Prise en charge de l’incontinence urinaire d’effort non-neurogène

L’utilisation d’agents comblants (AC) a débuté en 1938 avec du morrhuate de sodium, suivi du polytetrafluoroethylene dans les années 1980, puis de la graisse autologue dans les années 1990. Le collagène bovin a été le gold-standard jusqu’en 2010. Les AC actuels incluent le Bulkamid®, l’hydroxyapatite de calcium et les perles de zirconium. Ils devraient être biocompatibles, non-immunogènes, non-migrateurs et non-dégradables. Ils augmentent le volume autour de l’urètre proximal pour améliorer sa coaptation et résistance à la pression vésicale.

Contre-indications : fragilité des muqueuses, infection urinaire active et hyper-sensibilité à un composé de l’agent comblant. L’hyperactivité détrusorienne fait encore débat et la plupart des études retrouvent de moins bons résultats en sa présence.

Les injections d’AC ne dépassent pas l’efficacité chirurgicale et durent moins longtemps mais surpassent les traitements non chirurgicaux, avec un risque accru de complications mineures. Indépendantes de l’âge, elles sont relativement sûres, causant parfois douleur, rétention ou infection. Les complications graves restent rares (abcès, diverticules, pseudo-kystes ou extravasation).

L’injection d’AC, bien que d’efficacité modeste, est sûre et peu morbide, réalisable en ambulatoire sous anesthésie locale. Elle est idéale pour des patientes fragiles ou refusant des chirurgies invasives, surtout en cas d’ISI [3].

Introduites en 1996, les bandelettes sous-urétrales (BS) sont devenues le principal traitement de l’IUE féminine pour leur simplicité, efficacité et faible risque de complications. Elles compensent la faiblesse des ligaments pubo-urétraux et de la paroi vaginale antérieur, réduisant l’hypermobilité urétrale et l’IUE par un soutien et une compression dynamique de l’urètre.

La BS est le traitement chirurgical de référence de l’IUE féminine. Pour une IUE démontrée non-compliquée, la réalisation d’examen complémentaire n’est pas nécessaire. Les contre-indications incluent l’incontinence urinaire (IU) d’urgence pure ou mixte à prédominance d’urgence. Une vessie hypo-active ou des antécédents de chirurgies urétrales sont des contre-indications relatives.

Les voies RP et TO montrent une efficacité similaire à court et moyen terme, jusqu’à 97 % et 98 % de succès subjectif respectivement [4]. L’efficacité objective est bonne et comparable dans les deux cas. À long terme, la RP semble meilleure que la TO (efficacité de 83.1 % vs 64.1 % respectivement), la TO nécessitant plus souvent une chirurgie additionnelle [5]. L’incision unique est plus récente et les données immatures. Deux méta-analyse retrouvent une efficacité meilleure des voies RP et TO, avec plus de chirurgies supplémentaires et de dyspareunies iatrogènes pour l’incision unique [6].

Les complications urologiques (lésion de la voie urinaire, algurie, dysurie, rétention urinaire) sont plus courantes avec la RP, tandis que la TO induit plus de douleurs, dyspareunies, et érosions post-opératoires. Les complications péri-opératoires, comme les hémorragies et infections urinaires, sont similaires entre RP et TO [7].

La mise en place d’une BS est une technique sûre avec peu de complication, finalement peu de contre-indication et d’excellents résultats post-opératoires. Il est cependant primordial que le chirurgien soit formé à la prise en charge de ces rares mais parfois très invalidantes complications.

Introduite en 1933 par Price et popularisée par McGuire en 1978, les BA ont été le gold standard avant les BS des années 1990. Placées au col vésical et à l’urètre proximal, elles compriment l’urètre postérieur lors d’augmentations de la pression intra-abdominale. En raison de leur action compressive, elles étaient historiquement choisies pour l’incontinence urinaire d’effort sévère et/ou compliquée (vessie neurologique, radiothérapie pelvienne, chirurgie urétrale ou récidive d’IUE après chirurgie).

Les BA sont privilégiées pour l’IUE compliquée ou pour les patientes ne souhaitant pas de matériel synthétique. Elles sont également indiquées après récidive d’IUE après échec d’une BS. Elle est idéale pour la pratique d’auto-sondage car peut être posée avec plus de tension qu’une BS, avec des risques minimes d’érosions [8].

Les BA offrent jusqu’à 45 % de guérison complète (pad test/24h < 8 g et état subjectif de guérison) et 93 % de « guérison/amélioration » dans une population d’IU simple et complexe, avec les IU simples atteignant jusqu’à 100 % de « guérison/amélioration » [9]. Les études montrent une efficacité similaire entre BA et BS, malgré des différences méthodologiques [10, 11].

Les complications incluent des troubles mictionnels (1.5–7.8 %) et des rétention urinaire (20 %) géré par auto-sondage. Les chirurgies pour rétention persistante ont un risque de récidive d’IUE jusqu’à 17 % [8]. L’hyperactivité vésicale de novo affecte 15-20 % des patients. Infections opératoires, hématomes, et séromes apparaissent dans 8‑10 % des cas, avec des infections urinaires jusqu’à 11 % selon une méta-analyse de l’AUA [12, 13].

L’efficacité des BA et BS est similaire, avec un léger avantage pour la BS. On retrouve plus de complications post-opératoires pour la BA, comme la rétention urinaire. Les BS bénéficient d’un temps opératoire réduit et d’une hospitalisation plus courte. Néanmoins, leurs risques à long terme tels qu’érosions et dyspareunies relancent l’intérêt pour les BA, particulièrement pour les cas complexes [11].

Décrite par Burch en 1961, cette technique liait le fascia para-vaginal à l’arc tendineux pelvien, avant de privilégier le ligament de Cooper pour plus de solidité. Modifiée par Tanagho en 1978, elle a évolué vers la localisation actuelle des sutures, plus latérales à l’urètre. La Marshall-Marchetti Krantz (MMK), proposée en 1949, attachait le col vésical à la symphyse pubienne. Bien qu’efficace, elle fut retirée en 2009 car présentait un risque de symphysite dévastatrice (0.7 %) [14]. Ces techniques visent à restaurer le support pelvien, limitant l’hypermobilité urétrale lors d’efforts.

La CS s’adresse à l’IUE sur hypermobilité urétrale. Elle est peut notamment être réalisée lors d’une cure de prolapsus concomitante.

La CS est associée à de bons résultats, une revue systématique Cochrane retrouve une continence allant de 85 % à 90 % à 1 ans et 70 % à 5 ans [15]. La revue systématique ESTER retrouve elle jusqu’à 76.7 % d’efficacité à 1 an [6].

Les risques de saignements et d’hématomes sont de 2 %, avec des lésions vésicales (0.4–9.6 %) et urétrales (0.2–2 %) possibles. Les infections opératoires varient de 4 % à 10.8 %, et les infections urinaires de 4 à 40 %. Les troubles mictionnels post-opératoires affectent jusqu’à 25 % des cas, mais l’auto-sondage reste rare (0.7–7 %). Une instabilité détrusorienne apparaît chez 8‑32 % des patientes, tandis que 8 % voient une amélioration des troubles de stockage. La dysparéunie chronique affecte 2‑4 % des cas, avec un risque de prolapsus postérieur de 12-17 %[14].

Comparée aux bandelettes sous-urétrales, la revue systématique Cochrane ne retrouve aucune différence significative en termes de continence subjective ou objective [15]. Également dans la revue systématique ESTER, absence de supériorité des BS par rapport à la CS de Burch. Les BS entraînent plus de perforations urétrales/vésicales, mais offrent des avantages en durée opératoire, durée d’hospitalisation, et moindre prolapsus [6].

La laparoscopie n’offre pas de supériorité en efficacité mais réduit la perte sanguine, la douleur post-opératoire, et la durée d’hospitalisation, malgré un temps opératoire plus long [14]. Moins de complications post-opératoires sont notées avec la laparoscopie, sans confirmation par la revue systématique Cochrane [15].

Peu de données existent sur l’approche robotique, justifiable uniquement en cas d’opération abdominale robotique concomitante [14].

La CS est une méthode efficace pour traiter l’IUE due à une hypermobilité urétrale. Malgré les avancées laparoscopiques et robotiques, l’approche ouverte est fréquente, offrant de bons résultats. Par rapport aux bandelettes sous-urétrales, la CS présente une efficacité similaire avec néanmoins une morbidité en faveur des bandelettes sous-urétrales, d’où leur popularité.

Initialement créée pour les femmes dans les années 1970 (Fig. 1), les sphincters artificiels (SA) AMS-800 (AMS, Etats-Unis) sont désormais utilisés chez les hommes pour l’incontinence urinaire post-prostatectomie (IUPP). Les premiers usages étaient féminins, mais après les années 1990, l’approbation de la FDA a cessé et l’usage aux États-Unis a chuté, restant actif en Europe et surtout en France, avec des méthodes actuellement minimalement invasives.

Bien que sans preuve urodynamique, les SA améliorent conjointement le stockage et la vidange vésicale en ajustant la résistance de sortie, intéressant dans les cas d’hypo-contractilité détrusorienne.

Le SA est indiqué pour l’IUE causée par une ISI ou après échec chirurgical, mais pas pour l’IUE liée à l’hypermobilité urétrale. L’ISI, sans définition internationale, se caractérise en France par :

L’évaluation pré-opératoire à l’implantation d’un SA inclut :

En laparotomie, les taux d’explantation, d’érosion et de pannes varient de 0 % à 45.3 %, 0 % à 14.3 % et 0 % à 44.1 % sur 28.1 à 204 mois de suivi moyen. En laparoscopie, les taux sont de 0 % à 8.1 % pour l’explantation et l’érosion, et de 0 % à 12.2 % pour les pannes sur 12.1 à 37.5 mois de suivi moyen. Avec la robotique, les taux d’explantation et d’érosion varient de 0 % à 22 %, sans pannes sur 5 à 18.9 mois de suivi moyen.

Sur plus de 5 ans, les séries ouvertes montrent 61.1 % à 85.6 % de continence complète, avec des taux d’explantation de 7 % à 45.3 %, d’érosion de 2.9 % à 14.3 %, et de pannes de 13.6 % à 44.1 %. Les révisions nécessaires variaient de 15.3 % à 35.2 %, les séries les plus larges affichant les taux d’explantation et de pannes les plus faibles [16].

Le SA chez la femme affiche de bons résultats malgré une morbidité et des complications liées à la complexité de l’opération dans un espace pelvien étroit. La chirurgie robotique, offrant une meilleure visibilité et accès, semble améliorer ces résultats. En France, cette technique est privilégiée pour l’IUE sur ISI et recommandée après un échec chirurgical initial.

L’IUE masculine post-chirurgie urétro-prostatique peut être adressée par l’injection péri-urétrale d’AC, visant à améliorer la coaptation urétrale. Comparée aux autres traitements chirurgicaux, l’injection d’AC est moins invasive et effectuée en ambulatoire.

Les données sur l’efficacité des AC sont limitées, montrant une large variabilité de 5.3 % à 83 % [17]. Une étude randomisée envers le SA a retrouvé une efficacité de 47 % après 48 mois[18]. Une étude d’analyse Bayésienne attribue à l’injection d’AC un OR de 0.26 (95 % CI: 0.025‑2.500) pour la continence, indiquant une efficacité modeste [19]. Des injections multiples peuvent être nécessaires, avec jusqu’à 39 % des hommes nécessitant ultérieurement une autre intervention [20]. Les complications incluent rétention urinaire (6 %) et infections urinaires (1 %) [17].

Malgré des données limitées, l’injection péri-urétrale d’AC est sûre avec peu de complications. Elle offre une efficacité modeste, nécessitant parfois plusieurs injections. C’est une option de première intention pour l’IUE légère à modérée chez des patients comorbides ou voulant éviter une chirurgie invasive.

Depuis les années 1970, suite à Kaufman publiant trois techniques pour l’IUPP via soutènement urétral, les BS masculines, inspirées par leur succès féminin, sont devenues privilégiées pour l’IUPP grâce à leur moindre invasivité et coût comparé aux sphincters artificiels [21]. Sans nécessiter de manipulation de la part du patient, elles conviennent à l’IUPP légère à modéré (Pad test < 400 g/jour ou < 3 protections/jour).

John et al. ont décrit l’apposition d’un implant de 4 x 2 cm de peau porcine (Bard, États-Unis) sur le muscle bulbocaverneux avant la suspension d’une bandelette en polypropylène Uretex (Bard, États-Unis) rétropubienne, dont l’action est compressive et ajustée sous contrôle urodynamique intra-opératoire, d’une part par mesure de la RLPP (comme pré-décrit) mais également par mesure antégrade de l’ouverture urétrale. Pour ce faire, un cathéter à capteur de pression est introduit par voie transurétrale dans la vessie, remplie à 200 ml. Un Valsalva est réalisé en appliquant une pression vésicale et la bandelette serrée à une pression antégrade d’ouverture urétrale entre 50 et 60 cmH2O. De deux séries d’un suivi médian de 14 et 36 mois, cette technique montre respectivement 75 % et 74 % de succès (décrit comme une diminution des fuites ou des protections de 50 %) avec comme complication principale la perforation vésicale, de 19 à 50 % [24, 25].

L’ATOMS (A.M.I., Autriche) (Fig. 2) est une bandelette ajustable trans-obturatrice avec pad urétral et des filets latéraux, un port en titane pour l’ajustement et une connexion silicone. Une étude rétrospective montre 90 % de succès et 64 % de continence totale à 31 mois, avec 20 % d’explantations dues à l’intolérance au titane et 3 % de rétention urinaire. Sa position sous le muscle bulbo-spongieux et son ajustabilité réduisent les risques d’érosion, la rendant viable post-radiothérapie [22, 26].

Pour l’IUPP légère à modéré et idéalement sans radiothérapie, les BS sont recommandées. Les modèles ajustables/quadratiques s’adressent aux cas complexes. Des recherches à long terme sont essentielles pour déterminer leur durabilité.

Le premier SA, l’AMS 721 (AMS, USA), a été implanté en 1972 par Scott et collègues. L’AMS 800, une évolution avec revêtement antibiotique, connexions sans sutures et tailles réduites, inclut pompe, manchette gonflable et réservoir. Le ZSI 375 (2007, ZSI, Suisse), plus simple avec deux composants (pompe et manchette), permet un ajustement post-opératoire percutané [22].

Au repos, une manchette gonflable comprime l’urètre bulbaire pour empêcher les fuites urinaires. Une pompe contrôle le dégonflement, transférant le liquide (salin ou mélangé à un contraste) vers le réservoir. La manchette se regonfle passivement après 2 minutes.

Le SA est préféré pour l’IUE modérée à sévère, incluant des cas complexes comme après chirurgie, radiothérapie, ou maladies neurologiques. L’évaluation inclut l’hyperactivité vésicale, l’hypo-contractilité détrusorienne, et la sévérité de l’incontinence, utilisant idéalement un Pad test. Indiqué surtout pour les cas sévères (> 400 g/24h ou > 3 protections/24h), un historique de radiothérapie pelvienne est vérifié mais n’exclut pas l’utilisation du SA.

L’urétro-cystoscopie assure l’intégrité urétrale sans sténose de l’anastomose urétro-vésicale. Le BU confirme l’IUE et évalue la présence de contractions détrusoriennes non inhibées ainsi que la capacité et compliance vésicale (contre-indication relative) [27]. L’évaluation cognitive et la dextérité du patient est essentielle pour l’usage correct de l’appareil.

Le SA est populaire pour son efficacité, avec jusqu’à 80 % de continence (variant de 61 à 100 % selon les critères). Linder et al. retrouvent pour 1083 implants (1983 à 2011) sur un suivi médian de 4.1 ans, 59 % des patients n’utilisant que 0 à 1 protection/jour, 94 % se déclarant très satisfaits. Malgré le risque accru de complications post-opératoires après radiothérapie pelvienne, l’efficacité reste élevée, même chez ces patients.

Pour l’IUE sévère, l’usage de deux manchettes en tandem a été exploré pour augmenter l’occlusion urétrale et améliorer la continence. Les résultats varient, certaines études notent une légère amélioration, tandis que des analyses à plus long terme montrent peu de différence face à l’usage d’une seule manchette.

La manchette trans-caverneuse, évitant la dissection urétrale après urétroplastie ou radiothérapie, utilise la tunique albuginée comme support urétral supplémentaire. Elle porte un risque de dysfonction érectile bien que toutefois, une étude sur 23 patients n’a pas montré de baisse significative de la fonction érectile après un an.

Depuis 2010 il est également possible de choisir une taille de manchette plus petite de 3.5 cm au lieu de 4 cm. Il était retrouvé chez beaucoup de patient une atrophie spongieuse et l’adaptation de la taille de machette était nécessaire, malgré la préoccupation que cela puisse augmenter le risque d’érosion. Bien que la plupart des études ne différencient pas la taille des manchettes, les résultats sont prometteurs et seul l’antécédent de radiothérapie a été retrouvé comme facteur de risque indépendant d’érosion. La taille de la manchette devrait donc être discuté chez ces patients entre le bénéfice attendu et les risques de complications post-opératoires augmentés.

L’implantation d’un SA convient après l’échec d’un traitement initial, comme une bandelette, lors d’hypo-contractilité détrusorienne. L’efficacité d’une implantation de sauvetage rivalise avec celle d’une première implantation (55 % d’échec pour une seconde bandelette vs 6 % pour un sphincter de sauvetage). C’est aussi une option viable après infections de matériel sans érosion, avec jusqu’à 87 % de succès [20].

Les complications incluent une rétention urinaire allant jusqu’à 31 %, généralement due à un œdème urétral, généralement géré par la pose d’une une sonde vésicale Ch 10-12 pour deux à trois jours. Pour des rétentions plus longues, une sonde sus-pubienne réduit la compression et les risques d’érosion. Si l’étiologie se porte sur une manchette trop petite, son explantation sera nécessaire.

L’érosion urétrale se produit chez 5.2 à 10 % des patients, avec les érosions précoces dues à des lésions intra-opératoires et les tardives à une hypo-perfusion par compression de manchette nécessitant une explantation. L’urétro-cystoscopie est l’examen diagnostic de choix. Pour les manchettes de 3.5 cm, un risque accru d’érosion existe seulement après radiothérapie, indiquant que cette taille ne devrait pas être évitée afin d’obtenir une meilleure continence chez certains patients.

Les infections touchent 0.5 à 8.2 % des cas, principalement dues à Staphylococcus aureus et epidermidis, indiquant une origine cutanée. Les mal-fonctionnements de l’appareil, signalés par une incontinence récurrente, surviennent généralement après l’érosion ou l’infection, affectant 29 % des patients, souvent dans les premiers 48 mois. La recommandation actuelle est de remplacer tout le matériel en cas de dysfonction après 2 ans.

La réimplantation pour mal-fonctionnement ou ajustement de manchette équivalent en efficacité à la première pose. Néanmoins, la réimplantation suite à une infection ou érosion augmente le risque de complications, notamment d’érosions futures. Positionner la nouvelle manchette plus distalement après une érosion est recommandé [28].

Le SA est le traitement de référence pour l’incontinence urinaire d’effort masculine, surtout post-prostatectomie, offrant une haute efficacité. Son usage doit cependant être pondéré par un taux de complications supérieur à celui des bandelettes sous-urétrales.