„Urgency“: Ursachen, Diagnostik und Therapie

„Urinary urgency“ ist als imperativer Harndrang definiert. Die „International Continence Society“ (ICS) definiert den Begriff wie folgt: „a sudden compelling desire to pass urine which is difficult to defer“ [1]. Die Definition von „urgency“ ist heute noch diskutierbar, da eine signifikante Patientengruppe „urgency“ als konstant störend und nicht imperativ beschreibt. „Urgency“ beinhaltet auch eine subjektive Interpretation. Dies zeigt sich in der Praxis, in der Harndrang individuell unterschiedlich beschrieben (Druck, Spannung, Schmerz, Wärme usw.) und unterschiedlich emotional bewertet wird. Die Literatur zeigt eine Prävalenzrate von „urgency“ zwischen 10,8 und 17,4 % [2].

In vielen Fällen führt die Krankheit zu Chronifizierung, sozialer Isolation und Depression, nicht zuletzt aufgrund einer Tabuisierung dieses Themas in der Gesellschaft, oft sogar bei der ärztlichen Anamnese.

„Urgency“ ist ein Symptom, kommt als solches bei verschiedensten Pathologien vor und hängt auch vom Lebensstil ab (Tab. 1). Die Symptome imperativer Harndrang, begleitet von Pollakisurie und Nykturie, mit oder ohne Dranginkontinenz, ohne Hinweis auf Harnwegsinfektionen oder andere Pathologie, wurden von der ICS als „overactive bladder“ (OAB) definiert [1]. „Urgency“ und OAB führen zu Veränderungen des Verhaltens (weniger trinken, häufige Toilettengänge, Einschränkung der Aktivitäten, sozialer Rückzug) und zu einer konsequenten Beeinträchtigung der Lebensqualität.

Die Wahrnehmung und die Interpretation von Harndrang als normales oder imperatives Signal werden von emotionalen und kognitiven Faktoren beeinflusst. Wird die Wahrnehmung von Drang mit Harnverlust, erlebten Situationen oder Schmerz verbunden, kann es zum erlernten Verhalten (z. B. Vermeiden bestimmter Orte, sozialer Rückzug) oder Angst und zur zentralen Chronifizierung des Symptoms kommen. Daher ist „urgency“ in der chronischen Form ähnlich zu behandeln wie andere Chronifizierungsprozesse.

Die Diagnose „urgency“ ist wegen der fehlenden Spezifität der Symptomatik eine Ausschlussdiagnose. Grunderkrankungen, die zum Drangsymptom führten, wie z. B. unspezifische Infektionen, anatomische Anomalien, subvesikale Obstruktion, Tumoren oder metabolische Störungen, müssen ausgeschlossen werden (Tab. 1). Eventuelle Komorbiditäten oder Chronifizierungsfaktoren müssen bei der Anamnese erfasst werden.

Eine weitere Voraussetzung für die Diagnosestellung ist das Erfassen des Miktionsverhaltens der Betroffenen. Dazu dienen Miktionstagebuch oder Miktionsprotokoll, wobei die Trinkzeiten und -mengen sowie Blasenentleerungszeiten und die Urinmenge täglich notiert werden. Zur Messung des Schweregrads der „urgency“ stehen standardisierte validierte Fragebögen, wie die „Indevus urgency severity scale“ (IUSS), die „urgency perception scale“ (UPS), die „urgency rating scale“ (URS), die „patient perception of intensity of urgency scale“ (PPIUS) und der „overactive bladder questionnaire“ (OAB-q) zur Verfügung [8]. Eine funktionelle Abklärung erfolgt durch die urodynamische Untersuchung, um Symptome zu reproduzieren und Faktoren, welche die Therapie beeinflussen können, zu identifizieren. Zum Ausschluss eines Carcinoma in situ (cis), das ebenfalls eine Drangsymptomatik hervorrufen kann, muss eine Zystoskopie mit Entnahme einer Spülzytologie erfolgen.

Die richtige Diagnose ist die Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie. Eine Verhaltenstherapie im Sinne einer Änderung des persönlichen Lebensstils, der Wahrnehmung der Harnblase und des Miktionsverhaltens sollte bei jedem Betroffenen eingeleitet werden. In der Behandlung der chronifizierten „urgency“ müssen Maßnahmen zur Beeinflussung des Erlebens und Verhaltens, der kognitiven Verknüpfung der Drangwahrnehmung und der daraus resultierenden subjektiven Bewertung von Drang einbezogen werden. Auch die Erwartungen der Betroffenen müssen berücksichtigt werden. Die Physiotherapie sollte auch als primäre Therapie eingesetzt werden. In einem aktuellen Review wurde die Wirksamkeit des Beckenbodentrainings in der Verbesserung der OAB-Symptome untersucht. Trotz unschlüssiger klinischer Daten zeigte sich eine nachweisliche Verbesserung der Lebensqualität [9]. Die „6th International Consultation on Incontinence“ bestätigte folgende Präparate (Grad A Level 1) für die Behandlung der „urgency“ und der OAB-Syndrome, und zwar: Darifenacin, Fesoterodin, Imidafenacin, Propiverin, Solifenacin, Tolterodin, Trospium und Oxybutynin [10]. Nach traditioneller Sichtweise bewirken Antimuskarinika eine Hemmung der willkürlichen und unwillkürlichen Detrusorkontraktion, wodurch auch eine Steigerung der funktionellen Blasenkapazität erreicht wird. Im Jahr 2012 wurden β3-Agonisten, wie Mirabegron, von der „Food and Drug Administration“ (FDA) zur Behandlung der Symptome von imperativem Harndrang und OAB zugelassen. Die Aktivierung der β3-Rezeptoren bewirkt eine Detrusorrelaxation und somit eine Begünstigung des Speichervermögens der Blase. Viele Studien zeigten, dass Betroffene unter Mirabegronbehandlung eine bessere Compliance als bei einer Therapie mit Anticholinergika haben, da diese häufiger zu belastenden Nebenwirkungen führen. Das Ansprechen auf einzelne Präparate ist sehr individuell, sodass durchaus ein probatorisches Wechseln innerhalb einer Substanzgruppe oder eine Kombination von Präparaten sinnvoll sind. Die Studien Symphony, BESIDE und SYNERGY zeigten eine signifikante Besserung der Symptome und der Lebensqualität unter einer Kombinations- im Vergleich zur Monotherapie [11, 12]. Auch in der medikamentösen Therapie spielen individuelle Aspekte sowie das subjektive Empfinden und die Erwartungen der Betroffenen eine wichtige Rolle. Das erklärt das unterschiedliche Ansprechen und die Abbruchrate. Mit dem Ziel, die Aktivität des Detrusors zu verringern, zeigt auch die intravesikale Anwendung von Botulinumtoxin A eine signifikante und klinisch relevante Besserung der Drangsymptomatik [13].

Neuromodulationsverfahren wie die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS), die perkutane/transkutane tibiale Nervenstimulation (PTNS/TTNS) und die sakrale Neuromodulation (SNM) stellen sich auch bei „urgency“ und OAB als vielversprechende Therapie dar [14]. Durch die Stimulation von peripheren Afferenzen kommt es zu einer Modulation von Rückenmarksreflexen und Gehirnzentren. Eine aktuelle Studie verglich die Gehirnaktivität vor und nach SNM bei OAB-Patienten und zeigte eine signifikante Reduktion der Aktivität in der Insula und im präfrontalen und anterioren cingulären Kortex nach SNM [15]. In etwa 2/3 der Betroffenen mit therapierefraktärem OAB zeigen eine signifikante Symptomverbesserung nach SNM.

Zusammenfassend stehen uns heute viele Therapien in der Behandlung von Harndrang zur Verfügung. Subjektive Wahrnehmung, individuelle Interpretation und Erwartung des imperativen Harndranges sollten in die Diagnose und Therapie unserer Patienten miteinbezogen werden.