln, deren Ursache noch ungeklärt ist. Die aktuelle Hypothese für die Entstehung von GA-Läsionen ist die lokale Aktivierung von spezifischer T‑Zell-Immunität über Zytokine wie Tumornekrosefaktor-alpha, Interferon-gamma und andere, ohne den genauen auslösenden Faktor zu kennen [2]. Das Auftreten von GA ist unter anderem nach Traumata, Impfungen, viralen Entzündungen, Tätowierungen und Sonnenexposition beschrieben worden [1, 2].

Im Kindesalter sind vor allem die lokalisierte und die subkutane Variante des GA von Bedeutung [6]. Aufgrund ihrer Seltenheit können diese Läsionen diagnostische Schwierigkeiten bereiten, insbesondere wenn untersuchende Ärzte dieses seltene Krankheitsbild zuvor noch nicht selbst in der Praxis kennengelernt haben. Die lokalisierte Variante des GA ist aufgrund des typischen ringförmigen Aussehens der Pappeln insbesondere für einen Dermatologen meist leicht zu diagnostizieren (Abb. 2). Differenzialdiagnostisch werden am häufigsten unterschiedliche Dermatitisformen oder auch Pilzerkrankungen in Erwägung gezogen. Eine diesbezügliche Diagnostik führt im Bedarfsfall der Dermatologe durch, was bewirkt, dass der Großteil dieser Patienten lediglich eine klinische Untersuchung benötigt und nur ganz selten die Diagnose durch eine invasive Therapie, wie Gewebsuntersuchung, gesichert werden muss.

Die subkutane Form des GA befindet sich in der Regel auf gut exponierten, dem Trauma leicht zugänglichen Körperstellen, wie Schienbeinvorderseite, ulnare Unterarmseite, Schädel, Hände und Füße [7]. Oft berichten die Eltern, dass die Schwellung aufgetreten sei, nachdem sich ihr Kind angeschlagen hatte. Die subkutanen Läsionen sind mit der Faszie fest verbunden und daher nicht verschieblich. Die Haut darüber ist unversehrt und die Schwellung relativ derb und indolent. Da es sich beim GA um einen inflammatorischen selbstlimitierenden Prozess handelt, ist auch die Derbheit der Schwellung vom Zeitpunkt der Vorstellung des Kindes abhängig. Diese Läsionen können nach einigen Monaten verschwinden oder auch jahrelang verbleiben, wobei sich die Konsistenz der Läsionen mit der Zeit von derb auf weich verändert. Es werden zur Diagnosesicherung unterschiedliche bildgebende Verfahren angewendet und zum Schluss oft auch die Chirurgie benötigt, was durch das folgende Fallbeispiel illustriert werden soll.

Die Erstvorstellung eines Mädchens erfolgte im Alter von 3,5 Jahren aufgrund einer Schwellung im Bereich des rechten Unterschenkels, die schon seit über 2 Monaten bestand und der Erinnerung der Eltern nach aufgrund eines Sturzes im Park aufgetreten sei. Weil die Läsion jedoch nicht wie üblich verschwand und auch nicht kleiner wurde, gingen sie mit ihrem Kind zum Kinderarzt, der sie mit der Diagnose einer unklaren subkutanen Läsion zur weiteren Abklärung zu uns überwies.

Bei der klinischen Untersuchung zeigte sich prätibial rechts proximal eine etwa 3 cm im Durchmesser große schmerzlose Vorwölbung, die eine feste Konsistenz zeigte und nicht verschieblich war (Abb. 3). Die Haut des Unterschenkels im Bereich der Schwellung war vollkommen unauffällig, die Läsion konnte nicht kleingedrückt werden und schimmerte auch nicht bläulich. Aus diesem Grund wurde zuerst, um eine ossäre Läsion auszuschließen, ein Röntgen des Unterschenkels durchgeführt (Abb. 4). Es zeigten sich keine ossäre Auffälligkeiten, jedoch eine schattengebende subkutane Läsion in der seitlichen Röntgenaufnahme. Zur weiteren Abklärung wurde ein Ultraschalluntersuchung der subkutanen Schwellung angefordert (Abb. 5). Diese zeigte eine inhomogene, echoarme und schlecht abgrenzbare Läsion mit einer ungefähren Größe von 3,0 × 2,4 × 0,8 cm, die epifaszial lag und nur gering durchblutet war. Die Verdachtsdiagnose einer low-flow vaskulären Malformation wurde erhoben und eine Magnetresonanztomographie (MRT) indiziert, die aufgrund des Alters des Kindes in Narkose durchgeführt werden musste. Die MRT zeigte eine zur Gänze subkutan gelegene Weichteilläsion mit einem inhomogenen Signalverhalten, unscharfen Grenzen und einer engen topografischen Beziehung zur Faszie des Musculus tibialis anterior (Abb. 6). Nach Kontrastmittelapplikation zeigte sich ein deutliches Enhancement in der Läsion. Die Größe der komplett epifaszialen Läsion war genauer zu bestimmen und betrug 2,8 × 1,9 × 0,8 cm. Die Läsion war neuerlich nicht sicher einzuordnen. Zusätzlich zur low-flow vaskulären Malformation wurden die Differenzialdiagnosen einer Fibromatose, einer Fasziitis und einer posttraumatischen Läsion gestellt. Eine potenziell aggressive Erkrankung konnte auch nicht explizit ausgeschlossen werden. Da das Kind beschwerdefrei war und die Läsion, die zuletzt über 2 Monate lang unverändert war, klinisch als gutartig imponierte, wurde zuerst ein abwartendes Prozedere empfohlen, jedoch den Eltern erklärt, dass mittels Biopsie eine Diagnosesicherung möglich ist. Aufgrund des Fortbestands der Läsion, die sich inzwischen wiederum nicht verändert hat, wurde einen Monat später auf Wunsch der Eltern die Biopsie der Läsion durchgeführt. Diese ergab ein subkutanes GA. In weiterer Folge wurden Kontrolluntersuchungen durchgeführt. Ein Jahr nach der bioptischen Abklärung waren zusätzliche subkutane Herde im Bereich des linksseitigen Schienbeins und auch im Bereich des rechten Ellbogens aufgetreten. Zusätzlich zeigte sich auch ein lokalisiertes GA an der Haut des linken Unterschenkels. Es wurden nun in der klinischen Abklärung dieser Läsionen lediglich eine Ultraschalluntersuchung und keine weiteren invasiven diagnostischen Maßnahmen durchgeführt. Da die Patientin immer wieder über Fußschmerzen und Handschmerzen klagte, wurde eine rheumatologische Abklärung eingeleitet, die bis auf eine Positivität für antinukleäre Antikörper (ANA) unauffällig blieb. Auch nach einer 10-jährigen Nachsorgeperiode ist die Patientin bezüglich der rheumatologischen Erkrankung weiterhin unauffällig geblieben. Nachdem sowohl die subkutanen als auch die kutanen Läsionen verschwunden waren, ist 9 Jahre postoperativ ein weiterer Schub des lokalisierten GA – diesmal im Bereich des rechten Mittelfußbereichs – aufgetreten. Auch diese Läsion ist nach einem halben Jahr wieder spontan verschwunden.

GA-Läsionen sind im Kindesalter selten und es ist immer ratsam für die Begutachtung von unklaren kutanen Veränderungen den Hautarzt zu konsultieren. Die subkutane Variante des GA stellt häufig eine diagnostische Herausforderung dar und bedarf oft mehrere diagnostische Untersuchungen, bevor am Ende die häufige Entscheidung für eine bioptische Abklärung der unklaren subkutanen Läsion fällt.

Soweit sind bei Patienten mit subkutanem GA im Rahmen der Bildgebung keine spezifischen Zeichen zur Diagnosesicherung beschrieben worden. Diese Läsionen werden sowohl im Ultraschall als auch im MRT als schlecht abgegrenzt und mit unterschiedlicher Homogenität beschrieben [8]. Sowohl Stenzel et al. [9] als auch Riebel und Scheer [10] haben vorgeschlagen, dass die auf subkutanes GA verdächtigen prätibialen Läsionen, trotz fehlenden bildgebenden pathognomonischen Zeichen, lediglich klinisch und sonografisch beobachtet werden sollen [9, 10]. Dies sollte möglich sein, weil die Lokalisation der Läsionen, die Beschwerdefreiheit der Kinder, die typischen klinischen Zeichen einer indolenten, nichtverschieblichen, hautfarbenen, prätibialen Schwellung bei Kindern zwischen dem 2. und 6. Lebensjahr, mit geringer Wachstumstendenz nach der Erstvorstellung beim Arzt ausreichend Information bieten sollte, um die Verdachtsdiagnose eines subkutanen Granuloma anulare zu stellen.

Ebenso zeigten sich bisher auch alle laborchemischen Untersuchungen, die zur Abklärung von Kindern mit subkutanem GA durchgeführt wurden, als unauffällig und unspezifisch. Daher müssen sich Ärzte auf ihre klinische Erfahrung verlassen, wenn sie die Entscheidung treffen, ein Kind mit einer unklaren subkutanen Läsion lediglich zu beobachten. Ein solches Vorgehen könnte auch stark vom Klagwesen in verschiedenen Staaten abhängig sein und sich dadurch deutlich zwischen Europa und den Vereinigten Staaten unterscheiden.

Weiterhin bleibt es unklar, welcher Mechanismus für das Entstehen von GA verantwortlich ist. Am häufigsten wird in der Literatur die Kombination einer exogenen Noxe in Verbindung mit fehlerhafter Aktivierung der sich lokal ansammelnden T‑Helferzellen als mögliche Ursache des GA diskutiert [2, 4]. Bei der lokalisierten Variante des GA befinden sich die Granulome in der oberen und mittleren Dermis, während diese bei der subkutanen Variante des GA in der tiefen Dermis und in der Subkutis vorzufinden sind [5]. Für beide Varianten ist eine Zeitperiode von etwa 2 Jahren für die spontane Auflösung der Läsionen nötig, wobei unserer Erfahrung nach sich die Rezidivläsionen schneller zurückbilden als die primären Läsionen.

Während mehrere Fallberichte die Assoziation zwischen GA und Diabetes mellitus sowie anderen Autoimmunerkrankungen wie rheumatoide Arthritis auch im Kindesalter beschrieben haben, zeigten andere Langzeitstudien, dass Patienten mit GA keine höhere Anfälligkeit für systemische Erkrankungen haben [6]. Rezente Studien über GA bei Erwachsenen zeigen jedoch eine signifikant höhere Inzidenz von Diabetes mellitus, rheumatoider Arthritis, Hypothyreoidismus, Hyperlipidämie und ischämischer Herzkrankheit bei Patienten mit GA verglichen mit der Kontrollgruppe [2, 4].