Sichere und weniger sichere Ultraschallmarker der extrauterinen Schwangerschaft (EUG)

Die Diagnose einer ektopen Schwangerschaft besteht in der eindeutigen Darstellung einer extrauterinen Struktur im Adnexbereich. Dies gelingt am ehesten, wenn die Schwangerschaft schon weiter fortgeschritten ist, man einen leeren Uterus und daneben einen Fruchtsack, vielleicht sogar mit Dottersack und Embryo, im Vaginalschall darstellen kann (Abb. 1). Man wird eine Woche nach Ausfall der Regelblutung nicht abwarten, bis sich in den nächsten Wochen das Vollbild der EUG entwickeln kann, sondern wird bei der Diagnose PUL nach diskreteren Hinweiszeichen fahnden, vornehmlich dem Klecks („blob sign“) und dem „bagel“ [2].

Beim „blob“ zeigt sich eine inhomogene, meist nicht an allen Seiten scharf abgegrenzte Struktur, die nicht dem Ovar und dem Uterus zugeordnet werden kann (58 % aller Fälle; Abb. 2). Schon etwas weiter ist eine Schwangerschaft, die sich als „bagel“ zeigt und wo im Zentrum der „blob“-Struktur ein leerer Fruchtsack gesehen werden kann (21 % aller Fälle; Abb. 3). Den Fruchtsack mit darin erkennbaren embryonalen Anteilen sah man in einer Metaanalyse in 13 % der Fälle, bei denen sich eine PUL als ektope Schwangerschaft herausgestellt hatte ([3]; Tab. 1).

In den Anfangsjahren des Ultraschalls, als der Vaginalschall noch wenig verbreitet war, waren der Pseudofruchtsack und die freie Flüssigkeit im Douglas-Raum noch wichtige Erkennungsmerkmale, die den Verdacht auf eine EUG lenkten (Abb. 4). Der Pseudofruchtsack weist auf eine sekretorische Umwandlungsreaktion des Endometriums in Dezidua hin. Wenn er sich zeigt, dann als zentrale, unscharf begrenzte Flüssigkeitsansammlung entsprechend einer Serometra. Mit einem Fruchtsack sollte sie nicht verwechselt werden, da ein intakter früher Fruchtsack meist leicht exzentrisch im Cavum uteri liegt und am Rand eine markante, echodense deziduale Reaktion aufweist. Allerdings kann ein früher Spontanabort ein ähnliches sonographisches Bild aufweisen wie der Pseudofruchtsack.

Freie Flüssigkeit im Douglas ist ebenfalls ein historischer Marker aus einer Zeit, als ektope Schwangerschaften erst durch Blutung in die Bauchhöhle auffielen. Schon in älteren Übersichtsarbeiten findet man nur in 40–80 % der ektopen Schwangerschaften im Ultraschall freie Flüssigkeit im Douglas. Umgekehrt dürfen die Abwesenheit von freier Flüssigkeit sowie ein leeres Cavum uteri ohne Fruchtsack und ohne Pseudofruchtsack keinesfalls zu der Annahme führen, eine ektope Schwangerschaft könne ausgeschlossen werden.

Eine Frau hat ein HCG von 1100 IU, sie ist asymptomatisch, schmerzfrei, hat keine Blutung, die Regelblutung hätte vor drei Tagen kommen sollen. Im Ultraschall sieht man hoch aufgebautes Endometrium, weder einen Fruchtsack noch einen Pseudofruchtsack, neben dem Uterus keinen „blob“, keinen „bagel“ und am Ovar nur ein schönes Corpus luteum. Man hat also, dank der modernen Technik, eine PUL, eine „pregnancy of unknown location“. Prinzipiell kann diese Befundkonstellation auf drei Diagnosen hinweisen:

Zu diesem Zeitpunkt ist weder eine Laparoskopie noch Methotrexat angebracht, hier muss abgewartet werden, bis Klarheit in der Diagnostik erreicht ist. Auch ein von der Patientin gewünschter Schwangerschaftsabbruch ist zu diesem Zeitpunkt und bei dieser Befundkonstellation zwar legal, aber riskant: Jüngst wurde vor einem österreichischen Gericht ein Fall verhandelt, bei dem die Klägerin fünf Wochen nach dem gesetzeskonform durchgeführten vermeintlichen Schwangerschaftsabbruch an einer rupturierten Eileiterschwangerschaft akut operiert werden musste, sie klagte auf Schmerzensgeld.

Die rasch verfügbare Serum-HCG-Bestimmung ist wertvoll, aber ein einziger HCG-Wert würde 67 % aller EUG ohne adäquate Nachsorge heimschicken. Der HCG-Verlauf ist am besten für Messungen im Abstand von 48 h validiert: Nehmen wir an, die Patientin in unserem Beispiel weist 48 h später einen HCG-Wert von 900 auf, dann dividieren wir diesen Wert durch den Ausgangswert von 1100. Dies ergibt 0,82. Ist der Wert 48 h später auf 1900 angestiegen, so beträgt die HCG-Ratio 1,72. Die Verdachtszone auf EUG liegt bei einer HCG-Ratio von 0,87 bis 1,66 (Tab. 2).

Wesentlich genauer und mit einer individualisierten Risikoberechnung ist die von Klinikern und Biostatistikern in England und Belgien entwickelte App Early Pregnancy PUL Model M6. Im App-Store kostet sie knapp 6 €, am Computer ist sie gratis [4]. Sie ermöglicht fakultativ auch die Eingabe des Ausgangswerts von Progesteron und führt eine plausible graphische individualisierte Risikoberechnung durch (Abb. 5; [5]).

Progesteron ist ein in vielen Ländern verwendeter prognostischer Marker für den zu erwartenden „Erfolg“ einer frühen Schwangerschaft (Tab. 3). Der Serumprogesteronwert sagt aber nichts über die Lokalisation einer Schwangerschaft aus, sondern im Idealfall lediglich, dass Corpus luteum und Trophoblast so funktionieren, dass eine heranwachsende intakte Schwangerschaft möglich wäre. Wenn die Patientin mikronisiertes vaginales Progesteron wie Utrogestan® nimmt, wird diese extern zugefügte Substanz im peripheren Serumprogesteron mitbestimmt. Daher hat sich die Serumprogesteronbestimmung bei Unklarheiten in der Frühschwangerschaft und der Fahndung nach EUG bei uns nicht durchgesetzt. Selbst in Ländern wie Großbritannien und Australien, die viele Jahre bei der Diagnose der EUG auf das One-stop-clinic-Konzept fixiert waren, ist man inzwischen zu der Empfehlung übergegangen, zwei HCG-Werte im Abstand von 48 h zu vergleichen [6].

Die Patientin, die sofort nach Ausbleiben der Regelblutung zu Schwangerschaftstest und Vaginalschall kommt, wird häufig eine Phase der Unsicherheit als PUL durchlaufen, bis eine topische, vitale Schwangerschaft festgestellt werden kann. Dagegen ist die Patientin selten geworden, die nicht wusste, dass sie schwanger ist und mit einer rupturierten ektopen Schwangerschaft in die Notaufnahme eingeliefert wird. Beim Vaginalultraschall sollte man sich vor Zwängen hüten, ab welchem Grenzwert eine topische Schwangerschaft gesehen werden „muss“. Wenn der Schall weder einen topischen Fruchtsack noch einen „blob“ oder „bagel“ aufweist, kann die Zeitspanne von 48 h zwischen zwei HCG-Bestimmungen und deren Bewertung mit validierten Schemata meist Klarheit bringen. Klinischer Befund und Vaginalultraschall können nach Ablauf dieser Zeit auch wesentlich deutlicher sein als bei der Erstvorstellung [7].