Psychiatrische Behandlung eines alkoholabhängigen Patienten mit Lebererkrankung im Endstadium

Alkoholabhängigkeit sowie die damit assoziierten Folgeerkrankungen sind von beträchtlicher gesundheits- und gesellschaftspolitischer Bedeutung. Vermehrter Alkoholkonsum kann eine Reihe von Erkrankungen bedingen, wobei fortgeschrittene Lebererkrankungen (z. B.: Leberzirrhose) hier von besonderer Bedeutung sind. So waren im Jahr 2010 1,8 % aller Todesfälle in Zentraleuropa auf alkoholbedingte Leberzirrhosen (ALZ) zurückzuführen [1]. Weltweit ist Alkoholkonsum für jährlich 3,3 Mio. Todesfälle (5,9 % aller Todesfälle) verantwortlich und gemessen an verlorenen Lebensjahren („disability-adjusted life years“ [DALYs]) beträgt der Anteil an alkoholassoziierten Erkrankungen 5,1 % an der gesamten globalen Belastung durch Erkrankungen und Verletzungen (139 Mio. DALYs) [2]. Zusätzlich ist die Lebenserwartung bei Patienten mit ALZ mit einer kumulativen 10-Jahres-Mortalität von 58,1 % [3] deutlich verkürzt. Die einzige kurative Therapie für diese Erkrankung ist eine Lebertransplantation. Abgesehen von der Komplexität und den Risiken eines solchen Eingriffs, müssen alkoholabhängige Patienten bei Transplantationszentren eine abstinente Phase von mindestens 6 Monaten vorweisen können, um für eine Transplantation gelistet zu werden [4]. Diese Regelung stellt gemeinsam mit der meist niedrigen Therapieadhärenz in diesem Patientenkollektiv eine Herausforderung dar. Die klinischen Folgen einer ALZ reichen von milderen Symptomen wie Spider naevi, Palmarerythem, Ikterus, Mundwinkelrhagaden und Lackzunge zu schwerwiegenderen Komplikationen wie Aszites, Störungen des Gerinnungssystems oder einer hepatischen Enzephalopathie bis hin zu potenziell tödlichen Ereignissen wie eine spontan bakterielle Peritonitis, einem malignen hepatozellulären Karzinom oder einer stark erhöhten Wahrscheinlichkeit eine Sepsis zu erleiden [5]. Zusätzlich zu diesen somatischen Problemstellungen ist auch die psychiatrische Behandlung der Alkoholabhängigkeit, vor allem in Bezug auf die Pharmakotherapie, in dieser Patientengruppe mit eingeschränkter Leberfunktion limitiert.

In dem nun dargestellten Fall handelt es sich um einen 59-jährigen Patienten, der ursprünglich am 24.10.2018 auf der Universitätsklinik für Chirurgie, wegen einer fortschreitenden Aszites aufgenommen wurde. Während des Aufenthalts auf der chirurgischen Abteilung wurde der Patient bereits aufgrund von Alkoholentzugssymptomen konsiliarpsychiatrisch betreut und auf eine initiale Entzugsmedikation von 75 mg Oxazepam pro Tag eingestellt und erhielt eine Substitutionstherapie mittels 600 mg Thiamin (Vitamin B1) i.v. über 3 Tagesdosen verteilt für insgesamt 5 Tage.

Während des Aufenthalts an der chirurgischen Abteilung kam es im Zuge eines ausgeprägten Alkoholentzugssyndroms zu einem Sturz, der aufgrund einer bestehenden Antikoagulation mit Clopidogrel, mittels kranialer Computertomographie abgeklärt wurde. Dabei zeigte sich kein Hinweis auf eine intrakranielle Blutung. Wegen einer radiomorphologisch suszipierten Pneumonie und einer Fieberzacke, die sich während des Aufenthalts auf der chirurgischen Station ereignete, wurde eine Antibiose mit Moxifloxacin etabliert.

An der Universitätsklinik für Chirurgie wurden neben einer weiterführenden Abklärung der Leber mittels Lebervenenkatheter und Biopsie auch eine Gastroskopie sowie Koloskopie durchgeführt, welche bis auf pflastersteinartige Aspekte und einzelne, blande Sigmadivertikel keine Auffälligkeiten ergaben. Das Ergebnis der Lebervenenkatheteruntersuchung zeigte das Bild einer subklinischen, portalen Hypertension bei einem „hepatic venous pressure gradient“ (HPVG) von 6 mm Hg (Normwert 2–5 mm Hg). Die Histologie zeigte eine abszendierende Cholangitis, eine Steatohepatitis bei periportaler und perizellulärer Fibrose, sowie eine geringe Siderose im Parenchym. In mäßigem Allgemeinzustand wurde der Patient schließlich am 02.11.18 auf die Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie transferiert, um den Alkoholentzug fortzusetzen und mit einer weiterführenden psychiatrischen Therapie zu beginnen.

Anamnestisch gab der Patient an, seit dem 35. Lebensjahr Alkohol zu konsumieren. Seit dem 50. Lebensjahr habe sich der Alkoholkonsum deutlich gesteigert und betrug seitdem im Durchschnitt 0,5 l hochprozentige (40 %) alkoholische Getränke täglich – einem Konsum von etwa 160 g reinen Alkohols pro Tag entsprechend. Nach einer Omega-Loop-Bypass-Operation bei Adipositas per magna im Jahr 2013 war der Alkoholkonsum des Patienten kurzeitig etwas reduziert, schrittweise steigerte sich dieser aber wieder auf das präoperative Niveau. Im Januar 2018 wurde bei dem Patienten schließlich durch das Krankenhaus Rudolfstiftung eine Leberzirrhose erstdiagnostiziert.

Aufgrund dieser Diagnose reduzierte der Patient seinen Alkoholkonsum auf 100 ml hochprozentige alkoholische Getränke pro Tag – einem täglichen Konsum von etwa 33 g reinen Alkohols entsprechend. Der Patient hatte bisher noch nie psychiatrische oder psychotherapeutische Betreuung in Anspruch genommen. Zusätzliche, bereits vorbekannte, körperliche Komorbiditäten waren eine arterielle Hypertonie, ein insulinabhängiger Diabetes mellitus (IDDM), der Verdacht auf einen leichten Schlaganfall im Jahr 2008 sowie der Zustand nach Koronar-Stent-Implantation bei koronarer Herzkrankheit (KHK) im Jahr 2017. Seit Januar 2018 war der Patient wiederholt wegen einer Aszites in Behandlung gewesen. Eine dieser Episoden führte letztlich zur Aufnahme auf der Universitätsklinik für Chirurgie.

Der medikamentös gestützte Alkoholentzug wurde bei diesem Patienten auch nach Übernahme auf die Universitätsklinik für Psychiatrie weiter mit Oxazepam durchgeführt. Dieser Wirkstoff weist einige Vorteile in der klinischen Anwendung gegenüber anderen Vertretern der Benzodiazepine auf. Diese sind speziell bei Patienten mit Lebererkrankungen relevant. So wird Oxazepam in der Leber lediglich glukuronidiert und nicht über das CYP-Enzym-System metabolisiert, welches bei fortgeschrittenen Lebererkrankungen meist wesentlich früher in ihrer Funktionalität reduziert ist als die Glukuronidierung [6, 7]. Alternativ hätte auch Lorazepam eingesetzt werden können, das ebenfalls lediglich glukoronidiert wird.

Eine medikamentöse Anti-craving- und Rückfallprophylaxe bei Patienten mit fortgeschrittener Lebererkrankung gestaltet sich schwierig, da bei den einzigen beiden in Österreich zugelassenen Medikamenten, Naltrexon und Acamprosat, keine ausreichende Sicherheit für den Einsatz bei schweren Leberschädigungen angegeben wird [13]. Erstaunlicherweise gibt es trotz der häufig zu erwartenden Assoziation von Alkoholabhängigkeit und fortgeschrittener Lebererkrankung nur wenig evidenzbasierte Forschung über eine suffiziente Anti-craving-Therapie für dieses Patientenkollektiv. Erstmalig konnten in einer randomisierten doppelblinden placebokontrollierten Studie Addolorato et al. [14] eine signifikante Steigerung der Abstinenzrate unter einer Therapie mit Baclofen nachweisen. Baclofen wird initial mit einer Dosis von 3 Einzeldosen von 5 mg pro Tag etabliert und nach 3 Tagen auf eine Zieldosis von 30 mg pro Tag auf 3 Einzeldosen gesteigert [15]. Allerdings ist die Evidenzlage zur Wirksamkeit von Balcofen limitiert und ein systematischer Cochrane-Review kommt sogar zu der Schlussfolgerung, dass Baclofen in Bezug auf Rückfallsrate und Craving-Symptomatik gegenüber Placebo nicht überlegen ist [16]. Aufgrund der doch deutlich beeinträchtigten Leberfunktion des Patienten wurde noch während des stationären Aufenthalts des Patienten nach oben beschriebenen Schema die Therapie mit Baclofen als Anti-craving- und Rückfallprophylaxe begonnen. Bei guter klinischer Verträglichkeit wurde diese Dosierung auch als Entlassungsmedikation weiter verordnet.

Da der Patient im Verlauf des stationären Aufenthalts über Einschlafstörungen klagte, wurde die bereits bestehende Medikation mit 150 mg Trazodon retard abends auf eine Dosis von 200 mg gesteigert, worauf der Patient über eine suffizient schlaffördernde Wirkung berichtete. Prinzipiell ist beim Einsatz aller Antidepressiva bei Patienten mit ALZ Vorsicht geboten, da die eingeschränkte Metabolisierung der Leber zu einer veränderten Pharmakokinetik führen kann. Eine Sonderposition unter den Antidepressiva nimmt hier das Milnacipran ein, das in der Leber hauptsächlich glukuronidiert und überwiegend renal eliminiert wird. Bei allen anderen Vertretern der SSRIs („Selective Serotonin Reuptake Inhibitor“) oder SNRIS („Serotonin-Noradrenalin Reuptake Inhibitor“) und der TZA („trizyklische Antidepressiva“) ist ein Einsatz nur unter Dosisanpassung empfohlen, Duloxetin und Venlafaxin sind hingegen bei schwerer Leberschädigung kontraindiziert [17, 18]. Eine Übersicht über einige ausgewählte Psychopharmaka und ihre Anwendbarkeit bei fortgeschrittener Lebererkrankung gibt Tab. 1.

Anhand dieses Fallberichts berichten wir über die vielfältigen Aspekte in der Behandlung von alkoholabhängigen Patienten mit fortgeschrittener Lebererkrankung. Begleitend durch die theoretischen Erläuterungen im Zusammenhang mit dem klinischen Verlauf in der speziellen Kasuistik werden die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen beschrieben.

In Bezug auf die psychopharmakologische Therapie ist die eingeschränkte Leberfunktion und die damit einhergehende veränderte Metabolisierung beziehungsweise potenziell hepatotoxische Wirkung von diversen Psychopharmaka zu beachten. Die für diese Patienten infrage kommenden Medikamente im Bereich des medikamentös gestützten Alkoholentzugs, der Anti-craving- und Rückfallprophylaxe sowie der Behandlung von etwaigen psychiatrischen Komorbiditäten wurden in diesem Artikel dargestellt. Für die Prognose der Patienten ist neben einer engmaschigen internistischen Betreuung vor allem hinsichtlich der 6‑Monats-Regel zur Listung in Transplantationszentren eine weiterführende und umfassende psychiatrische und psychotherapeutische Betreuung und das Aufbauen eines supportiven psychosozialen Netzwerks von entscheidender Bedeutung.