Pankreaszysten – Was gibt es Neues?

Der steigende Einsatz und die technische Weiterentwicklung der bildgebenden Verfahren haben in den letzten Jahrzehnten zu einer deutlichen Zunahme der Diagnose von Pankreaszysten geführt. So zeigen etwa rezente populationsbasierte Studien unter Verwendung neuerster MRCP-Techniken Pankreaszysten in > 40 % der untersuchten Fälle [1]. Als Ärzt:innen stehen wir mit solchen Befunden häufig vor der Frage, welche Relevanz diese für unsere Patient:innen haben. Obgleich ein großer Teil der Patient:innen mit Pankreaszysten beschwerdefrei bleibt, können sich aus bestimmten Zysten im Lauf der Zeit Pankreaskarzinome entwickeln. Die Herausforderung liegt nun darin, jene Zysten mit relevantem Risiko zu identifizieren und den Patient:innen zum richtigen Zeitpunkt eine chirurgische Resektion zu empfehlen. Mithilfe bildgebender und laborchemischer Parameter, die laut aktueller Leitlinien in „high-risk stigmata“ und „worrisome features“ eingeteilt werden, wird aktuell versucht, dieses Risiko einzuschätzen; mit mäßigem Erfolg, wie eine rezente niederländische Studie aus dem Jahr 2023 zeigt [2]: Berät man als Ärzt:in entsprechend den europäischen Leitlinien [3], erhält der/die Patient:in zwar in 96 % der Fälle eine richtige Empfehlung zur Resektion, es werden jedoch auch 76 % der Patient:innen zu früh oder unnötig operiert. Anders verhält es sich mit den konservativeren Leitlinien der American Gastroenterological Association (AGA; [4]): Hier gibt man zwar nur in 8,6 % der Fälle eine falsche Empfehlung zur Operation, würde jedoch auch drei Viertel der relevanten Zysten nicht entfernen lassen.

Die am häufigsten verwendete internationale (Fukuoka‑)Leitlinie aus dem Jahr 2017 [5] wurden in den letzten Jahren überarbeitet und rezent als Kyoto-Leitlinie publiziert [6]. Im Folgenden befassen wir uns mit den häufigsten Pankreaszysten und den Neuerungen dieser Leitlinie.

Pankreaszysten werden grob in neoplastische und nichtneoplastische Zysten eingeteilt. Den Großteil der nichtneoplastischen Zysten machen Pseudozysten aus, die in der Regel aus Flüssigkeitskollektionen nach akuten Pankreatitiden oder Traumata entstehen [7]. Bildgebend zeigen Pseudozysten in der Regel eine dünne Wand (histologisch ohne epitheliale Auskleidung); sie können intra- oder peripankreatisch liegen und das umgebende Pankreas kann Zeichen der akuten oder abgelaufenen Pankreatitis aufweisen [8]. Befindet sich innerhalb der Zyste nekrotisches Material, sprechen wir von einer „walled-off necrosis“ (WON). Asymptomatische Pankreaszysten müssen nicht therapiert werden, lediglich bei Verdrängungssymptomatik (wie z. B. Magenentleerungsstörung) oder Infektionsverdacht sollte eine Ableitung erfolgen. In den letzten Jahren hat sich hierbei die transgastrische Drainage mittels endosonographisch (EUS) gelegten Metallstents gegenüber den interventionell-radiologischen und chirurgischen Verfahren etabliert (siehe Abb. 1).

Die neoplastischen Pankreaszysten zeichnen sich im Vergleich zu den Pseudozysten durch eine epitheliale Auskleidung aus und umfassen unter anderem die häufigen intraduktalen papillären muzinösen Neoplasien (IPMN) sowie die selteneren serösen oder muzinösen zystischen Neoplasien (SCN bzw. MCN). Muzinproduzierenden Zysten (IPMN, MCN) besitzen ein prinzipielles Risiko der malignen Transformation. Im Folgenden werden wir uns genauer mit den häufigsten neoplastischen Pankreaszysten befassen:

Am Beginn der Abklärung einer Pankreaszyste bei eines/r Patient:in steht die Anamnese: Bei Patient:innen, die in ihrer Vorgeschichte eine akute Pankreatitis oder ein abdominelles Trauma aufweisen, steigt die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer Pseudozyste. Vorsicht ist jedoch bei Zysten geboten, die bereits am Beginn oder vor einer Pankreatitisepisode nachweisbar waren, da auch neoplastische Pankreaszysten (allen voran IPMN) eine akute Pankreatitis auslösen können.

Im Anschluss sollten die vorliegenden Bilder diskutiert werden: Kann anhand dieser eine Diagnose gestellt werden oder müssen weitere Untersuchungen veranlasst werden? Als Bildgebung der Wahl haben sich aufgrund ihrer guten Sensitivität und Spezifität die MRT und die MRCP etabliert; mit ihrer Hilfe können Gangverbindungen sowie intrazystische Knötchen und Septen besser als mittels CT nachgewiesen werden [13]. Die CT zeigt ihre Stärken im Nachweis von Verkalkungen oder soliden Läsionen, vor allem wenn zwischen Pseudozysten bei chronischer Pankreatitis und neoplastischen Zysten unterschieden werden soll. Als 3. Methode zur Abklärung von Pankreaszysten ist die EUS zu nennen, deren Wertigkeit zwar stark vom Untersucher abhängt, in der Diagnostik von Risikofaktoren wie intrazystischen Knötchen jedoch sogar der MRT und der MRCP überlegen ist [14]. Zusätzlich bietet die EUS die Möglichkeit zur Feinnadelpunktion und Aspiration von Zystenflüssigkeit zur Labor- und zytopathologischen Analyse. So sprechen beispielsweise hohe CEA- bzw. niedrige Glukosewerte (> 192 ng/ml bzw. < 50 mg/dl) im Zystenpunktat für das Vorliegen einer muzinösen Zyste [15]. Eine Bestimmung von CA19‑9 aus der Zyste wird prinzipiell nicht empfohlen, erhöhte Spiegel im Serum gelten zwar als „worrisome feature“, jedoch sollten andere Ursachen für eine Erhöhung der Werte ausgeschlossen werden [16]. Eine Neuerung der Kyoto-Leitlinie besteht darin, dass die Endosonographie und Zystenpunktion vom Ende des Managementalgorithmus (als weitere diagnostische Möglichkeit bei Nachweis eines „worrisome feature“) an den Anfang der Abklärung gerückt ist.

Besteht nach den ersten Untersuchungen der Verdacht auf Vorliegen einer Zyste ohne malignes Potenzial (Pseudozyste, SCN) oder hätte eine weitere Abklärung z. B. bei fehlender OP-Tauglichkeit keine Relevanz, müssen keine weiteren Kontrollen erfolgen. Die europäische Leitlinie empfiehlt bei der Verdachtsdiagnose SCN eine einmalige Kontrolle nach einem Jahr und bei stabilem Befund eine Beendigung der Observanz. Bei zystischen Läsionen mit einem hohen Risiko des Vorliegens eines Malignoms oder einer malignen Transformation (MCN ≥ 4 cm, SPN, IPMN mit „high-risk stigmata“) sollte Kontakt mit der Chirurgie aufgenommen werden. Neben den bereits in den älteren Fukuoka-Leitlinien etablierten „high-risk stigmata“ (siehe Abb. 1) findet sich in den neuen Kyoto-Leitlinien auch das Vorliegen einer positiven oder suspekten Zytologie aus der Zystenflüssigkeit als Hochrisikozeichen. MCN < 4 cm und IPMN ohne Risikofaktoren sollten regelmäßig observiert werden, bei IPMN mit „worrisome features“ sollte abhängig vom AZ des Patienten und der Anzahl der Risikofaktoren ebenfalls eine chirurgische Sanierung mit dem Patienten diskutiert werden. Das Neuauftreten oder die akute Exazerbation eines Diabetes innerhalb des letzten Jahrs wurde als zusätzliches „worrisome feature“ definiert. Die aktuellen „high-risk stigmata“ und „worrisome features“ bei IPMN sind in Tab. 1 zusammengefasst.

MCN ohne Risikofaktoren sollten im 1. Jahr alle 6 Monate und nach einem Jahr alle 12 Monate verlaufskontrolliert werden. Seitenast-IPMN ohne Risikofaktoren sollten laut Kyoto-Leitlinie abhängig von ihrer Größe alle 6 Monate (≥ 30 mm), 2‑malig nach 6 Monaten, bei stabilem Befund alle 12 Monate (≥ 20 mm und < 30 mm) bzw. einmalig nach 6 Monaten und anschließend alle 18 Monate (< 20 mm) kontrolliert werden. Bei Seitenast-IPMN mit Risikofaktoren sollten Bildgebungen abhängig vom erwarteten Progressionsrisiko alle 1–6 Monate erfolgen. Aufgrund der guten Sensitivität und Spezifität sowie der fehlenden Strahlenbelastung sollten Verlaufskontrollen idealerweise mittels MRT und MRCP – mitunter auch alternierend mit EUS – erfolgen. Eine Neuerung stellt auch die Möglichkeit zur Beendigung der Nachsorge für kleine und stabile Zysten dar: Bei Zysten < 20 mm kann nach 5 Jahren ohne Progredienz von weiteren Kontrollen Abstand genommen werden.

Trotz Etablierung neuer diagnostischer Modalitäten (vor allem der Endosonographie mit Punktion) und den Fortschritten im Bereich der Bildgebung bestehen weiterhin relevante Diskrepanzen zwischen präoperativer Diagnostik und postoperativer Diagnose [17]. Diese Diskrepanzen müssen so gut als möglich minimiert werden, da die Konsequenz aus der diagnostischen Abklärung von Pankreaszysten häufig die Empfehlung für oder gegen einen abdominalchirurgischen Eingriff (mit relevanter Morbidität und Mortalität) darstellt. In den neuen Kyoto-Leitlinien wird diesbezüglich die Wertigkeit weiterer diagnostischer Werkzeuge diskutiert: Es besteht mittlerweile ausreichend Evidenz, dass mithilfe von Mutationsanalysen aus der Zystenflüssigkeit relativ sicher zwischen muzinösen (d. h. IPMN/MCN) und nichtmuzinösen (z. B. SCN oder Pseudozyste) Zysten unterschieden werden kann. Hierfür sollten die molekularen Marker KRAS und GNAS (sprechen für das Vorliegen einer muzinösen Zyste) bzw. cHL (spricht für das Vorliegen einer SCN) bestimmt werden. Der Nachweis von TP53, SMAD4, CDKN2A oder PIK3CA in der Zystenflüssigkeit ist ein Hinweis dafür, dass sich bereits Anteile mit „high-grade“ Dysplasie bzw. ein invasives Karzinom entwickelt haben [18]. Zuletzt wurden auch spezielle Punktionsnadeln entwickelt, in deren Lumen eine kleine Biopsiezange in die Zyste vorgeschoben werden kann, um die Zystenwand direkt biopsieren zu können [19]. Ein Problem der mikroskopischen Analyse von Zystenflüssigkeit besteht nämlich darin, dass häufig keine bzw. nur unzureichende Mengen an Epithelzellen zu finden sind. Erfolgsversprechende Daten zeigt auch die konfokale Laserendomikroskopie, mit deren Hilfe in vivo die epitheliale Auskleidung der Zysten untersucht werden kann [20]. Für die beiden zuletzt genannten Methoden existiert derzeit jedoch noch zu wenig Evidenz für eine generelle Empfehlung.