„To treat or not to treat?“ – Wann ist ein Harnwegsinfekt ein Harnwegsinfekt und sollte behandelt werden?

Weltweit sind jährlich ca. 150 Mio. Menschen von Harnwegsinfekten betroffen. Jede zweite Frau hat in ihrem Leben einen Harnwegsinfekt, und in bis zu 30 % der Patientinnen rezidivieren diese Infekte [1]. Des Weiteren zählen katheterassoziierte Harnwegsinfekte zu den häufigsten nosokomialen Infektionen [2].

Antimikrobielle Therapien zählen bei unkomplizierten und insbesondere bei komplizierten Harnwegsinfekten weiterhin zur Standardtherapie [1]. Die Bedrohung durch antimikrobielle Resistenzen steigt derweil weltweit zunehmend. Bis 2050 wird prognostiziert, dass Todesfälle durch antimikrobielle Resistenzen noch vor Krebserkrankungen bei ca. 10 Mio. pro Jahr liegen werden. Führend sind hierbei Infektionen durch Escherichia coli, dem primären Keim, welcher Harnwegsinfekte auslöst. Folglich zählen in dieser Prognose auch Harnwegsinfekte mit zu den häufigsten zum Tode führenden Infektionen [3]. Besonders betroffen sind aktuell schwerkranke und immungeschwächte Personen und Menschen mit vorgängigen Antibiotikatherapien. Infektionen mit resistenten Erregern machen den Einsatz von Reserveantibiotika oder die Kombination mehrerer Antibiotika gleichzeitig notwendig. Die Behandlungskosten sind in solchen Fällen höher, nicht nur aufgrund der höheren Medikamentenkosten, sondern auch bedingt durch teure Isolationsmassnahmen und längere Hospitalisationsdauer. Schreitet diese Entwicklung jedoch weiter in der Art voran, wie prognostiziert, werden wir bald auch nicht mehr in der Lage sein, scheinbar banale Harnwegsinfekte suffizient behandeln zu können [3]. Diese können dann von einer vielleicht einfachen Zystitis zu einer Pyelonephritis aszendieren und in eine Urosepsis übergeben, welche bereits zum heutigen Zeitpunkt, bei noch meist bestehenden Möglichkeiten zur antibiotischen Therapie, mit einer erheblichen Mortalität einher geht [4].

Von einer zeitnahen Entwicklung neuer Antibiotikaklassen, welche mit der Entwicklung antimikrobieller Resistenzen Schritt halten können, ist derzeit nicht auszugehen [5]. Um trotzdem auch weiterhin in der Lage zu sein, Infektionen suffizient behandeln zu können, müssen dringend Massnahmen ergriffen werden. Da die Entwicklung von Resistenzen – auch in der Schweiz – parallel mit dem Gebrauch von antimikrobiellen Substanzen ansteigt, haben solche Massnahmen einen sensiblen Einsatz von Antibiotika zum Ziel [6] und werden unter dem Begriff „antimicrobial stewardship“ zusammengefasst [7]. Dazu zählen beispielsweise Interventionen, welche die Reduktion von Dauer und Dosis und eine frühzeitige Deeskalation von Antibiotika fördern, Wissen schaffen, Evidenz fördern und Leitlinien etablieren. Gefördert werden aber auch Massnahmen, welche den Infektfokus beispielsweise chirurgisch minimieren oder eliminieren, Alternativen zu Antibiotika etablieren oder die Indikation des Einsatzes von Antibiotika kritisch prüfen [7]. Insbesondere dieser letzte Aspekt spielt darauf an, wann – bei welcher Indikation – tatsächlich behandelt werden muss und wann nicht. Um auf eine solche Frage eine Antwort zu finden, muss bereits bei der korrekten Diagnosestellung begonnen werden. Wann liegt eine behandlungsbedürftige Infektion vor und wann nicht?

Obwohl Harnwegsinfekte eine solch häufige – und oft als banal betrachtete – Diagnose sind, liegt eine erste Schwierigkeit bereits in der klaren Definition eines Harnwegsinfektes: So gibt es die Möglichkeit, einen Infekt rein nach der klinischen Präsentation zu definieren, wie eine Zystitis, Urethritis oder einer Prostatitis. Eine weitere Variante zur Beschreibung eines Harnwegsinfekts liegt im Schweregrad, reichend von einer simplen, unkomplizierten Zystitis bis hin zu einer Urosepsis mit Multiorganversagen. Durch die ORENUC-Definition werden Harnwegsinfekte hinsichtlich Risikofaktoren von Seiten der PatientInnen klassifiziert und schlussendlich besteht die Möglichkeit, den Infekt hinsichtlich der verursachenden Keime und deren Spezifizierung wie beispielsweise der Resistenzbildung zu beschreiben [8]. Gemein ist den Definitionen von Harnwegsinfekten allerdings, dass es sich dabei um ein Syndrom handelt, bestehend aus den unterschiedlichsten typischen Symptomen wie beispielsweise Brennen beim Wasserlösen, gesteigerte Miktionsfrequenz oder vermehrter Harndrang, atypischeren Symptomen wie Makrohämaturie oder suprapubischer Schmerzen gepaart mit dem Nachweis von Keimen im Urin [1]. Die Definition als Kombination aus Symptomen und einem Keimnachweis spielt v. a. hinsichtlich einer Abgrenzung zu Differenzialdiagnosen eine entscheidende Rolle und bedingt damit auch den Entscheid für oder gegen eine antibiotische Behandlung.

So können Blasenspeicher- und -entleerungssymptome, die „lower urinary tract symptoms“ (LUTS), welche in ähnlicher Art und Weise bei Harnwegsinfekten auftreten können, durch eine Vielzahl von Grunderkrankungen ausgelöst werden wie beispielsweise: benignes Prostatasyndrom, überaktive Blase, chronisches Beckenschmerzsyndrom, neurogene Blasendysfunktion, aber auch distale Harnleitersteine oder Blasentumoren [9].

Deren Symptome wie eine erhöhte Miktionsfrequenz oder ein vermehrter Harndrang sind ebendiese Symptome, welche auch bei einem Harnwegsinfekt auftreten, bedürfen aber einer anderweitigen Diagnostik und Therapie, sind in der Regel nicht von einem Keimwachstum begleitet und werden insbesondere nicht mit antibiotischen Therapien behandelt. Dies bedeutet schlussendlich, dass möglicherweise Antibiotika eingesetzt werden, wo es keiner antibiotischen Therapie bedarf, und somit Resistenzen gezüchtet werden. Dieser Aspekt beinhaltet aber auch, dass potenziell schwerwiegende Erkrankungen, wie beispielsweise Blasentumoren, verzögert diagnostiziert werden. Diese evtl. verschleppte Diagnostik aufgrund des anhaltenden Verdachts auf Zystitiden trägt möglicherweise auch zu den verschlechterten Überlebensraten von Blasentumoren in der weiblichen Bevölkerung mit bei [10].

Aber wie immer bestätigen Ausnahmen die Regel: So hat die europäische Assoziation für Urologie (EAU) kürzlich definiert, dass zur Diagnose einer unkomplizierten Zystitis bei prämenopausalen Frauen die typischen Symptome in Abwesenheit von vaginalen Beschwerden ausreichen. Die Durchführung eines Urinsedimentes oder einer Urinkultur bringt hier keinen bedeutenden diagnostischen Mehrwert [1]. Ein Werkzeug, um diese typischen Symptome systematisch zu erfassen und mit hoher Sensitivität und Spezifität eine unkomplizierte Zystitis zu diagnostizieren, bietet der Acute Cystitis Symptom Score [11]. Diese Empfehlung betont jedoch auch, dass bei postmenopausalen Frauen, Männern und prämenopausalen Frauen mit atypischen Symptomen oder bei wiederkehrenden Infekten eine Urinkultur durchgeführt werden sollte. Dies vereinfacht in diesen Fällen die Abgrenzung zu den erwähnten Differenzialdiagnosen und ermöglicht den Einsatz resistenzgerechter antibiotischer Therapien.

Weg von den Symptomen, kann der Spiess jedoch auch hin zum Keimnachweis umgedreht werden. Entgegen früheren Annahmen ist Urin nicht steril. Einerseits findet sich wie auch in anderen Organen im Urogenitaltrakt ein Mikrobiom, dessen Bedeutung und Einfluss auf eine Vielzahl von Erkrankungen gerade ein wichtiger Forschungsgegenstand sind [12]. Andererseits findet sich jedoch auch in standardmässigen Urinkulturen als Zufallsbefund häufig ein Keimnachweis, eine asymptomatische Bakteriurie.

Folgende Konstellation ist wohl vielen urologischen KollegInnen geläufig: Eine Patientin beschreibt, man finde immer wieder Bakterien im Urin, sie benötige ebenso häufig eine antibiotische Therapie und die Keime hätten bereits Resistenzen entwickelt. An dieser Stelle lohnt sich die Frage nach Symptomen. Handelt es sich tatsächlich um eine asymptomatische Bakteriurie, so bedarf es keiner Eradikation, insbesondere nicht mit einer antibiotischen Therapie, durch welche höchstens eine Selektion der resistenten Keime erfolgen kann [13]. Im Gegenteil, eine Kolonisation im Sinne einer asymptomatischen Bakteriurie kann einen protektiven Effekt haben – sie kann vor der Entstehung tatsächlich symptomatischer Harnwegsinfekte schützen [13]. Mit antibiotischen Therapien behandelt werden sollte eine asymptomatische Bakteriurie daher nur im Rahmen urologischer Eingriffe, welche das Urothel verletzen können. Zu betonen ist hier insbesondere, dass für Katheterwechsel keine antibiotische Prophylaxe oder Therapie empfohlen ist. Ebenso behandelt wird eine asymptomatische Bakteriurie aktuell bei schwangeren Patientinnen, wobei auch hier auf das systematische Screening verzichtet werden kann [1]. Insbesondere beim älteren oder institutionalisierten PatientInnenklientel ist die Rate an asymptomatischen Bakteriurien hoch, bedarf jedoch keiner Behandlung. Dies spielt massgeblich auch eine Rolle bei PatientInnen mit Ersatzblase oder Blasenaugmentation oder katheterisierten PatientInnen. Hier wird eine Urinkultur im Grossteil der Fälle einen Keimnachweis ergeben. Pro Tag einer Katheterisierung nimmt der Nachweis von Bakterien um 3–8 % zu. Somit wird man nach etwa 10 Tagen Katheterisierung Bakterien aus jedem Katheterurin finden können. Die EAU erweiterte im Update ihrer infektiologischen Leitlinien 2024 die Liste der Indikationen, bei welchen ein Screening und eine antibiotische Behandlung einer asymptomatischen Bakteriurie keinen Benefit haben (Tab. 1) und somit Antibiotika eingespart werden können [1].

Ein besonderes Augenmerk sollte im Hinblick auf die korrekte Diagnosestellung zum Therapieentscheid auf katheterisierte PatientInnen gelegt werden. Katheterassoziierte Harnwegsinfekte sind definiert als Harnwegsinfekte katheterisierter oder bis vor 48 h katheterisierter PatientInnen [1]. Zieht man nun die oben beschriebene Definition eines Harnwegsinfekts als eine Kombination aus Symptomen und Keimnachweis heran, wird eine klare Festlegung deutlich erschwert. Typische Symptome sind klassischerweise Miktionssymptome, was jedoch bei einer Katheterisierung in der Regel ausfällt. Daher treten weniger typische und damit auch weniger spezifische Symptome wie Fieber, verschlechterter Allgemeinzustand, Lethargie, Flankenschmerzen, Hämaturie, Unwohlsein in der Beckenregion in den Vordergrund. Auch sind die betroffenen PatientInnen häufig älter und evtl. weniger gut einer klaren Symptomerhebung zugänglich. Trüber oder übel riechender Urin sind nicht als hinweisend auf einen Infekt zu werten [1, 14]. Allerdings konnten wir in einer aktuellen Umfrage unter UrologInnen in der Schweiz, Österreich, Deutschland und Frankreich zeigen, dass diese Symptome in 50–70 % und unter HausärztInnen in der Schweiz in 50 % weiterhin als diagnostisch für einen katheterassoziierten Harnwegsinfekt betrachtet werden und damit Gründe für die Verschreibung einer antibiotischen Therapie sein können.

Auch der Keimnachweis per se hilft an dieser Stelle nur wenig weiter, eine klare Diagnose zu stellen, da eine Kolonisierung des Katheters nach etwa 1 Woche bei allen PatientInnen nachzuweisen ist. An dieser Stelle ist auch ein Blick in die aktuelle Literatur zu dem Thema nicht massgeblich hilfreich: So beschreibt eine Vielzahl von Studien häufig lediglich die katheterassoziierte Bakteriurie und unterscheidet nicht zwischen katheterassoziierter asymptomatischer Bakteriurie und einem katheterassoziierten Harnwegsinfekt. Zum Teil nutzen Studien den Begriff eines katheterassoziierten Harnwegsinfekts, wenn eine katheterassoziierte (asymptomatische) Bakteriurie beschrieben wird [14].

Leukozyten im Urin alleine gelten bei katheterisierten PatientInnen ebenfalls nicht als beweisend für einen Harnwegsinfekt [14]. Die Leukozyturie und auch eine Mikrohämaturie können durch die Katheterisierung per se entstehen und sind daher nicht beweisend für einen Infekt. Aufgrund dessen sollte bei katheterisierten PatientInnen auch kein Urinschnelltest oder -sediment alleine zur Diagnosesicherung eingesetzt werden. Dieser wird jedoch laut der Umfrage unter Schweizer UrologInnen und HausärztInnen in bis zu 25 % bzw. 40 % der Fälle als primäres diagnostisches Mittel genutzt. Dies birgt das Risiko, dass diese reine Reaktion auf den Katheter antibiotisch behandelt wird, obwohl kein Harnwegsinfekt vorliegt. Eine Urinkultur hingegen wird von signifikant weniger HausärztInnen als UrologInnen zur Diagnostik eines Harnwegsinfekts bei katheterisierten PatientInnen verwendet. Diesbezüglich ist insbesondere darauf zu achten, dass der zu untersuchende Urin aus einem frischen Katheter gewonnen wird. Einerseits, um die Keimlast und damit auch das Risiko für eine Sepsis zu reduzieren, und um spezifischer nicht nur die kolonisierenden Keime, sondern die den Infekt auslösenden Keime nachzuweisen [1]. Insbesondere für katheterassoziierte Harnwegsinfekte gilt es also, die Diagnostik im Sinne eines Syndroms zu betrachten und mehrere Aspekte miteinzubeziehen, um sich nicht dazu verleiten zu lassen, eine asymptomatische Bakteriurie oder blosse Leukozyturie antibiotisch zu behandeln.