Welche Medikamente sind in der Stillzeit erlaubt?

Injektionsanästhetika sind lipophil und diffundieren schnell vom Plasma in die Muttermilch. Dank ihrer kurzen Halbwertszeit und raschen Umverteilung sinkt die Plasmakonzentration, was eine Rückdiffusion der Anästhetika von der Muttermilch ins Plasma bewirkt [9].

Ein Opioidkonsum während der Schwangerschaft wirkt sich auf das Neugeborene aus [30]. Bei Transfer von Opiaten über die Plazenta kann sich nach der Geburt zum einen ein neonatales Abstinenzsyndrom zeigen, welches mit neurologischen Symptomen und gastrointestinalen Dysfunktionen einhergeht [30, 31]. Zum anderen kann es beim Neugeborenen nach fetaler Opioidexposition zu einer Toleranz gegenüber Opiaten kommen, da es zu einer Downregulation der Opioidrezeptoren kommt [30]. Neugeborene, die bereits im Uterus opioidexponiert waren, haben somit eine erhöhte Toleranz [32].

Neugeborene haben eine deutlich längere Halbwertszeit für viele Opioide (Fentanyl, Alfentanil, Pethidin) als Erwachsene [7]. Insbesondere wenn keine Daten zum Medikamententransfer in die Muttermilch vorliegen, sollte bei jeder stillenden Mutter, die Opioide bekommt, das Kind auf Zeichen von Atemdepression, Sedierung und herabgesetzter Aufmerksamkeit beobachtet werden.

Bei stillenden Müttern können intravenöse Einzeldosen von Fentanyl, transdermale Fentanylpflaster oder epidural appliziertes Fentanyl sicher angewandt werden [2]. Der Milch/Plasma Quotient bei 13 stillenden Frauen betrug für Fentanyl 2,45 [33]. Allerdings liegen keine Daten für mehrmalige intravenöse Dosen von Fentanyl vor [2]. Die Menge an Morphin in der Muttermilch kann ein Vielfaches über der oral, epidural oder intravenös verabreichten Morphinmenge im Plasmaspiegel der Mutter liegen. Die relative Dosis für Morphin bei epiduraler oder intravenöser Gabe bei 5 stillenden Müttern betrug <6 % [34]. Ein Fallbericht zeigt allerdings, dass die relative Dosis für Morphin bei oraler Gabe sogar bis zu 12 % hoch sein kann [35]. Daher ist erhöhte Vorsicht bei der Morphingabe bei stillenden Müttern geboten, auch wenn Einzeldosen keine negativen Auswirkungen auf das Kind zu haben scheinen [2]. Aufgrund der langen Halbwertszeit von Hydromorphon im mütterlichen Plasma und in der Muttermilch gilt vor allem bei wiederholten Gaben erhöhte Vorsicht bei stillenden Müttern [2]. Neugeborene sind besonders empfindlich für opiatinduzierte Effekte durch Hydrocodon [2]: Bei Neonaten ist die Clearance von Hydrocodon herabgesetzt [36]. Ähnlich zu Codein, werden Hydrocodon, Oxycodon und Tramadol durch das hepatische mikrosomale Enzym CYP2D6 metabolisiert [37, 38]. Da es im Fall von Codein bei genetisch bedingtem ultraschnellen CYP2D6 Metabolismus zu schweren neonatalen Atemdepressionen kommen kann (Tab. 2), ist auch erhöhte Vorsicht bei Hydrocodon, Oxycodon und Tramadol geboten [36, 38]. Es existieren zwei Fallberichte, in denen unter mütterlicher oraler Einnahme von Hydrocodon eine ZNS Depression (vermehrte Schläfrigkeit, Atemdepression) bei Säuglingen beschrieben ist [8, 39, 40]. Hierbei wurde nicht untersucht, ob die Mütter einen genetisch bedingten ultraschnellen CYP2D6 Metabolismus aufwiesen [39, 40]. Aufgrund der kurzen kontextsensitiven Halbwertszeit im mütterlichen Plasma von unter 10 min kann Remifentanil während der Geburt oder Sectio intravenös eingesetzt werden, eignet sich aber nicht zur postoperativen Analgesie [2]. Falls Pethidin der Schwangeren noch vor der Geburt verabreicht wird, kommt es beim Neugeborenen zu einer neonatalen Atemdepression [41]. Pethidin gilt nicht als Medikament der Wahl bei stillenden Müttern. Eine ZNS Depression im Sinne einer herabgesetzten Aufmerksamkeit wurde bei Säuglingen beobachtet, deren Mütter während der Stillzeit intravenös Pethidin erhielten (n = 5) im Vergleich zu jenen Müttern, die intravenös Morphin erhielten (n = 5) [42]. Bei epidural verabreichtem Pethidin nach elektiver Sectio zur postoperativen patientenkontrollierten Analgesie konnten bei 20 stillenden Müttern keine neonatale ZNS Depression beobachtet werden [43]. Weiters gibt es einen Fallbericht eines 10‑jährigen Buben, der einen Krampfanfall nach postoperativer Pethidingabe erlitt [44]. Allerdings ist die Evidenzbasis, dass Norpethidin, der aktive Metabolit von Pethidin, die Krampfschwelle bei Erwachsenen oder Neugeborenen herabsetzt, karg [45].

Wird schwangeren Frauen im Kreißsaal oder im geburtshilflichen Operationssaal vor der Geburt Diazepam verabreicht, haben ihre neugeborenen Kinder niedrige APGAR Scores [2]. Wird ihnen Lorazepam verabreicht, zeigen ihre Neugeborenen vermehrt Atemdepressionen laut einer randomisiert kontrollierten Studie (25 Erstgebärende, die Lorazepam erhielten, vs. 25 Erstgebärende, die ein Placebo erhielten) [46]. 42 Schwangere, die während der Sectio nach Abnabelung des Kindes zusätzlich zur epiduralen Anästhesie Lorazepam oder Diazepam intravenös erhielten, entwickelten ein Delir (Halluzinationen, Verwirrtheit, Unruhe, extremes Weinen, repetitive Handbewegungen) in 35 % respektive 10 % [47]. Zudem bewirkt vor allem Lorazepam eine anterograde Amnesie, die für 4 bis 8 h anhält [47, 48]. In den USA können Ärzte geklagt werden, wenn sich die Mutter nicht mehr an die Geburt ihres Kindes als wichtiges Ereignis im Leben erinnert.

Bei stillenden Frauen gilt Midazolam als Prämedikation oder intraoperativ als sicher. Lorazepam, das eine mütterliche Plasmahalbwertszeit von 14 Stunden hat, kann stillenden Frauen sicher gegeben werden: Bei 124 Müttern, die Benzodiazepine während der Stillzeit einnahmen (52 % der Mütter nahmen Lorazepam, 9 % nahmen Diazepam), konnten lediglich 2 Mütter vermehrte Schläfrigkeit bei ihren Säuglingen feststellen. Letztere nahmen eine höhere Anzahl an Benzodiazepine gleichzeitig ein [49]. 26 % aller Mütter zeigten unter Benzodiazepineinnahme Symptome von Verwirrtheit, vermehrter Müdigkeit, Übelkeit und Erbrechen [49]. Diazepam hat eine mütterlichen Plasmahalbwertszeit von 43 Stunden. Bei mütterlichen repetitiven Dosen während der Stillzeit akkumuliert Nordiazepam, der aktive Metabolit von Diazepam, im kindlichen Serum [8]. Bei 9 stillenden Müttern, die postpartal Diazepam einnahmen, konnte Diazepam im kindlichen Serum bis zu 10 Tage lang in beträchtlichen Dosen nachgewiesen werden [50]. Tatsächlich berichteten von insgesamt 246 stillenden Frauen jene, die Diazepam einnahmen (n ≤ 5), das Stillen pausiert zu haben, da sie vermehrte Schläfrigkeit bei ihren Säuglingen feststellten [51].

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) sind Medikamente der Wahl in der Stillzeit, da sie eine niedrige relative Dosis haben [7]. Geringe Dosen (100–300 mg/Tag regelmäßig) von Acetylsalicylsäure sind bei entsprechender mütterlicher Indikation (Präeklampsie, Thromboembolien, Herzklappenprothesen) in der Schwangerschaft und Stillzeit klar indiziert [7, 8, 36, 52]. Die gelegentliche Einnahme bis zu maximal 1,5 g/Tag in der Stillzeit zur Analgesie ist berechtigt [7]. Allerdings ist eine regelmäßige hochdosierte Gabe von Acetylsalicylsäure in der Stillzeit kontraindiziert aufgrund der Möglichkeit einer metabolischen Azidose beim Säugling und der theoretischen Gefahr eines Kernikterus oder Reye-Syndrom beim Säugling [9, 52]. Die Einnahme von Paracetamol während der Schwangerschaft ist mit einem erhöhten Risiko für Verhaltensstörungen des Kindes 7 Jahre nach dessen Geburt assoziiert [53]. Diese Assoziation scheint nicht durch Verhaltensweisen oder soziale Faktoren innerhalb der Familie bedingt zu sein [53]. Allerdings wurde in der Studie von Stergiakouli et al. Dosis und Dauer der Einnahme von Paracetamol während der Schwangerschaft nicht berücksichtigt [53, 54]. Paracetamol ist weniger hepatotoxisch bei Neugeborenen als bei älteren Kindern, da erstere eine geringere Anzahl an Cytochrom-P450-Enzymen haben, die Paracetamol in toxische Metabolite umwandeln [36].

Aufgrund der geringen Lipidlöslichkeit und geringen oralen Bioverfügbarkeit können nicht- und depolarisierende Muskelrelaxantien stillenden Mütter sicher verabreicht werden [2].

Aktuell gibt es keine publizierten Studien zur Anwendung von Atropin und Robinul bei stillenden Müttern [2, 7, 8]. Da im klinischen Alltag keine negativen Auswirkungen auf das Kind zu beobachten sind, gilt die Verabreichung von Anticholinergika während der Stillzeit als sicher [2, 7, 8].

Aufgrund fehlender sedativer Effekte können Ondansetron und Metoclopramid stillenden Müttern sicher verabreicht werden [2]. Die Einnahme von Droperidol während der Stillzeit führte in 2 Studien zu einer neurologischen und intellektuellen Beeinträchtigung der Neugeborenen [8]: Eine intellektuelle Beeinträchtigung wurde bei einem Säugling beobachtet, dessen Mutter während der Stillzeit Droperidol, aber auch Antipsychotika, ein Antiepileptikum, ein Benzodiazepin und ein Antidepressivum einnahm [55]. In einer randomisiert kontrollierten Studie erhielten Frauen nach Kaiserschnitt unter Regionalanästhesie zur postoperativen patientenkontrollierten Analgesie Morphin intravenös (n = 20) oder Morphin mit Droperidol intravenös (n = 20): Bei letzteren hatten die Säuglinge eine signifikante neurologische Beeinträchtigung [56].

Die lokale und neuroaxiale Verabreichung von Lokalanästhetika ist sicher, da Lokalanästhetika große polarisierende Moleküle sind, die nur schwer in die Milchdrüsengänge diffundieren können [2, 13]. Das ungeborene Kind nimmt während einer Epiduralanästhesie im Rahmen einer Sectio caesarea eine größere Menge an Lokalanästhetikum über die Plazenta auf als später über das Kolostrum [9]. Auch der Transfer von Lokalanästhestika über die Plazenta im Rahmen der Epiduralanästhesie für eine Sectio gilt als unbedenklich für das Kind: Während einer randomisiert kontrollierten Studie an 60 Gebärenden, die eine epidurale Anästhesie für eine Sectio erhielten (Ropivacain [n = 30] vs Bupivacain [n = 30]) war die Ratio von umbilikaler Venenkonzentration zu maternalen Venenkonzentration für Ropivacain und Bupivacain 0,72 respektive 0,69 [57]. Die Neugeborenen wiesen 5 min APGAR Scores ≥ 7 sowie keine neurologischen Einschränkungen auf [57].

Die Einnahme von Antibiotika während der Schwangerschaft verändert das maternale und fetale Darmmikrobiom [58]. Während der Stillzeit führt die Einnahme von Antibiotika zu einer veränderten Zusammensetzung der Muttermilch. Zum Beispiel ist der Gehalt an Bifidobakterien in der Muttermilch vermindert, was wiederum die Zusammensetzung des kindlichen Mikrobioms beeinflusst [58]. Das kindliche Mikrobiom ist essentiell für die Entwicklung des Immunsystems und beeinflusst, ob das Kind später adipös wird [58].

Penizilline und ältere Cephalosporine gehören in der Stillzeit zu den Antibiotika der Wahl [9].

Clonidin sollte stillenden Müttern im Falle einer postpartalen Hypertonie nur mit Vorsicht verabreicht werden, da die relative Dosis hoch ist [7, 8]. Bei postpartaler Neueinstellung der Hypertonie mit Urapidil sollte das Stillen unterbrochen werden, da keine pharmakokinetische Daten oder publizierten Erfahrungen zu Urapidil vorliegen [7, 8, 59]. Falls unter Antihypertensiva-Therapie ein Fortführen des Stillens erwünscht ist, können Labetalol, Dihydralazin, Nifedipin oder Nitroglycerin sicher verabreicht werden [7, 8, 59, 60]. Alpha-Methyldopa ist das Antihypertensivum der ersten Wahl in der Schwangerschaft und kann in der Stillzeit sicher angewandt werden [7].