Primärer Hyperparathyreoidismus

Frau J. ist 27 Jahre alt, und seit einiger Zeit ist eine Schilddrüsenunterfunktion bei Hashimoto-Thyreoiditis bekannt. Es erfolgten auch mehrere Sonografien der Halsregion, in denen lediglich eine kleine Schilddrüse aufgefallen war. Seit etwa einem Jahr beklagte die Patientin Übelkeit sowie eine unspezifische Einschränkung des Wohlbefindens. In einer Laboruntersuchung zeigte sich eine Erhöhung des Serumkalziums (2,80 mmol/l), des PTH (135 pg/ml) sowie Harn-Spot-Kalziums (0,77 mmol/mmol). In der Knochendichtemessung (DXA) zeigt sich eine Osteopenie am Radius (T-Score −2,8), insgesamt besteht daher eine klare Operationsindikation.

Eine auswärtige NSD-Szintigrafie konnte kein Adenom identifizieren. Extern und auch bei uns war ein mehrfach gezielter Ultraschall negativ, worauf wir die Patientin für eine Cholin-PET/CT anmeldeten. In dieser konnte eindeutig ein NSDA rechts kaudaler Lokalisation gezeigt werden. Nach unkomplizierter Operation ist die Patientin biochemisch geheilt und berichtet über einen deutlich gebesserten Allgemeinzustand.

Frau H. ist 67 Jahre alt, und ein relevanter primärer Hyperparathyreoidismus sowie eine manifeste Osteoporose mit mehreren Wirbelkörperfrakturen (Th 6, 7, 8) sind seit Längerem bekannt. Zahlreiche weitere Erkrankungen (Diabetes mellitus Typ 2, Adipositas BMI 33, Vorhofflimmern unter NOAK, OSAS unter nächtlicher CPAP-Therapie) bestehen ebenfalls seit Jahren. Auswärts wurde eine Operation empfohlen, aufgrund der Komorbiditäten besteht jedoch ein erhöhtes Narkoserisiko (zumindest ASA 3), und die Patientin steht einer Operation sehr verhalten gegenüber. Laborchemisch zeigten sich ein erhöhtes Serumkalzium (2,75 mmol/l), PTH (222 pg/ml) sowie ein erniedrigtes Vitamin D (16 ng/ml trotz 6000 IU D3/Woche).

Da das NSDA topographisch günstig liegt, wurde der Patientin im Rahmen einer ausführlichen Aufklärung eine RFA angeboten. Das NSDA wurde mittels „PTH-Wash-out“ (Punktion und PTH-Bestimmung) gesichert (rechts kaudal, Größe 9 × 4 mm; 0,14 ml Gesamtvolumen). Zehn Minuten nach komplikationsloser RFA zeigte sich ein PTH-Abfall von 220 auf 20 pg/ml. In den Wochen darauf fiel klinisch trotz vermehrter Vitamin-D3- und Kalziumzufuhr ein leichtes Hungry-Bone-Syndrom auf. Drei Monate nach der RFA zeigte sich eine Volumenreduktion der behandelten NSD von 62 % (0,06 ml, Abb. 1a, b). Biochemisch waren die Laborwerte bei der letzten Kontrolle im Normbereich (Kalzium 2,46 mmol/l). Ein Beispiel für eine RFA eines kaudal gelegenen NSDA zeigt Abb. 1.

Frau I. ist 55 Jahre alt und hatte 2014 eine Parathyreoidektomie links kranial, direkt postoperativ lagen die PTH- und Kalziumwerte im Normbereich. Aufgrund eines erneuten Kalziumanstiegs im Juni 2018 wurde eine weitere Abklärung durchgeführt, hier zeigten sich ein PTH von 137 pg/ml, ein Kalzium von 2,90 mmol/l bei gleichzeitig deutlich gesteigertem Knochenumbau (Osteokalzin 88,9 ng/ml) und normaler Nierenfunktion. Im Ultraschall zeigte sich ein intrathyreoidal gelegener hyperperfundierter Knoten suspekt auf ein NSDA, welches durch PTH-Wash-out bestätigt werden konnte (Abb. 2a). Eine genetische Ursache wurde durch eine molekularbiologische Analyse ausgeschlossen (MEN I/II und CDC73 negativ). Auch aufgrund des höheren Komplikationsrisikos bei Zweiteingriff [11, 21] entschied sich die Patientin für eine RFA. Zehn Minuten nach der Ablation war das PTH auf 16 pg/ml abgefallen. Über acht Wochen kam es zu einer temporären Heiserkeit und hypokalzämieassoziierten Muskelbeschwerden, die auf Kalziumsupplemente gut ansprachen. Drei Monate nach dem Eingriff zeigte sich eine Volumsreduktion der NSD von ca. 85 %, das Kalzium lag mit 2,44 mmol/l, PTH mit 41 pg/ml und Osteokalzin mit 30,8 ng/ml wieder im Normbereich, bzw. Letzteres war deutlich rückläufig. Durch die seltene intrathyreoideale Lage hätte chirurgisch eine Lobektomie links durchgeführt werden müssen, die aufgrund des kleinen zweiten Lappens (<5 ml) praktisch sicher zu einer lebenslangen Schilddrüsenhormontherapie geführt hätte.