Induratio penis plastica – Ätiologie, Symptome, Diagnostik und Therapie

Die Induratio penis plastica ist auch unter dem Eigennamen der Peyronie-Krankheit bekannt. Der Eigenname stammt von dem französischen Chirurgen François Gigot de la Peyronie, der diese Erkrankung 1743 in seinen Mémoires de l’Académie royale de médecine erstmalig detailliert beschrieb. De la Peyronie war ein renommierter Arzt am französischen Königshof und diente als Leibarzt von König Ludwig XV. Obwohl bereits viele andere Chirurgen und Anatomen die Erkrankung der Penisverkrümmung beobachtet und deutlich früher in ihren Texten erwähnt hatten (z. B. Theodoricus Borgognoni [1205–1298], Guilielmus von Saliceto [ca. 1210–1276] oder Gabriele Falloppio [1523–1562]), war de la Peyronie die erste Person, die die Erkrankung in ihrer gesamten Ausprägung inklusive Krankheitsentstehung, Symptomatik und Behandlung erfasste und niederschrieb [1].

Die Prävalenz der Induratio penis plastica variiert je nach Literatur und Bevölkerung und liegt zwischen 0,5 und 13 % [2]. Die grosse Spannweite ergibt sich aus unterschiedlichen Diagnosekriterien, geografischen Unterschieden und verschiedenen Altersgruppen, wobei die Prävalenz im Alter zunimmt – Männer > 50 Jahre sind deutlich häufiger betroffen. Die Peyronie-Krankheit wird häufig unterdiagnostiziert aufgrund von fehlendem Bewusstsein für die Erkrankung, milden oder unspezifischen Symptomen, Untersuchungsschwierigkeiten und Stigmatisierung. Diese Faktoren tragen dazu bei, dass viele betroffene Männer keine medizinische Hilfe in Anspruch nehmen und die Prävalenz der Krankheit möglicherweise unterschätzt wird [3].

Die Ätiologie der IPP ist multifaktoriell bedingt und noch nicht vollständig geklärt. Eine der am weitesten akzeptierten Theorien ist das Auftreten wiederholter Mikrotraumata des Penis im erigierten oder semierigierten Zustand, beispielsweise während des Geschlechtsverkehrs. Diese wiederholten leichten Penisverletzungen lösen eine Kollagenablagerung aus, die zur Plaquebildung in der Tunica albuginea des Penis führt. Die Plaques können die Verlängerung der Tunica auf der betroffenen Seite während der Erektion einschränken, was zu einer Krümmung auf eben diese Seite führt [4]. Die IPP kann auch durch genetische Prädispositionen verursacht werden. Bezüglich Letzterer sind insbesondere verschiedenen HLA(humanes Leukozytenantigen)-Typen sowie Polymorphismen (genetische Varianten) zu erwähnen, die für Kollagenproduktion und -abbau verantwortlich sind [5]. Auch spezielle Bindegewebserkrankungen wie der M. Dupuytren oder andere Komorbiditäten wie die arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Dyslipidämie und Übergewicht können zur Entstehung der IPP beitragen. Zudem werden verschiedene entzündliche Prozesse, intrinsische (Alter, Blutgruppe sowie niedrige Testosteronwerte) und auch extrinsische Faktoren (Rauchen und Alkohol) im Zusammenhang mit der Entstehung der Peyronie-Krankheit diskutiert [6]. Abgegrenzt werden muss die IPP von der angeborenen Penisverkrümmung, der sog. Chorda. Diese Form ist häufig mit einer Fehlbildung der Harnröhrenöffnung vergesellschaftet und entsteht durch das Vorhandensein von faserigem Gewebe, das das normale Wachstum und die Streckung des Penis beeinträchtigt [7].

Die Induratio penis plastica verläuft klassischerweise in 2 Krankheitsphasen: der akuten (oder aktiven) Phase und der chronischen (oder stabilen) Phase. Die akute Phase ist durch aktive Entzündungsprozesse und die Bildung des Narbengewebes gekennzeichnet. Sie kann mehrere Monate bis zu 2 Jahre andauern. In der Regel klagen Patienten während dieser Phase über Schmerzen im Penis, häufig ausgeprägter im erigierten Zustand. Das Narbengewebe formt sich zu Plaques, was wiederum die Krümmung des Penis bedingt. Die Verformungen können sich während der aktiven Phase verstärken und gehen häufig mit Erektionsproblemen einher.

Die chronische Phase folgt auf die akute Phase, wenn die Entzündung abgeklungen und das Narbengewebe stabil geworden ist. Diese Phase kann unbegrenzt andauern. Sie ist gekennzeichnet durch die Stabilität der Symptome sowie eine Besserung der Schmerzen. Die Erektionsprobleme können bestehen bleiben, insbesondere wenn die Verformung des Penis schwerwiegend ist. Der Übergang von der akuten zur chronischen Phase ist nicht immer klar definiert und kann von Patienten zu Patienten variieren. Einige Männer erleben eine rasche Stabilisierung der Symptome, während andere eine längere akute Phase durchleben [12, 13].

Vitamin E ist ein Antioxidans und schützt die Zellen vor Schäden durch freie Radikale, die bei normalen Stoffwechselprozessen sowie durch Umwelteinflüsse wie UV-Strahlung und Umweltverschmutzung entstehen können. Zudem wird angenommen, dass es die Kollagenablagerung verringert und die Endothelfunktion verbessert. Vitamin E ist bei Urologen beliebt, da es verfügbar, sicher und preiswert ist. Die wissenschaftliche Evidenz zur Wirksamkeit von Vitamin E bei der Behandlung der Peyronie-Krankheit ist jedoch nicht gut belegt. Daten weisen darauf hin, dass Vitamin E eine Verringerung der Plaquegrösse bewirken kann, eine Verbesserung der Penisverkrümmung sowie eine Schmerzreduktion konnten bisher noch nicht bestätigt werden [14]. Oft diskutierte Substanzen sind zudem der Östrogenmodulator Tamoxifen und das antifibrotische Mittel POTABA (Kaliumparaaminobenzoat), wobei es für keine der beiden Wirkstoffe eine klare Evidenz eines Therapienutzens in der Behandlung der IPP gibt [15, 16]. Die Anwendung von POTABA, Vitamin E und Tamoxifen wird in den aktuellen EAU-Leitlinien nicht empfohlen. Auch für die Wirksamkeit von Pentoxifyllin, Procarbazin sowie Omega-3-Fettsäuren gibt es keine wissenschaftliche Evidenz, sodass diese Medikamente im Routinealltag nicht zum Einsatz kommen sollten [17].

Die leitliniengerechte Therapie der Peyronie-Krankheit besteht aus der Anwendung von NSAR (nichtsteroidalen Antirheumatika) zur analgetischen Therapie, zudem können PDE-5-Inhibitoren zum Einsatz kommen. PDE-5-Hemmer wirken, indem sie die Konzentration von zyklischem Guanosinmonophosphat (cGMP) in den glatten Muskelzellen des Penis erhöhen. Dies führt zu einer verbesserten Entspannung der glatten Muskulatur und einer besseren Durchblutung des Penis, was die Erektionsfähigkeit unterstützt. Die theoretische Grundlage für ihre Verwendung bei der Peyronie-Krankheit basiert auf der Annahme, dass eine verbesserte Durchblutung und Sauerstoffversorgung des Penisgewebes dazu beitragen könnten, fibrotische Veränderungen zu reduzieren und die Heilung zu fördern. Es gibt bereits Belege, dass die 1‑mal tägliche Einnahme von Tadalafil 5 mg die Krümmungsprogression bei Patienten mit Induratio penis plastica verringert [18].

Eine andere Therapieoption ist die direkte intraläsionale Applikation von pharmakologisch aktiven Substanzen in die Plaques oder die betroffenen Regionen des Penis mit dem Ziel, eine höhere Konzentration des Medikaments vor Ort zu erzeugen. Klassischerweise werden hierfür Kollagenasen, Verapamil, Interferon α2b und Hyaluronsäure verwendet, wobei für keine der Substanzen eine nachhaltige Verbesserung der Peniskrümmung gezeigt werden konnte [19‐23]. Die extrakorporale Stosswellentherapie (ESWT) nutzt stossartige Schallwellen und zielt darauf ab, Schmerzen zu lindern und die Verkrümmung des Penis zu verbessern. Der genaue Wirkmechanismus ist noch nicht vollständig geklärt, wobei eine Förderung der Durchblutung zur Reduktion der Plaques diskutiert wird. Auch hier ist die Datenlage knapp, wobei die Therapie bisher lediglich in der Schmerzreduktion einen Stellenwert zu haben scheint [24].

Erreicht der Patient die chronische Phase, welche durch einen stabilen Krankheitsverlauf über mindestens 3–6 Monate gekennzeichnet ist, können chirurgische Behandlungen diskutiert werden. Diese sollten nur in Betracht gezogen werden, wenn konservative und medikamentöse Therapien versagt haben oder die Verkrümmung des Penis so stark ist, dass sie den Geschlechtsverkehr erheblich beeinträchtigt. Chirurgische Behandlungen bieten wirksame Lösungen für die Korrektur der Penisverkrümmung. Jede Methode hat ihre eigenen Vor- und Nachteile, und die Wahl der geeigneten Therapie sollte in enger Absprache mit dem Patienten erfolgen, um die besten individuellen Ergebnisse zu erzielen. Spezifische Themen, die ein operatives Verfahren betreffend angesprochen werden müssen, sind: das Risiko einer Penisverkürzung sowie das Risiko einer erneuten Verkrümmung, Penistaubheit und mögliche zu tastende Knoten und Nähte unter der Haut. Weiter kann es zu einem veränderten Orgasmusgefühl sowie zu Funktionsstörungen der Erektion kommen.

Verkürzungsverfahren sind das operative Verfahren der Wahl für Patienten mit ausreichender Penislänge ohne komplexe Deformitäten sowie erhaltener Erektionsfähigkeit. Diese Operationsmethodik bewirkt eine Begradigung des Penis durch Verkürzung der längeren, konvexen Seite. Die wohl bekannteste Verkürzungstechnik ist die Operation nach Nesbit. Die Operation nach dem Nesbit-Verfahren basiert auf einer elliptischen Exzision der Tunica albuginea auf der konvexen Penisseite gegenüber dem Punkt der maximalen Krümmung mit nachfolgender Vernähung der Läsion [25]. Eine modifizierte Technik hiervon ist die Yachia-Technik, welche durch eine längs verlaufender Inzision mit Querverschluss die Penisverkrümmung ausgleicht [26]. Neben diesen beiden Verfahren gibt es zudem klassische Plikationsverfahren, welche keiner Inzision der Tunica albuginea bedürfen und als sicher und einfach gelten [27]. Zusammenfassend ist in den EAU-Leitlinien eine Erfolgsrate mit den eben genannten Verkürzungsverfahren von > 85 % beschrieben. Die Verkürzung liegt im Schnitt zwischen 1 und 1,5 cm und ist selten Ursache für postoperative sexuelle Funktionsstörungen.

Die Technik der operativen Verfahren zum Erhalt der Penislänge basiert auf der vollständigen oder teilweisen Entfernung der Plaques auf der konkaven Seite des Penis mit nachfolgender Defektdeckung mittels einem Gewebetransplantat (Graft). Diese Methodik wird bevorzugt bei Patienten mit erheblicher Penisverkürzung, starker Krümmung > 60° und/oder komplexen Deformitäten (Sanduhr oder Scharnierverformungen) angewandt. Auch hier sollte die Erektionsfähigkeit erhalten sein. Die Grafts können synthetisch oder aus körpereigenem Gewebe hergestellt werden und sollten sowohl zugfest als auch gleichzeitig flexibel sein. Als Graftmaterial kommen Autotransplantate (wie bspw. Haut, Venen oder Faszien vom Patienten selbst), Allografts (ebenfalls menschlichen Ursprungs, allerdings von einem verstorbenen Spender), Xenotransplantate (bspw. Schweinedarm) sowie synthetische Transplantate zum Einsatz. Aufgrund verschiedener Studien mit unterschiedlichen Studienprotokollen und Nachbeobachtungszeiträumen kann zum aktuellen Zeitpunkt noch keine Aussage über das „beste“ Transplantat getroffen werden. Vielmehr hängt die Entscheidung von der Erfahrung des Chirurgen, den Vorlieben des Patienten sowie den Merkmalen der Plaques ab [28]. Vorteile aller Transplantete gegenüber den Verfahren zur Penisverkürzung sind die bessere Korrektur der Krümmung (besonders bei ausgeprägten Verkrümmungen) und der Längenerhalt des Glieds. Dafür gelten die Operationen als komplexer mit einer längeren Erholungszeit und einem höheren Risiko für Erektionsstörungen.

Penisprothesen sind in der Regel Patienten vorbehalten, welche unter einer erektilen Dysfunktion leiden, welche nicht auf eine konventionelle medizinische Therapie wie PDE-5-Inhibitoren, andere vasoaktive Substanzen oder intrakavernöse Injektionen anspricht. Man unterscheidet semirigide (biegsame) Prothesen von auffüllbaren Schwellkörperimplantaten. Penisprothesen wirken bei Patienten mit Induratio penis plastica als Gewebeexpander, welche die Krümmung in wenigen Monaten korrigieren können. Bei manchen Patienten mit starken Verkrümmungen kann die Implantation einer Penisprothese mit einem der oben genannten Eingriffe kombiniert werden, um eine vollständige Korrektur der Krümmung zu erreichen [13, 29].