Interdisziplinäres, kollaboratives D-A-CH Konsensus-Statement zur Diagnostik und Behandlung von Myalgischer Enzephalomyelitis/Chronischem Fatigue-Syndrom

In den letzten Jahren haben sich neben den weitgefassten IOM-Kriterien, [72] die für eine erste Verdachtsdiagnose geeignet sind, nicht jedoch für die erweiterte Diagnostik und die Forschung, die Kanadischen Konsensuskriterien (CCC) für ME/CFS als klinischer Kriterienkatalog bewährt [1, 10, 73, 74]. Diese stringenten klinischen CCC-Kriterien fordern die Erfüllung von allen fünf Hauptkriterien, zusätzlich die Erfüllung von zwei der drei Nebenkriterien und eine Erkrankungsdauer von mindestens 6 Monaten bei Erwachsenen und 3 Monaten bei Kindern und Jugendlichen.

Hauptkriterien gemäß der CCC:

Nebenkriterien gemäß der CCC:

Die folgende Tab. 1 gibt einen Überblick über die CCC, deren Haupt- und Nebenkriterien, mögliche den Haupt- und Nebenkriterien entsprechende Symptome, anzuwendende Fragebögen und weitere Untersuchungsmethoden und Werkzeuge, die im Rahmen von Studien zu einer verbesserten Diagnostik beitragen können.

Die in der Tabelle aufgezählten Symptome und Untersuchungsmethoden haben keinen Anspruch auf Vollständigkeit, da durch internationale Forschung fortlaufend neue Erkenntnisse gewonnen werden. Die Laborparameter werden nach Tab. 1 noch einmal zusammenfassend erwähnt. Eine genaue Anamnese inkl. Krankheitshistorie sowie eine genaue klinisch-physikalische Untersuchung entsprechend der Symptome werden vorausgesetzt. Der Munich-Berlin-Symptom-Questionnaire (MBSQ) sollte grundsätzlich als Basis-Erhebungsinstrument verwendet werden, da er auch die Schwere und Häufigkeit der einzelnen Symptome berücksichtigt [75].

Auch wenn Routinelaboruntersuchungen bei ME/CFS meist keine oder wenige Auffälligkeiten zeigen, sollten sie in angemessenem Umfang durchgeführt werden, um alternative Diagnosen oder Komorbiditäten festzustellen.

Darüber hinaus umfasst laut publizierter Übersichtsarbeiten ein sinnvolles Basisscreening für ME/CFS ein Blutbild mit Leukozytendifferenzierung, C‑reaktives Protein, Ferritin, Hämoglobin A_1c, Kreatinin, Leberwerte, LDH, Bilirubin, Elektrolyte mit Phosphat, thyreoideastimulierendes Hormon inkl. fT3 und fT4, die Immunglobuline G, A und M, antinukleäre Antikörper (ANA), anti-Thyreoperoxidase-Antikörper, Zöliakie-Antikörper und N‑terminales natriuretisches Propeptid vom B‑Typ (NT-proBNP) [6, 28, 134]. Weitere Laboranalysen können abhängig von Auffälligkeiten im Basislabor, anamnestischen, körperlichen Befunden oder im Rahmen der CCC festgestellt, sinnvoll sein (siehe Tab. 1; [6, 28, 134]).

Im Falle einer pathologischen Infektionsanfälligkeit (wiederkehrende Herpesvirusreaktivierungen, Nasennebenhöhleninfektionen, Harnwegsinfekte, Bronchitis, Lungenentzündung und Otitis media) oder klinischer Immundysregulation (Halsschmerzen, Lymphknotenschmerzen, Kopfschmerzen) können serologische (z. B. Herpesvirus-Serologie) und immunologische Analysen (z. B. IgG-Subklassen, Impftiter, zellulärer Immunstatus) wegweisend sein. Bei peripheren Durchblutungsstörungen mit Hinweisen auf eine endotheliale Dysfunktion oder Endotheliitis kann die Analyse von Antikörpern gegen Zytoplasma neutrophiler Granulozyten (ANCA), Cardiolipin, Prothrombin und/oder Angiotensin Converting Enzyme 2 (ACE-2) sinnvoll sein [135]. Ferner sollte eine Analyse des Lipdstoffwechsels (LDL, HDL, VLDL und Gesamtcholesterin), des Zuckerstoffwechsels inkl. HbA1c und Protein C sowie prothrombotischer Faktoren wie Lp(a) und Homocystein umgesetzt werden. Bei Muskelschmerzen und proximaler Muskelschwäche sollte stets auch die Kreatinkinase (CK) zum Ausschluss spezifischer Myopathien bestimmt werden. Bei V. a. neuroendokrine Manifestationen muss auch die thyreotrope, somatotrope, gonadotrope und adrenocorticale Achse untersucht werden. Eine genaue Anamnese zum Ausschluss hepatischer Funktionsstörungen im Sinne einer nichtalkoholischen Steatohepatits ist empfehlenswert, vor allem im Vorfeld einer differenzierten Medikamententherapie mit „off-label“ Medikamenten.

Häufig lassen sich bei ME/CFS-Patient:innen erhöhte Autoantikörper gegen diverse Rezeptoren z. B. der adrenergen und cholinergen Reizübertragung nachweisen, ihre Relevanz für die Therapieplanung ist allerdings noch unklar, so dass ihre Bestimmung, wie auch die Bestimmung von zirkulierenden Mikrothromben, bislang nur im Rahmen von Studien im Hinblick auf künftige Therapieoptionen sinnvoll ist.

Zusätzlich sollte ein besonderes Augenmerk auf eine mögliche orthostatische Dysfunktion des autonomen Nervensystems gelegt werden (Tab. 1). Die orthostatische Intoleranz (OI) ist ein wichtiges Nebenkriterium der CCC und tritt geschätzt bei mindestens 2/3 der ME/CFS-Patient:innen auf [134, 136, 137]. Die OI manifestiert sich häufig als posturales (orthostatisches) Tachykardiesyndrom (POTS), seltener als orthostatische Hypotonie (OH). Zu den orthostatischen Symptomen zählen Schwindel, Benommenheit, Schwäche, Übelkeit, Herzrasen und/oder Ohnmachtsanfälle. Eine orthostatische Belastung kann bei ME/CFS zu einem Crash führen. Wenn der Verdacht auf OI über 3 Monate besteht, sollte je nach Belastbarkeit, ein passiver 10-Minuten-Steh-Test (NASA-Lean-Test) durchgeführt werden, bei dem die Betroffenen im Gegensatz zum Schellong-Test mit den Schultern an eine Wand gelehnt stehen. Empfohlen wird eine minütliche Messung von Puls und Blutdruck. Ein POTS liegt vor, wenn über drei Monate eine OI besteht und im Stehtest ein anhaltender Pulsanstieg nach Aufrichten von mindestens 30 (40 bei Menschen mit einem Alter < 20 Jahre) Schlägen pro Minute festgestellt wird, der von Symptomen begleitet wird, die sich im Liegen wieder bessern. Bei Kindern und Jugendlichen zählt auch ein anhaltender Pulsanstieg im Stehen von absolut mehr als 120 Schlägen pro Minute als POTS. Die OH wird bei einem anhaltenden Blutdruckabfall von mehr als 20 mm Hg oder unter 90 mm Hg systolisch oder mehr als 10 mm Hg diastolisch diagnostiziert, wobei zwischen einer klassischen OH in den ersten drei Minuten und einer verzögerten OH ab Minute 4 unterschieden wird (siehe auch: https://​www.​pots-dysautonomia.​net/​_​files/​ugd/​9808d3_​a4c80550d5e54fdf​8251e9a89e15717f​.​pdf). Aktuelle Studien mit near-infrared-Spektrographie oder Doppler-Sonographie während einer Kipptischuntersuchung konnten bei einer OI Perfusionsstörungen im Gehirn nachweisen, die bis zu mehrere Stunden anhalten können [45, 46]. Der ICD-10-GM-Code für eine orthostatische Hypotonie lautet I95.1, während der Code für das POTS G90.80 ist.

Auch sollte ein Screening auf Hypermobilität erfolgen (Tab. 1), da diese bei einem relevanten Anteil der Betroffenen vorliegt [96] und auf ein hypermobiles Ehlers-Danlos-Syndrom (hEDS) hinweisen kann. Die Abklärung kann klinisch per Checkliste erfolgen (Tab. 1; [101]). hEDS wird auch in Verbindung mit einer kraniozervikalen Instabilität (CCI) gebracht, [138, 139] weist ähnliche Komorbiditäten wie ME/CFS auf und kann ein aggravierender Faktor bei Gelenk- und Muskelschmerzen sein. Zusätzlich sollte gerade bei Betroffenen mit Hypermobilität auch an das Vorliegen eines obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms gedacht werden [140].

ME/CFS kann zu schweren Funktionsbeeinträchtigungen führen, die das selbstständige Essen, Gehen oder selbstständige Körperhygiene für die Betroffenen unmöglich machen.

Es führt nicht selten zu erheblichen Beeinträchtigungen mit einem hohen Grad der Behinderung (GdB). Mit mehr als 60% der Betroffenen ist ein Großteil nicht mehr arbeitsfähig [141].

Der Schweregrad von ME/CFS ist in der Literatur gut dokumentiert. Die ME/CFS-Leitlinie der NICE [2], die Internationalen Konsensuskriterien (ICC) [73] und der Bericht des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) aus Deutschland [15] unterscheiden vier Schweregrade: leichte, moderate, schwere und sehr schwere Ausprägung. Die Abgrenzungen zwischen den Gruppen sind nicht starr, sondern fließend und bieten einen Anhaltspunkt für den Einfluss des Schweregrads der Erkrankung auf die tägliche Funktionsfähigkeit. Schon eine „leichte“ Form der Erkrankung kann das mögliche Aktivitätslevel im Alltagsleben im Vergleich zu vor der Erkrankung um 50% verringern, was wiederum erhebliche Auswirkungen auf die soziale Integration und Teilhabe hat. Sehr schwer von ME/CFS Betroffene sind vollständig bettlägerig und pflegebedürftig, sehr stark reizempfindlich, können oft nicht mehr sprechen oder selbstständig Nahrung aufnehmen und keine Ärzt:innen mehr aufsuchen. (Eine Übersicht der vier Stufen unter: https://​mecfs.​at/​ueber-me-cfs/​#schweregrad).

Personen, die „leicht“ von der Erkrankung betroffen sind, sind oft nur in begrenztem Umfang arbeitsfähig, benötigen dabei erhebliche Anpassungen und sehen sich starken Einschränkungen gegenüber [141]. Etwa 25% der Betroffenen sind an Haus oder Bett gebunden [56]. Schwerstbetroffene müssen von allen Reizen abgeschirmt werden und sind vollständig pflegebedürftig – bis hin zur künstlichen Ernährung [142]. Die Belastung durch die Krankheit ist derart hoch, dass die durchschnittliche Lebensqualität der Erkrankten niedriger ausfällt als bei anderen gravierenden und stark limitierenden Krankheiten wie MS, Mukoviszidose, Diabetes mellitus, Epilepsie, AIDS oder Krebs [143, 144]. ME/CFS führt häufig zu Fehlzeiten in Schule und Ausbildung. Es wurde in anderen Ländern als häufigster Grund ungeklärter langer Schulfehlzeiten identifiziert. Nicht selten werden Familien deshalb mit Anfragen von Schul- oder Jugendämtern konfrontiert. Zudem beeinträchtigt ME/CFS nicht nur die Lebensqualität der Betroffenen erheblich, sondern wirkt sich auch stark auf die Lebensumstände der Angehörigen aus, die sich häufig ohne Unterstützung um die Betreuung und Pflege der Erkrankten kümmern müssen [1, 144‐148].

In der Praxis wird zur Einstufung des Schweregrads von ME/CFS üblicherweise auf die Bell-Skala zurückgegriffen, die eine Einordnung des Gesundheitszustands in 10er-Schritten auf einer Skala von 0–100 ermöglicht. Die Bell-Skala wurde von David S. Bell speziell für ME/CFS entwickelt. 100 Punkte repräsentieren einen „gesunden Zustand“ und 0 Punkte eine schwerstbetroffene Person. Diese Skala hat sich sowohl in der Diagnosestellung, in der Verlaufsbeobachtung, als auch in der Forschung zu dieser Erkrankung bewährt: https://​www.​sgme.​ch/​bell-skala.

Bei der Beurteilung des Schweregrads ist es wichtig zu berücksichtigen, dass die gesundheitliche Verfassung bei ME/CFS häufig fluktuiert und eine einzige Untersuchung möglicherweise nicht das individuelle Spektrum der Betroffenen repräsentiert. Es empfiehlt sich daher, die Betroffenen nicht nur nach dem aktuellen Score auf der Bell-Skala, sondern nach dem besten und schlechtesten Wert im Krankheitsverlauf zu fragen. Zu beachten ist auch, dass die Anforderungen einer medizinischen Untersuchung zeitverzögert zu einer PEM führen können, so dass eine wiederholte Einschätzung auf der Bell-Skala sinnvoll sein kann.

Zukünftig könnte sich mit dem FUNCAP55 ein hilfreicher Fragebogen etablieren, der zu einer noch besseren Einschätzung der funktionellen Kapazität bei ME/CFS verhilft [149]. Der FUNCAP55 ist ein Instrument, das zur Beurteilung der funktionellen Leistungsfähigkeit bei ME/CFS entwickelt wurde. Damit kann der Schweregrad von ME/CFS berechnet und über den Krankheitsverlauf hinweg verfolgt werden. Die Schweizerische Gesellschaft für ME & CFS hat dazu einen praktikablen Schweregrad-Rechner konzipiert: https://​sgme.​ch/​funcap55.

Pacing ist eine Form des Aktivitäts- und Energiemanagements, die ME/CFS-Erkrankten helfen soll, in den eigenen, teils sehr engen und von Tag zu Tag variierenden Leistungsgrenzen zu bleiben, um eine Zustandsverschlechterung durch PEM möglichst zu vermeiden [134, 158‐160]. Der Ansatz wurde im Rahmen der ME/CFS-Forschung entwickelt und wird laut europaweitem Forschungsnetzwerk zu ME/CFS (EUROMENE) [1], CDC [25] und NICE [2]als wichtiger Teil des Krankheitsmanagements bei ME/CFS empfohlen. Eine auf PEM ausgerichtete Gesundheitsversorgung trägt signifikant dazu bei, Verschlechterungen bei den Betroffenen zu vermindern [161].

Ziel des Pacings ist es, den Gesamtzustand nach Möglichkeit zu stabilisieren und eine fortlaufende Verschlechterung durch wiederholte PEM zu verhindern. Mit Blick auf PEM gilt grundsätzlich: Keine Aktivierung über die individuell reduzierten Belastungsgrenzen hinaus [161]. ME/CFS-Betroffene müssen dazu lernen, ihren Tagesablauf mit allen Aktivitäten möglichst gut an ihre Leistungsgrenzen anzupassen. Routinen oder Hilfsmittel wie Pulsuhren können dabei hilfreich sein, ersetzen aber nicht die Einübung von Selbstbeobachtung und einer verlässlichen Körperwahrnehmung [71]. Auch der ME/CFS-Patient:innen-Leitfaden zur Vermeidung von PEM kann unterstützend und aufklärend sein: https://​www.​omf.​ngo/​wp-content/​uploads/​2019/​09/​PEM-Avoidance-Toolkit-Deutsch.​pdf. Zusätzlich hat die Schweizerische Gesellschaft für ME & CFS eine hilfreiche Patient:innen-Broschüre zu Pacing erstellt: https://​cdn.​sgme.​ch/​pdf/​Pacing-Broschuere.​pdf.

Allerdings kann Pacing bei ME/CFS-Patient:innen mit einem sehr hohen Schweregrad kaum oder gar nicht umgesetzt werden, da bereits grundlegende und lebensnotwendige Tätigkeiten wie Essen oder minimale Bewegungen zu einer Zustandsverschlechterung führen können.

Es ist ausdrücklich kein Ziel von Pacing, die Leistungsgrenzen schrittweise zu steigern oder zu erweitern, wie es das Ziel von aktivierenden Ansätzen ist. Demnach sind z. B. Behandlungen in Rehabilitationskliniken mit Aktivierungstherapien, die sich auf schrittweise gesteigerte Übungsanforderungen als therapeutisches Mittel stützen und bei anderen chronischen Erkrankungen bewährt sind, nicht mit ME/CFS vereinbar. Eine Alternative können – je nach Schweregrad der individuellen Erkrankung – Maßnahmen wie ergo- und physiotherapeutische Hausbesuche sowie Teletherapie unter der Berücksichtigung von PEM sein.

Tab. 2 listet Publikationen auf, die orientierende Behandlungsvorschläge liefern, da es hierfür bereits erste schwache Evidenzen gibt.

Dennoch handelt es sich weiterhin oft um „off-label“-Therapien, weshalb eine gute Aufklärung und Verschreibung durch einen Arzt oder eine Ärztin wichtig ist. Zudem müssen Nebenwirkungen, Wechselwirkungen und Kontraindikationen streng beachtet werden.

Wichtig ist es auch, das Vorliegen von Nahrungsmittelunverträglichkeiten genau zu untersuchen und z. B. im Falle von einer Laktoseunverträglichkeit laktosefreie Medikamente zu verschreiben. Auch können sich Nahrungsmittelunverträglichkeiten im Laufe der Erkrankung entwickeln.

Tab. 2 ist nicht als abschließend zu betrachten und nennt eine Auswahl an Publikationen, die sich mit diesem Thema beschäftigen, um einen Überblick zu geben. Wenn es mehrere Publikationen zu ME/CFS von der gleichen Organisation gab wie z. B. die ME/CFS Mayo Clinic Proceedings, wurde nur die mit dem aktuellsten Datum verwendet.

Die Therapie der symptomatischen Linderung der begleitenden klinischen Problematik stellt die Behandelnden auf dem Gebiet ME/CFS vor die große Herausforderung, die richtige Wahl aus der Übersicht der Möglichkeiten zu treffen. Eine zusätzliche Herausforderung ist, dass die meisten der Medikamente „off-label“ sind und dass einige der Medikamente wiederum vorausgehende Tests erfordern. Immer sind Kontraindikationen, Wechsel- und Nebenwirkungen zu beachten sowie die spezifische Dosierung bei den ME/CFS-Patient:innen.

Aus diesem Grund empfehlen wir in diesem D‑A-CH-Konsensus in einem ersten Schritt den Fokus auf folgende Symptomkomplexe und Medikamente/Therapien zu legen, die auch in Tab. 2 repetitiv vorkommen und damit mehrfach in den Übersichtsarbeiten erwähnt werden (siehe auch aktuelle Fortbildungen der Charité – Universitätsmedizin Berlin https://​pcn.​charite.​de/​fortbildung/​).

Alle Empfehlungen gelten nur, wenn keine Kontraindikationen bestehen (Infobox 1).

In einem weiteren Schritt kann diese Liste durch Medikamente und therapeutische Maßnahmen erweitert werden, die sich nach und nach im Rahmen von Studien als vorteilhaft erweisen, siehe auch „Fighting Post-Covid and ME/CFS – development of curative therapies“ von Scheibenbogen et al. 2023 [169]. Hier ist z. B. die Immunadsorption [170] zu nennen oder der Wirkstoffkandidat BC007, welcher sich gerade in einer klinischen Phase II Studie befindet. Wie weiter oben beschrieben, haben Patient:innen öfters funktionelle Antikörper gegen G proteingekoppelte Rezeptoren mit noch nicht gänzlich geklärter Relevanz für das Therapiemanagement. Diese könnten von diesen Therapien eventuell profitieren. Auch beschrieben wird dort hyperbare O2-Therapie (HBOT) [171]. Ein weiterer wichtiger Aspekt, welcher im Rahmen von Studien gesehen wurde, besteht in der Störung der Mikrozirkulation durch Mikrothromben [79‐82]. Hier gibt es erste Hinweise aus Einzelstudien zu Therapieversuchen mit Antikoagulantien und Rheologika wie z. B. Sulodexide [172], und Vericiguat (Phase II Studie: https://​clinicaltrials.​gov/​study/​NCT05697640).

Es ist jedoch bei allen invasiven Maßnahmen neben den generellen Risiken zu bedenken, dass sich der Gesundheitszustand der Patient:innen durch eine hierdurch ausgelöste PEM auch verschlechtern kann. Dies gilt auch dann, wenn die Maßnahme erfolgreich angewandt wurde. Studien müssen auch im Hinblick darauf betrachtet werden, ob bei der Durchführung Rücksicht auf die besonderen Bedürfnisse dieser Patient:innengruppe (z. B. hinsichtlich Belastung, Einzelzimmer, Geräusch- und Lichtempfindlichkeit) genommen wurde.

Die ME/CFS-Forschung ist angesichts der hohen Zahl an Betroffenen und der erheblichen Krankheitslast international dramatisch unterfinanziert [173, 174]. Bisherige Forschungsinitiativen wurden vor allem durch private Gelder und Stiftungen ermöglicht. Dringend notwendig ist weitere Forschung, die sich z. B. damit beschäftigt, einfach messbare Indikatoren und Therapieoptionen zu identifizieren. Sinnvoll wären hierbei grenzüberschreitende Kooperationen der Forschungsinstitutionen, bei denen alle Forschenden einheitliche Diagnosestandards und eine einheitliche Unterscheidung der ME/CFS-Schweregrade zugrunde legen und anwenden.

Derzeit ist die Prognose der Erkrankung schlecht, nicht nur weil eine kurative Therapie fehlt, sondern auch wegen des oft großen zeitlichen Abstands zwischen dem Einsetzen der Symptome und der Diagnosestellung bzw. medizinischen Versorgung („diagnostic delay“) [175].