Management von CED-Patienten

Die histopathologische Diagnose ist für das Management von Patienten mit chronisch-entzündlicher Darmerkrankung von zentraler Bedeutung. Verschiedene Bereiche sind zu berücksichtigen:

Für die erfolgreiche Arbeit des Pathologen sind ein geeignetes Gewebe und ausreichende klinische Informationen zu Anamnese (Beschwerdebild, Dauer der Beschwerden), Labor (Stuhlbefund) und weiteren wesentlichen Untersuchungen (z. B. Bildgebung) essenziell. Für die initiale Diagnosestellung sollten stets Stufenbiopsate aus allen Abschnitten des Dickdarms (einschließlich Rektum) und auch aus dem terminalen Ileum entnommen werden [1]. Eine zusätzliche Abklärung des oberen Gastrointestinaltrakts empfiehlt sich speziell bei Verdacht auf Morbus Crohn nicht nur im Kindes- und Adoleszenten-, sondern auch im Erwachsenenalter [2, 3].

Die histopathologische Diagnose einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung stützt sich auf die Evaluierung von Schleimhautarchitektur und Zellgehalt im Schleimhautstroma [4‐6]. Sowohl eine gestörte Kryptenarchitektur als auch metaplastische Veränderungen, wie z.B. die Panethzellmetaplasie im linken Kolon (bei Colitis ulcerosa) oder die Pylorusdrüsenmetaplasie im terminalen Ileum (bei Morbus Crohn), weisen auf chronische Prozesse hin. Der Zellgehalt im Stroma ist erhöht, kontinuierlich bzw. diffus bei (unbehandelter) Colitis ulcerosa (Abb. 1), diskontinuierlich bei Morbus Crohn (Abb. 2). Neutrophile Granulozyten, im Stroma wie im Epithel (Kryptitis, Kryptenabszesse), sind ein Anzeichen für eine entzündliche Aktivität, ebenso Erosionen und Ulzera.

In der Differenzialdiagnose der chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen sind zwei Aspekte zu berücksichtigen:

In der Abgrenzung der beiden chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen untereinander spielen neben der Histologie auch makroskopische Veränderungen sowie die Verteilung der Läsionen im Gastrointestinaltrakt eine Rolle [4‐6]. Eine Übersicht der zu berücksichtigen Parameter zeigt Tab. 1. Ist eine Abgrenzung nicht möglich, soll die Diagnose „nicht klassifizierbare chronisch-entzündliche Darmerkrankung“ (engl. „IBD unclassified“, IBDU) verwendet werden [1].

Die Abgrenzung gegenüber der akuten (selbstlimitierenden) infektiösen Kolitis gelingt in der Regel leicht, weil diese keine Zeichen einer Chronizität aufweist. Zu beachten ist, dass gerade diese Zeichen bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen mit kurzem Verlauf noch nicht oder nur unvollständig entwickelt sind, was in der Bewertung des histopathologischen Befundes zu berücksichtigen ist [4‐6].

Besondere differenzialdiagnostische Bedeutung kommt der segmentalen Kolitis bei Divertikulose/Divertikulitis zu (engl. „diverticular colitis“). Diese findet sich streng in einem Segment mit Divertikelerkrankung, also meist im Sigma, während die angrenzende Schleimhaut des Colon descendens und Rektum (endoskopisch und histologisch) unauffällig ist. Das histologische Bild der Mukosa im befallenen Segment entspricht Veränderungen bei einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung, zumeist Colitis ulcerosa. Dies darf nicht zu einer Fehleinschätzung führen [4‐6].

Bei schwerer Entzündung unter Immunsuppression/Immunmodulation ist an die Möglichkeit einer CMV-Superinfektion zu denken. Die Diagnose kann in eindeutigen Fällen bereits am HE-gefärbten Schnitt gestellt werden, in aller Regel sind aber eine Immunhistochemie oder quantitative PCR erforderlich, um zu einer definitiven Diagnose zu kommen [7, 8].

Besondere Bedeutung besitzt die Pathologie auch in der Bestimmung der entzündlichen Aktivität. Wir wissen von neueren Studien, dass endoskopische Heilung nicht automatisch histologische Heilung bedeutet. Beide jedoch sind gleichermaßen entscheidend für die Einschätzung des weiteren Krankheitsverlaufs, insbesondere zur Beurteilung des Risikos für Relapse und/oder die Entstehung von Tumoren [9, 10].

Auch in der Surveillance-Endoskopie ist der Stellenwert der pathologischen Diagnostik klar beschrieben: Hier geht es einerseits um die Diagnose neoplastischer Veränderungen und deren Abgrenzung von reaktiven Veränderungen (Dysplasie vs. Regenerat), andererseits um die Unterscheidung zwischen kolitisabhängiger und kolitisunabhängiger Dysplasie (engl. „dysplasia associated lesion or mass“; bzw. DALM vs. sporadischem Adenom) [4‐6]. In letzter Zeit gerieten bei Patienten mit chronisch-entzündlicher Darmerkrankung „serratierte Läsionen“ in den Fokus der Betrachtung, [11‐13]. Ihre Bedeutung kann noch nicht abschließend beurteilt werden.