Hat die Wahl des Kaliumbinders einen Einfluss auf Patientenoutcomes?

Zur Behandlung der Hyperkaliämie sollen beispielsweise Kaliumbinder eingesetzt werden, so die Empfehlung in aktuellen nephrologischen Leitlinien. Allerdings gibt es kaum Vergleichsdaten zwischen den moderneren Kaliumbindern Patiromer und Natriumzirconiumcyclosilicat (SZC). Eine aktuelle retrospektive Kohortenstudie zeigt signifikante Unterschiede im klinischen Outcome auf: Verglichen mit Patiromer war SZC mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für Hospitalisierung aufgrund von Herzinsuffizienz und schweren Ödemen, sowie für ein höheres Risiko für Gesamtmortalität assoziiert.1-6 1. Desai NR, et al. Kidney360. 2024. Online ahead of print. doi: 10.34067/KID.0000000586 × Hyperkaliämie ist eine häufige Komplikation bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung, Herzinsuffizienz und Diabetes mellitus. Der Einsatz von Renin-Angiotensin-Aldosteron(RAAS)-Hemmern erhöht das Risiko für Hyperkaliämie weiter.1,2 Daher empfehlen aktuelle nephrologische Leitlinien die Behandlung der Hyperkaliämie mit Diät, Diuretika, Natriumbikarbonat und/oder Kaliumbindern, um den Abbruch der Therapie mit RAAS-Hemmern zu vermeiden.3 Unterschiedliche Austauschmechanismen Inzwischen gibt es moderne Kaliumbinder wie Patiromer und Natriumzirconiumcyclosilicat (SZC), die für die Behandlung der Hyperkaliämie zugelassen sind. Sie erhöhen die Bindung und fäkale Ausscheidung von Kalium.4,5 Die beiden Substanzen unterscheiden sich jedoch hinsichtlich ihres Austauschmechanismus. Patiromer wirkt als einziger Kaliumbinder über einen Natrium-freien Austauschmechanismus – als Austauschion fungiert Kalzium –, während SZC das zu eliminierende Kalium durch Natrium- und Wasserstoff-Ionen austauscht.5 Ziel der vorliegenden retrospektive Kohortenstudie war es, die Assoziation von Herzinsuffizienz und Ödemereignissen bei Patienten zu untersuchen, die SZC oder Patiromer neu begonnen haben.6 Die Studienpopulation umfasste Personen ab einem Alter von 18 Jahren, die zwischen Juni 2018 und Dezember 2021 neu auf Patiromer oder SZC eingestellt wurden. Die Daten wurden aus der Cerner Enviza Real World Database extrahiert, in der US-weit strukturierte Gesundheitsdaten zusammengeführt werden. Wesentliche primäre Endpunkte waren Herzinsuffizienz oder schwere Ödeme, die jeweils eine Hospitalisierung erforderlich machten, sowie Mortalität. Demographische und klinische Charakteristika flossen in den Vergleich ein, um ein exaktes Propensity-Score-Matching im Verhältnis 2 zu 1 (SZC zu Patiromer) zu ermöglichen. Zur Modellierung der Dauer bis zum Eintreten von Ereignissen in der Gesamtpopulation als auch in Subgruppen wurden Cox-Proportional-Hazard-Regressionsmodelle eingesetzt.6 Aus einer Kohorte von über 50.000 möglichen Patienten wurden aufgrund der ähnlichen demografischen und klinischen Charakteristika schließlich 19.849 SZC-Patienten in die Analyse eingeschlossen und mit 9.929 Patienten unter Patiromer verglichen. Die Mehrheit der Patienten war 65 Jahre oder älter (53,4%), weiblich (57,8%), und hatte eine weiße Ethnie (59,9%). Rund ein Drittel der Patienten hatten Herzinsuffizienz in der Vorgeschichte (Patiromer 33,8% versus SZC 33,3%), rund die Hälfte eine chronische Nierenerkrankung (CDK, Stadium 3-5) als Komorbidität (je 50,0%), und mehr als zwei von fünf Patienten die Diagnose einer diabetischen Nephropathie (je 42,0%). Die häufigsten verschriebenen Komedikationen waren Betablocker, gefolgt von Schleifendiuretika, RAAS-Hemmern, Natriumpolystyrolsulfonat, Mineralocorticoid-Rezeptorantagonisten und SGLT-2-Inhibitoren.6 Signifikant höheres Risiko unter SZC Die Inzidenzraten für alle untersuchten Outcomes waren signifikant höher in der SZC-Kohorte als in der Patiromer-Kohorte. Patienten unter SZC hatten ein um 37,3 Prozent erhöhtes Risiko für Hospitalisierungen aufgrund jeglicher oder primärer Herzinsuffizienz (Hazard Ratio [HR] 1,373; 95%-Konfidenzintervall [KI] 1,337–1.410), ein um 33,0 Prozent erhöhtes Risiko für schwere Ödeme (HR 1,330; 95%-KI 1,298–1,363), and ein um 28,7 Prozent erhöhtes Risiko für Mortalität jeglicher Ursache (HR 1,287; 95%-KI 1,255–1,320). Alle diese Ergebnisse waren statistisch signifikant (p<0,05).6 Das Risiko für Ereignisse unter SZC oder Patiromer wurde auch auf Personenmonate hochgerechnet. Bezogen auf jeweils 1.000 Personenmonate traten unter SZC-Therapie 22 mehr Fälle von Herzinsuffizienzen und neun mehr Fälle von primären Herzinsuffizienzen als unter Patiromer auf. Des Weiteren gab es unter SZC im Vergleich zur Patiromer-Kohorte 28 mehr Todesfälle jeglicher Ursache und sechs mehr Fälle von schweren Ödemen, jeweils pro 1.000 Personen-Monate.6 Ähnliche Ergebnisse gab es bei Subpopulationen: Bei Patienten ohne Herzinsuffizienz in der Vorgeschichte war das Risiko für jede Herzinsuffizienz unter SZC um 39 Prozent höher (HR 1,390; 95%-KI 1,348–1,433), für primäre Herzinsuffizienz unter SZC um 39,2 höher (HR 1,392; 95%-KI 1,350–1.436), für Mortalität unter SZC um 33,1 Prozent höher (HR 1,331; 95%-KI 1,290–1.372), und für schwere Ödeme unter SZC um 37,9 Prozent höher (HR 1,379; 95%-KI 1,338–1,422), jeweils verglichen mit Patiromer. Das Risiko für alle genannten Ereignisse war unter SZC signifikant höher als unter Patiromer.6 Die Ergebnisse für Patienten mit Herzinsuffizienz in der Vorgeschichte waren ebenfalls signifikant günstiger für Patiromer: Auf 1.000 Personenmonate hochgerechnet gab es unter SZC um 45 mehr Fälle von Hospitalisierung aufgrund von Herzinsuffizienz und um 24 mehr Todesfälle. Auch das Risiko für schwere Ödeme war um 22,8 Prozent höher, wenn die Patienten mit SZC behandelt wurden.6 Weniger Ereignisse, Ödeme und Todesfälle unter Patiromer Diese retrospektive Kohortenstudie zeigte, dass die Therapie mit SZC im Vergleich zu Patiromer mit einem erhöhten Risiko für Hospitalisierung aufgrund von Herzinsuffizienz, für schwere Ödeme und für Mortalität einherging. Für die Untersuchung wurde eine große und repräsentative Population in einem Real-World-Setting ausgewählt. Die erhöhte Ereignisrate unter SZC versus Patiromer trat unabhängig von anamnestischer Herzinsuffizienz auf. Bei neu eingestellten Patienten war die Anwendung von SZC mit einem um 37,3 Prozent höheren Risiko für Herzinsuffizienz-assoziierte Hospitalisierungen und einem um 28,7 Prozent höheren Mortalitätsrisiko assoziiert, im Vergleich zu Patienten, die auf Patiromer eingestellt wurden.6 Limitationen der Studie Diese Studie könnte eine Selektionsverzerrung aufweisen, da nur Personen einbezogen wurden, die eine medizinische Einrichtung aufgesucht haben. Sie verglich die modernen Kaliumbinder Patiromer und SZC nicht mit Natriumpolystyrolsulfonat (SPS), außerdem wurde die Dauer der Medikamentenexposition nicht direkt bewertet. Die Studie war auch nicht darauf ausgelegt, die Wirksamkeit von Patiromer und SZC zu vergleichen. Zudem besteht die Möglichkeit einer Fehlklassifizierung der Ergebnisse: Diese Studie stützt sich auf verschriebene Medikationsdaten, die möglicherweise nicht die tatsächliche Medikamentenverwendung der Patienten vollständig widerspiegeln. Tod wurde auf Basis von EHR-Daten bewertet; daher wurden alle Todesfälle, die außerhalb dieses Netzwerks auftraten, nicht erfasst. Trotz des Einsatzes von Propensity-Score-Matching bleibt die Möglichkeit einer verbleibenden Verzerrung bestehen.1 Die Studie enthält keine Daten zur täglichen Dosis der Patienten, was bedeutet, dass Up- oder Down-Titrationen unbekannt sind. Diese Veröffentlichung wurde von CSL Vifor finanziert. Referenzen: 1 Musella F et al. Patient profiles in heart failure with reduced ejection fraction: prevalence, characteristics, treatments and outcomes in a real-world heart failure population. Eur J Heart Fail 2023; 25(8):1246–1253. 2 Tromp J & van der Meer P. Hyperkalaemia: aetiology, epidemiology, and clinical significance. Eur Heart J Suppl 2019; 21(suppl A):A6–A11. 3 Mu F et al. Prevalence and economic burden of hyperkalemia in the United States Medicare population. Curr Med Res Opin 2020; 36(8):1333–1341. 4 Rossing P et al. KDIGO 2022 clinical practice guideline for diabetes management in chronic kidney disease. Kidney Int 2022; 102(5):S1–S127. 5 Esposito P et al. New treatment options for hyperkalemia in patients with chronic kidney disease. J Clin Med 2020; 9(8):2337. 6 Desai NR et al. The Association of Heart Failure and Edema Events between Patients Initiating Sodium Zirconium Cyclosilicate or Patiromer. Kidney 2024; 360(5):1835-1843. AT-PAT-2500009 FKI Veltassa

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