Zustand nach Checkpoint-Blockade: Differenzialdiagnose für fast alles

Eine Therapie mit Checkpoint-Inhibitoren (CPI) bessert die Prognose vieler Krebskranker, ist natürlich aber auch mit unerwünschten Effekten verknüpft. Diese treten teils erst lange nach Therapieende auf, betont eine Onkologin beim DGIM-Kongress. Molekuul / Science Photo Library / mauritius images × Immer mehr Patienten erhalten Checkpoint-Inhibitoren (CPI), und entsprechend häufig gibt es unerwünschte CPI-Wirkungen. Auch wenn die Krebstherapie schon lange her ist, gilt es, an die Immuntherapien zu denken. Hypothyreosen, Hepatitiden, Enterokolitiden, Nephritiden, Pneumonitiden, makulopapulöse oder auch Psoriasis-ähnliche Exantheme – all das und mehr sind mögliche unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) einer CPI-Therapie. CPI werden bei immer mehr Tumorerkrankungen eingesetzt und bessern dort in vielen Fällen die Prognose teils dramatisch. Für die ambulante Versorgung heißt dieser wohl eher noch zunehmende Trend, dass sich eine neue Differenzialdiagnose auftut, an die gedacht werden muss. Immuntherapie-Anamnese wird Pflicht Dabei müsse man sich unbedingt bewusst sein, dass es bei den UAW durch CPI nicht nur um ein Phänomen im unmittelbaren Kontext der Antitumortherapie gehe, betonte Dr. Eva Lotte Buchmeier, Leiterin der Onkologischen Ambulanz am Klinikum der Stadt Köln, beim DGIM-Kongress: „Gerade Nephritiden und gastrointestinale UAW können teils lange nach Beendigung der CPI auftreten.“ Ähnliches gilt auch für rheumatologische Nebenwirkungen. Internistische Anamnesen bei neu aufgetretenen Erkrankungen aller Art sollten deswegen die Frage enthalten, ob in den letzten zwölf Monaten eine CPI-Therapie erfolgt ist. Die Trefferquote für diese Frage wird in den nächsten Jahren weiter steigen: „Es gibt Schätzungen, wonach circa 40 Prozent aller Krebspatienten für eine CPI-Therapie in Frage kommen“, so Buchmeier. Häufigkeitsgipfel sind unterschiedlich Fallbeispiele von Buchmeier und auch Fragen aus dem DGIM-Publikum machten in Wiesbaden deutlich, wie unglaublich breit Ärzte beim Thema CPI-UAW denken müssen. Wichtig sei zu wissen, dass es einen gewissen zeitlichen Verlauf gebe, so Buchmeier. Kutane UAW mit und ohne Juckreiz treten recht rasch auf, innerhalb der ersten Wochen einer CPI-Therapie. Gastrointestinale UAW erreichen ihren Häufigkeitsgipfel Buchmeier zufolge nach etwa sechs Wochen und können auch nach acht bis zehn Wochen noch neu auftreten. Hier gebe es allerdings Unterschiede je nach Art der CPI: CTLA-4-Hemmer führen demnach eher früh zu gastrointestinalen UAW, PD-L1-Blocker eher etwas später. Mit Endokrinopathien und Hepatitiden geht es zu diesem Zeitpunkt, nach etwa sechs Wochen, erst so richtig los. Mit den Hepatitiden ist nach drei bis vier Monaten wieder Schluss, die Endokrinopathien dagegen können zum Dauerphänomen werden, auch dann, wenn der CPI längst abgesetzt wurde. Spätzünder unter den CPI-UAW sind die Pneumonitis mit einem Häufigkeitsgipfel nach etwa zehn Wochen und die Nephritis, die unter Umständen erst mehr als ein Jahr nach Beginn einer CPI-Therapie überhaupt manifest wird. Ab- und wieder ansetzen kann funktionieren Prinzipiell gelte, dass die CPI-Therapie bei Grad 1 UAW fortgesetzt und bei Grad 2 UAW pausiert und dann ggf. fortgesetzt werden könne. Therapeutische Interventionen, im Regelfall hochdosierte Steroide in einer Dosis von 1mg/kg Prednisolon i.v., kommen ab Grad 3 UAW ins Spiel. Hier ist wichtig, dass die Steroidreduktion langsam über vier bis sechs Wochen erfolgt, da sonst die Gefahr besteht, dass die Symptome rasch wieder auftreten“, so Buchmeier. Eine Wiederaufnahme der Therapie bei Grad 3 UAW sei möglich. Bei lebensbedrohlichen Grad 4 UAW sollte der CPI grundsätzlich nicht wieder gestartet werden. Entscheidend ist dabei nicht zuletzt die Patientenpräferenz. Und die könne in beide Richtungen gehen, so die Onkologin. Sie berichtete von einem Patienten mit klinisch bis dato kaum apparenter Psoriasis, die in Folge der CPI-Therapie stark manifest wurde. Dieser Patient lehnte eine Fortführung der Therapie ab. Gleiches tat eine Patientin, die mit einer Pneumonitis nach CPI zu kämpfen hatte. „In solchen Fällen empfehlen wir ein engmaschigeres Monitoring der Tumorerkrankung, um einen Progress früh zu erkennen“, so Buchmeier. Möglich sei auch, mit dem CPI wieder einzusteigen, wenn zum Beispiel in der Bildgebung ein Lymphknoten beginnt auffällig zu werden. Es gibt aber auch Patienten, die die CPI-UAW tolerieren und nicht auf den CPI verzichten wollen. Eine andere Patientin Buchmeiers hatte bereits fünfmal eine eher milde Pneumonitis, wurde jeweils mit Steroiden behandelt und bestand danach jeweils auf Wiederaufnahme der Therapie: „Das macht sie jetzt erfolgreich seit drei Jahren so.“ Quelle: Deutsche Ärztezeitung

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