Einleitung
Pädiatrische Gehirntumoren (PGT) sind die wohl häufigsten soliden Neoplasmen und zählen zu den wichtigsten Todesursachen im Kindesalter [14, 23]. Allgemein unterscheidet man die heterogene Gruppe der PGT in zwei große Gruppen: gliale (Astrozytome, Oligodendrogliome, Ependymome, Hirnstammgliome und Optikusgliome) und neuronale Tumoren (zumeist embryonale Tumoren wie Medulloblastome, atypische teratoide/rhabdoide Tumoren, primitiv neuroektodermale Tumoren) [4, 18]. Obwohl dank moderner Methoden (Operationen, Chemotherapien, Strahlentherapie) die 10-Jahres-Überlebensrate nach der Diagnose eines Glioblastoms oder pilozytischen Astrozytoms bei 72–96 % liegt [15], gibt es auch einige Tumorarten, deren Überlebensrate vergleichsweise gering ist. Dies betrifft vor allem PGT, welche im Hirnstamm lokalisiert sind [4].
Aufgrund der oft invasiven Behandlung von PGT im frühen Kindesalter sind in rezenter Forschung und Praxis häufig Sorgen um das Risiko von späteren Behandlungsauswirkungen aufgetreten, wodurch auch die Forschung an PGT-Überlebenden angestiegen ist. In einigen Studien konnte beobachtet werden, dass PGT-Überlebende ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung somatischer und psychischer Erkrankungen haben [7, 8, 16] und auch häufiger Einschränkungen in sozialer und psychischer Hinsicht erleben (z. B. Wohlbefinden, Lebensqualität) [1, 3, 5, 9]. Neben sozialen und emotionalen Problemen ist auch das Risiko für die Entwicklung von neurokognitiven Beeinträchtigungen erhöht, vor allem im Bereich der Verarbeitungsgeschwindigkeit, Aufmerksamkeit und exekutiven Funktionen [19, 20]. Auch depressive Erkrankungen und Angsterkrankungen sind bei PGT-Überlebenden höher ausgeprägt als bei einer gesunden Altersgruppe [2, 12].
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PGT-Überlebende haben ein höheres Risiko für psychische Erkrankungen
So zum Beispiel konnte in einer Langzeitstudie beobachtet werden, dass Überlebende diverser Krebsarten im Kindesalter vergleichsweise mehr Kontakte zu psychiatrischen Krankenhäusern aufwiesen, wobei dieses erhöhte Risiko bis zum Alter von 50 Jahren erhalten blieb [5]. Dennoch soll an dieser Stelle betont werden, dass lediglich ein gewisser Anteil an PGT-Überlebenden ein erhöhtes Risiko für spätere psychische Erkrankungen, neurokognitive oder psychosoziale Beeinträchtigungen trägt [12]. Die Ursachen für dieses erhöhte Risiko sind bisher noch zu wenig erforscht, aber resultieren vermutlich aus einem komplexen Zusammenspiel zwischen der Erkrankung, der Behandlung und psychosozialen Faktoren [8].
Um dieses Zusammenspiel zu verdeutlichen, beschreibt der vorliegende Fallbericht den Fall einer jungen Frau, die 16 Jahre nach der Operation eines pilozytischen Astrozytoms im Rahmen mehrerer psychiatrischer Erkrankungen zur Behandlung in ein psychiatrisches Krankenhaus kam.
Falldarstellung
Eine 18-jährige ledige Patientin wurde an der Abteilung für Psychiatrie und psychotherapeutische Medizin in Tulln, Österreich, mit Symptomen einer mittelgradigen depressiven Episode (im Rahmen einer rezidivierenden depressiven Störung), emotionaler Instabilität, Selbstverletzungsdrang und Heißhungerattacken vorstellig. In der Vorgeschichte gab es drei Suizidversuche, zwei traumatische Ereignisse im Alter von 11 und 15 Jahren, Anorexia nervosa im Alter von 13 bis 16 Jahren und daraus resultierend zahlreiche Aufenthalte an kinderpsychiatrischen Kliniken. Ebenso wurde die Patientin aufgrund eines pilozytischen Astrozytoms im linken Temporallappen im Alter von 2,5 Jahren operiert, wobei sich eine postoperative Epilepsie entwickelte.
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Zum Zeitpunkt des Berichts zeigte ein MRT-Befund keine Pathologien bis auf einen postoperativen Substanzdefekt mit konsekutiver Erweiterung des linken temporalen Liquorraums. Es waren keine weiteren körperlichen Vorerkrankungen außer einer Lendenwirbelkörperfraktur nach einem Sportunfall vorhanden. Die Patientin berichtete von keinen substanzgebundenen Abhängigkeiten. In der Familiengeschichte fanden sich keine psychischen oder onkologischen Erkrankungen. Die psychische und organische Beeinträchtigung führten zu einem Abbruch der Schule und einer Lehrausbildung aufgrund von Lernschwierigkeiten. Zudem berichtete sie von Schwierigkeiten, soziale Kontakte zu knüpfen, da sie aufgrund ihrer Wortfindungsstörung zurückhaltend geworden sei.
Diagnostik
Um das kognitive Leistungsprofil abzubilden und das Ausmaß der Beeinträchtigung durch potenzielle kognitive Defizite abzuschätzen, wurde eine neuropsychologische Testung anhand von Verfahren aus dem Wiener Testsystem [21] durchgeführt, welche diverse Funktionen in den Bereichen Aufmerksamkeit (Wahrnehmungs-und-Aufmerksamkeitsfunktionen-Batterie [WAFA, WAFG], Response Inhibition [INHIB]), Verarbeitungsgeschwindigkeit (Trail-Making-Test [TMT-A/B]), Gedächtnis (Figuraler Gedächtnistest [FGT], Corsi-Block-Tapping-Test [CORSI]) und Exekutivfunktionen (5-POINT, SWITCH, TOL-F) erfassen. Zudem wurde die allgemeine intellektuelle Leistung (Wechsler Adult Intelligence Scale 4th Edition [17]) überprüft.
In den vorgelegten Tests zeigten sich individuelle Stärken (mit Werten im durchschnittlichen bis überdurchschnittlichen Bereich) in der kurzfristigen Aufmerksamkeit, kognitiven Flexibilität, visuell-räumlichen Wahrnehmung, Merkfähigkeit und Arbeitsgedächtnis sowie in der kreativen Herangehensweise an Problemstellungen und der Planungsfähigkeit. Zudem zeigten sich individuelle Schwächen (mit Werten im unterdurchschnittlichen Bereich) in Tests, die das gleichzeitige Verarbeiten von mehreren Informationen, die Verarbeitungsgeschwindigkeit, den Wortschatz und die Sprachentwicklung erfassen.
Medizinische, psychologische und sozialarbeiterische Behandlung
Während des Aufenthaltes nahm die Patientin Trileptal (Valproinsäure, 600 mg) als Antiepileptikum sowie Sertralin (selektiver Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer [SSRI]; 50 mg) und Trazodon 250 mg für eine antidepressive Wirkung ein. Zusätzlich wurde Quetiapin, 50 mg morgens und 300 mg abends zur Gedankendistanzierung bei Grübelneigung, Reduktion von Anspannung und augmentativ zur Wirkverstärkung von Sertralin verordnet. Ebenso nahm die Patientin Aripiprazol 10 mg zur Verbesserung der Konzentration und Distanzierung von Grübelgedanken ein. Der psychopharmakologische Behandlungsschwerpunkt lag auf der Verhinderung der ausgeprägten Tagesmüdigkeit und gleichzeitig der Steigerung des Antriebs, möglichst ohne Gewichtszunahme. Im Behandlungsverlauf wurde Sertralin auf 150 mg und Abilify auf 15 mg erhöht, parallel dazu wurde Quetiapin um 50 mg (morgendliche Dosis) weggelassen.
Von psychotherapeutischer Seite aus wurde mit der Patientin zunächst an dem Aufbau einer tragfähigen therapeutischen Beziehung gearbeitet. Es erfolgte die Arbeit an der Aktivierung bestehender Ressourcen sowie die Stabilisierung des Selbstwerts und Selbstbildes, wobei Techniken aus der systemischen Therapie eingesetzt wurden. Weiters wurden erste Impulse zur Behandlung des Binge-Eatings im Sinne von Psychoedukation, Zielskalierungsarbeit und Kontextualisierung gesetzt.
Die Patientin suchte auch die sozialarbeiterische Beratung auf, um Themen der Arbeitssuche und mögliche Ausbildungswege zu diskutieren. Es wurde der Kontakt zu extramuralen Beratungsstellen ermöglicht.
Diskussion
Aufgrund eines Zusammenspiels zwischen erkrankungs- und behandlungsbezogenen sowie psychosozialen Faktoren führen PGT häufig zu sozialen, kognitiven und emotionalen Beeinträchtigungen im Erwachsenenalter. In rezenter Literatur zeigt sich bei Personen, die im Kindesalter eine neuroonkologische Erkrankung hatten, eine erhöhte Prävalenz von psychischen Erkrankungen [2, 5, 12]. Die dadurch entstehenden Problembereiche im Erwachsenenalter erfordern spezifische Versorgungsangebote, vor allem wenn PGT-Überlebende psychiatrische Behandlung benötigen. Eine neuroonkologische Erkrankung im Kindesalter sollte daher auch in der späteren psychiatrischen Behandlung berücksichtigt werden, nicht nur aufgrund der organischen Implikationen, sondern auch wegen der psychosozialen Belastungsfaktoren durch die Erkrankung und Behandlung selbst.
Psychiatrische Behandlung sollte onkologische Vorgeschichte berücksichtigen
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Das vorliegende Fallbeispiel schildert den Behandlungsverlauf einer jungen Frau, welche aufgrund eines Astrozytoms im Alter von 2,5 Jahren im linken Temporallappen operiert wurde und im Alter von 13 Jahren erste psychische Belastungssymptome entwickelte. Obwohl sich in einer MRT-Bildgebung keine strukturellen Auffälligkeiten zeigten, konnten neuropsychologische Testverfahren individuelle Schwächen in den Bereichen der simultanen Informationsverarbeitung, Verarbeitungsgeschwindigkeit, Wortschatz und Sprachentwicklung zeigen. Dieses neuropsychologische Profil zeigte sich auch in einer Studie bei Personen mit einem Gliom im linken Temporallappen, welche bei dieser Stichprobe häufige Defizite im verbalen Lernen und Gedächtnis, Sprache (vor allem expressive Sprache), Aufmerksamkeit (vor allem auditorische Aufmerksamkeit) und exekutiven Funktionen beschrieb [13].
Auch andere Studien konnten Zusammenhänge zwischen Tumoren im linken Temporallappen und sprachlichen Fähigkeiten [10] bzw. verbalem Gedächtnis und Verarbeitungsgeschwindigkeit zeigen [22]. In Bezug auf psychiatrische Symptome berichteten Reviewarbeiten, dass einige Studien Zusammenhänge zwischen Tumoren im linken Temporallappen und psychiatrischen Symptomen (vor allem depressive Symptome) fanden. Jedoch diskutieren die Autor:innen auch die Komplexität der Zusammenhänge zwischen psychiatrischen Symptomen und Gehirntumoren, da unklar bleibt, ob die Symptome durch den Tumor, die dadurch entstehenden biologischen Schwierigkeiten (z. B. intrakranialer Druck), oder als psychische Stressreaktion auf die Behandlung entstehen [6, 11].
Exakte Auslöser der psychischen Symptome bleiben wegen der Komplexität unklar
Wie im vorliegenden Fallbeispiel angeführt, können die funktionellen Schwierigkeiten aufgrund der Tumorresektion auch sekundär zu psychischen Reaktionen führen. So zum Beispiel berichtete die Patientin von Schwierigkeiten im verbalen Lernen und Wortfindungsstörungen aufgrund des entfernten Tumors, die dazu geführt hätten, dass sie zunehmende Schwierigkeiten in der Schule hatte und sich mehr sozial zurückzog. Es besteht die Vermutung, dass diese Faktoren zur depressiven Symptomatik beitragen könnten. In diesem Fall ist eine Förderung der betroffenen kognitiven Fähigkeiten empfohlen, um auch sekundäre Erscheinungen wie den sozialen Rückzug zu vermeiden.
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Schlussfolgerung
Insgesamt zeigt das Fallbeispiel die komplexen Zusammenhänge zwischen PGT im Kindesalter und psychiatrischen Erkrankungen im Erwachsenenalter, welche sowohl biologische als auch psychosoziale Aspekte beinhalten. Von psychiatrischer Seite aus sollte, wie im Fallbeispiel beschrieben, eine medikamentöse und psychotherapeutische Behandlung der psychischen Symptome vorgenommen werden. Standardmäßig sollte eine klinisch-psychologische Leistungstestung durchgeführt werden, um den aktuellen Stand der individuellen neuropsychologischen Stärken und Schwächen zu erfassen. Basierend auf den Ergebnissen aus dieser Testung ist es empfohlen, die individuellen Schwächen anhand kognitiver Trainings zu fördern. Gleichzeitig sollte mittels sozialer Arbeit auf soziale Schwierigkeiten (z. B. beruflicher oder finanzieller Natur) Rücksicht genommen werden, die möglicherweise aufgrund der neuropsychologischen und psychiatrischen Symptome entstehen oder verstärkt werden könnten.
Fazit für die Praxis
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Gehirntumorerkrankungen im Kindesalter führen bei einem Teil der Betroffenen im Erwachsenenalter zu psychiatrischen Symptomen
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Gründe für diese psychiatrischen Symptome sind multifaktoriell und resultieren höchstwahrscheinlich aus einer komplexen Interaktion zwischen erkrankungs- oder behandlungsbedingten organischen Veränderungen und den daraus resultierenden psychosozialen Belastungen
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Patient:innen mit psychiatrischen Erkrankungen, die in ihrer Vorgeschichte eine Tumorerkrankung im Gehirn aufweisen, sollten daher interdisziplinär mit einem biopsychosozialen Ansatz behandelt werden
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Bei diesen Patient:innen sollte vermehrt auf die regelmäßige Durchführung einer neuropsychologischen Diagnostik geachtet werden, um das individuelle Leistungsprofil festzustellen und potenzielle kognitive Schwächen zu fördern
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Da Beeinträchtigungen neurologischer und psychiatrischer Natur oftmals zu Problemen im sozialen Leben führen, ist auch die sozialarbeiterische Begleitung empfohlen
Danksagung
Die Autor:innen danken der NÖ Landesgesundheitsagentur als Rechtsträgerin der Universitätskliniken in NÖ für die Bereitstellung des organisatorischen Rahmens zur Durchführung des Forschungsvorhabens. Die Autor:innen anerkennen außerdem die Unterstützung durch den Open Access Publikationsfonds der Karl Landsteiner Privatuniversität für Gesundheitswissenschaften, Krems, Österreich.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
E. Schönthaler, L. Jobs, S. Roider, B. Sator und M. Aigner geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien. Für die Veröffentlichung dieses Fallberichts wurde eine Einverständniserklärung der Patientin eingeholt.
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