Die Bedeutung des psychischen Strukturniveaus und dessen Auswirkung auf die Behandlungsplanung in humanistischen Psychotherapien

Die IG-Diagnostik beruht neben einer deskriptiven auch auf einer erklärenden und handlungsleitenden Diagnostik, die in der psychotherapeutischen Beziehung erfasst wird (Klampfl und Hochgerner 2022). Die phänomenologisch-hermeneutische Herangehensweise in der IG bedingt eine prozessuale Diagnostik, die die Persönlichkeits- und Selbstentwicklung aus lebensgeschichtlichen erschließt. Perls et al. (1979) beschreiben das Selbst als „eine Funktion der Physiologie […] nicht Teil des Organismus, sondern Funktion des Feldes, die Art, wie das Feld den Organismus umschließt (S. 190)“, das „spezielle Strukturen für spezielle Zwecke“ (S. 166) hervorbringt. Sie betonen den dynamischen Aspekt des Selbst, das sich durch dessen vielfältige Bezogenheit, Pluralität und Dialogizität (Stämmler 2015; Stern 2011) in einer andauernden Person-Umwelt-Interaktion entwickelt. Merleau-Ponty (1966) erweitert das prozesshafte Verständnis des Selbst um seine Verkörperung im Organismus, dass sich durch lebensgeschichtliche Erfahrungen als Körperselbst bildet. Diese Beziehungserfahrungen sind im Selbst repräsentiert und bieten haltgebende Unterstützung für aktuelle Erfahrungen. Die neuronale Verarbeitung dieser emotionalen Prozesse ist eng mit den körperlichen Empfindungen verbunden, die durch den Organismus erlebt werden (Damasio 2010).

Die Entwicklungstheorien in der IG stützen sich auf Ergebnisse der Säuglings- und Bindungsforschung. Durch schädigende Interaktionen in der Entwicklung, wie Konflikte, Störungen, Defizite und traumatische Beziehungserfahrungen (Petzold 1993) lassen sich belastende und protektive Faktoren der Entwicklung im Lebensverlauf erklären. Dadurch wird das innerpsychische Erleben und das Kontaktverhalten mit der Umwelt der Patient:innen erfasst, das auf der OPD-Strukturachse in mehreren Dimensionen operationalisiert wird: Differenzierungsfähigkeit in Selbst- und Fremdwahrnehmung, Regulationsmöglichkeiten mit sich selbst und anderen, die intrapsychische und interpersonelle Kommunikation und Körperselbsterleben, und die Bindung und Integration innerer Anteile und Beziehungsfähigkeit mit anderen. Votsmeier (1999) hebt die Kompatibilität der Strukturdiagnostik mit der Gestalttherapie hervor, die sich durch Differenzierung und Integration der Erfahrungen kennzeichnet und der kreativen Anpassung und organismischen Selbstregulation dient. Der Kontakt – eine angemessene Wahrnehmung und Ausdruck der eigenen Gefühle und Bedürfnisse in einer Situation – ist wesentlich für die Selbstentwicklung. Damit ein guter Kontakt zustande kommen kann, müssen Patient:innen „in ausreichenden Maßen über diese grundlegenden Fähigkeiten als Ressource […] verfügen“ (Votsmeier-Röhr und Wulf 2017, S. 72). Dieses Verhältnis von Kontaktmöglichkeiten und Selbststützung (alle organismischen Stützfunktionen, wie zB. Atmung und gut verarbeitete Beziehungserfahrungen), das sich verhält wie Figur und Hintergrund, wurde von L. Perls als „Kontakt-Support-Konzept“ (Sreckovic 2005, S. 183) beschrieben. Ein dysfunktionaler organismischer Hintergrund führt zu Störungen der Integration von Erfahrungen und schränkt die Fähigkeiten der Stützfunktionen, wie z. B. die Affektregulierung, ein (Votsmeier-Röhr und Wulf 2017).

Die Einschätzung der psychischen Struktur und der Belastbarkeit bilden somit die Grundlage für die handlungsleitende Diagnostik im Hier und Jetzt. Die therapeutischen Positionen (Rudolf 2013), die Differenzierung, Regulierung und Integration des Selbst- und Beziehungserlebens ermöglichen, bedingen unterschiedliche therapeutische Haltungen in der gestalttherapeutischen Arbeit. So wird das konfrontative „Gegenüber“, ein begleitendes „Nebeneinander“ und stützendes „Dahinter stehen“ von Therapeut:innen bei gut, mäßig und gering strukturierten Patient:innen als Haltung eingenommen, um mehr Differenzierung der Wahrnehmung, Selbstunsicherheiten und Kompensation von fehlenden Ich-Funktionen auszugleichen (Hochgerner et al. 2018).

Das Integrative Verständnis der Entstehung von Krankheit und Gesundheit wird durch die Perspektive der lebenslangen, differenziellen Entwicklungspsychologie geformt. Schädigungen entwickeln vor allem dann pathogene Effekte, wenn sie auf entsprechend problematische Umstände treffen und keine adäquaten Kompensationen zur Verfügung stehen, die eine Entlastung ermöglichen (Leitner 2010, S. 163 f.). Die Persönlichkeit des Menschen entfaltet sich durch Beziehungen mit anderen und innerhalb genetisch vorgegebener Reifungsschritte (Petzold 1993, S. 430 f.). Eingebettet (embedded) in ein sozio-ökologisches Milieu entwickelt sie sich in Prozessen fortlaufender wechselseitiger Resonanzen von Mentalisierung und der Verleiblichung (embodiment) äußerer Eindrücke. Auf dem lebendigen Grund des Leib-Selbst reift unter Stimulierung von außen das bewusst wahrnehmende Ich heran (Petzold 1993, S. 430 ff.). Das Ich als „Selbst in actu“ enthält aktiv erkennende, verarbeitende, und handelnde Ich-Prozesse, die sich im Lauf der Entwicklung in primären, sekundären und manchmal auch hochkomplexen tertiären Ich-Funktionen konkretisieren (Petzold 1993, S. 74). Aus diesen Ich-Prozessen heraus, bei denen höhere Funktionen einfachere fungierend und intentional kontrollieren können, ergeben sich strukturrelevante Fähigkeiten. Robuste Ich-Funktionen ermöglichen eine Selbstregulierungs- und Beziehungsfähigkeit, die das Erreichen sozialer Ziele und persönliche Souveränität erlauben (Leitner 2010, S. 97). Durch das Ich werden Zuschreibungen von außen zu einer stabilen Identität integriert (Petzold 1993, S. 72f) und soziale Rollen als typische Reaktionsmuster auf die soziale Umwelt interiorisiert (Petzold und Mathias 1983).

Strukturrelevante Zusammenhänge werden innerhalb der therapeutischen Beziehung erkennbar. Dort werden (Beziehungs‑)Phänomene in ihrem biographischen Zusammenhang wahrgenommen, erfasst, verstanden, erklärt und intersubjektiv gedeutet (Petzold 1993, S. 162–196). Die Diagnostik geschieht dabei fortlaufend unter Einbezug der Einschätzungen und Bewertungen der Patient:in (Osten 2019). Der hermeneutische Weg verläuft von den Phänomenen zu den Strukturen zu den (Handlungs‑)Entwürfen (Petzold 1993, S. 38). Von der Oberfläche des sich im Hier und Jetzt zeigenden ausgehend wird auf die Strukturen der Probleme hin inferiert (Osten 2014), deren Ursprung in früheren prävalenten pathogenen Milieus vermutet wird (Petzold 1993, S. 589). Im Lauf der Lebensspanne eindrückliche oder wiederkehrende Szenen werden als „lebendige Strukturen“ im Gedächtnis gespeichert, interiorisiert und zu späteren Zeitpunkten erneut aktualisiert (Merleau-Ponty 1966, S. 76). Beim Wahrnehmen atmosphärischer oder szenischer Ähnlichkeiten können etwa alte Atmosphären und Szenen in der Therapie erneut durchlebt werden („Eine Szene ruft die andere“; Schuch 2001, S. 169). Da aber jederzeit weitere szenische Anlagerungen möglich sind, bleibt die Struktur als Prozess der kognitiven Schemabildung stets veränderbar, wodurch korrektive emotionale Erfahrungen möglich sind (Petzold 1993, S. 1012). Auch folgt daraus, dass die Interventionsplanung im Lauf Integrativer Therapie immer wieder neu anzupassen ist (Osten 2019). Eine Einschätzung strukturrelevanter Aspekte bei gleichzeitiger Berücksichtigung von Kontext (soziales Netzwerk, externe Ressourcen etc.) und Kontinuum (biographische Ereignisse, Traumata Ressourcen, Zukunftsaussichten etc.) ermöglicht die Wahl adäquater eines angemessenen therapeutischen Stils (Petzold 1993, S. 507 f.) und adäquater Modalitäten zur Behandlung (Leitner 2010, S. 217 f.). Obwohl die Persönlichkeitstheorie der IT strukturrelevante Aspekte mit einer Nähe zur Strukturachse der OPD enthält, ist die Diagnostik der IT mit ihren Perspektiven auf Kontext und Kontinuum und durch ihren intersubjektiven Charakter noch einmal deutlich komplexer (Osten 2019).

Die Verbindung von Existenzanalyse und Logotherapie und OPD ist komplex. Paul Polak fasste das Verhältnis von Psychoanalyse/Individualpsychologie und Existenzanalyse als „dialektische Negation“ (Polak 1949, S. 5). Viktor Frankl begründete die EALT als „am Geistigen orientierte Psychotherapie“ (Frankl 2005, S. 172) und sah sie zumindest anfänglich sowohl in Opposition als auch in Ergänzung zu den genannten Therapierichtungen.

Frankl re-konzeptualisiert Freuds Strukturmodell der Psyche (Es, Ich, Überich; Freud 2000, S. 275 ff.) als ein zeitlich strukturiertes Entwicklungs- und Handlungsmodell. Das Überich wird als das noch zu verwirklichende Ich bestimmt, das Es als entwirklichtes Ich, als Sedimentierung von Ich-haften Entscheidungen (Frankl 2005, S. 143). Dadurch wird das Ich, als geistige Person, die auf Sinn- und Wertpotenziale bezogen ist, aufgewertet. Frankl begründet das Ich relational-ontologisch (Frankl 2005, S. 183 ff.), wobei erst die geistig-noetische Dimension relative Freiheit gegenüber dem Psychophysikum ermöglicht (Frankl 2015, S. 51 ff.). Das Selbst wird als fakultativ konzeptualisiert, es integriert alle Lebenserfahrungen sowie Sinnerfüllungsmöglichkeiten des handelnden Ich (Frankl 2005, S. 169). Im Gegensatz zur daseinsanalytischen Kernthematik der „existenzialen Angst“ (Holzhey 2022, S. 29) rücken existentielles Leid und die Ausrichtung auf Sinn(potentiale) in den Fokus. Mit Blick auf Struktur, die als „Grundgerüst der Persönlichkeit“ (Arbeitskreis OPD 2023, S. 183) verstanden wird, betont Frankl die hereditäre Komponente der Strukturgenese und eine damit einhergehende „konstitutionelle Psycholabilität“ (Thir in Vorbereitung). Er konzeptualisiert Charakter eigenständig, tritt aber explizit für die Auseinandersetzung mit der „Charaktergrundstruktur“ in Form „existentieller Umstellung“ ein (ebd.). Die EALT versteht sich als entdeckende und nicht als aufdeckende Psychotherapie, die auf den Umgang mit Erkrankung und Leid fokussiert (Frankl 2005, S. 101; Lukas 2014, S. 99). Diagnostische Spezifika sind die Bezugnahme auf die geistig-noetische Dimension oder die Ressourcendiagnostik (Wiesmeyr 2005, S. 94 ff.). Die Strukturachse der OPD findet noch keine standardisierte Anwendung (Wiesmeyr 2005, 2022), zentrale Anknüpfungspunkte zur OPD können aber anhand der Zielrichtungen struktureller Funktionen (Rudolf 2019, S. 7) identifiziert werden:

Hinsichtlich der Abwehr als zentraler Ich-Funktion (Arbeitskreis OPD 2023, S. 194) bezieht die EALT auch geistige Phänomene mit ein, wie Transzendenzbezüge, die Resilienz fördern können (Frankl 2005, S. 233). Bei der Umsetzung der Strukturdiagnostik empfiehlt die OPD (Arbeitskreis OPD 2023, S. 275 f.) eine nicht aufdeckende Arbeitsweise. Die/Der Therapeut:in zeigt sich als „personales Gegenüber“ (ebd., S. 274), das stützend und wohlwollend agiert. Dies ähnelt der logotherapeutischen Vorgehensweise, die durch eine aktive therapeutische Haltung, handlungsorientierte Interventionen und einen Fokus auf Ressourcen gekennzeichnet ist. Eine Synthese aus EALT-Diagnostik und OPD im Sinne einer Überwindung des erwähnten dialektischen Spannungsverhältnisses zwischen den unterschiedlichen therapeutischen Traditionslinien scheint möglich, muss aber noch geleistet werden. Positiv hervorgehoben werden aus Sicht der EALT das mit der OPD erreichte schulenübergreifende Reflexionsniveau, die Strukturdiagnostik als möglichem integralem Bestandteil der Behandlung(splanung) sowie der diagnostisch-hermeneutische Wert der OPD in Bezug auf interaktionsbasierte Schädigungen.

Die OPD-Strukturachse wurde ursprünglich entwickelt, um psychoanalytische Konzepte für Forschungszwecke zu operationalisieren. Unter Berücksichtigung der inhaltlichen Reduktion, die mit jeder Operationalisierung theoretischer Konzepte einhergeht, lässt sich die „Selbststruktur“ der PP statusdiagnostisch mit der OPD-Strukturachse einschätzen, insbesondere im Zusammenspiel mit den Achsen „Beziehung“ und „Konflikt“.

Rogers (2008) erkannte die hervorragende Bedeutung des Selbst im Zuge seiner empirischen Untersuchungen. Die Patient:innen beschrieben nämlich den Therapieerfolg auffällig oft in diesen Worten, dass sie nun wieder „sie selbst“ seien. Diese Nicht-Übereinstimmung mit sich selbst wird in der PP als Inkongruenz bezeichnet. Eine solche Diskrepanz zwischen Selbst und organismischem Erleben wird als Auslöser von psychischen Störungen gesehen. Das Selbst stellt eine biografisch entwickelte Struktur dar, mit der Menschen ihr „organismisches Erleben“ steuern und regulieren. Bei Kongruenz kann dadurch die Kohärenz, die Konsistenz und insbesondere die Selbstachtung der Person gewahrt bleiben. Ziel der PP ist daher immer Selbstentwicklung, die mit einer Verringerung der Inkongruenz einher geht.

Unabhängig vom jeweiligen Störungsbild ist das Strukturniveau von entscheidender Bedeutung für die psychotherapeutische Behandlung. Das OPD-Strukturniveau wird in vier Abstufungen eingeteilt. In der PP wird der Entwicklungsgrad der Selbststruktur und damit auch das Ausmaß der Inkongruenz mit Hilfe des sieben-stufigen Prozesskontinuums bestimmt (Rogers 2006, S. 139). In der therapeutischen Praxis ist es von entscheidender Bedeutung, die Art der Inkongruenz zu identifizieren, um das personenzentrierte therapeutische Beziehungsangebot entsprechend anzupassen (Rogers 2006). Bei einer stabilen Selbststruktur sind vorwiegend Interventionsstrategien in Form der „Alter-Ego-Beziehung“ (Finke 2019, S. 49) indiziert, bei der Patient:innen in ihrer Selbstexploration empathisch begleitet werden. Bei einer Selbststörung sind Psychotherapeut:innen als Hilfs-Ich gefordert, da empathisches Begleiten diese Patient:innen mit ihrer fragilen und rigiden Selbststruktur zu sehr bedrohen würde. In diesem Fall konzentrieren sich personzentrierte Psychotherapeut:innen auf die „Dialogbeziehung“ (ebd.), wodurch Patient:innen eine korrigierende Beziehungserfahrung erleben können. Wenn also etwa im Forschungskontext eine OPD-Diagnostik durchgeführt werden sollte, erfordert dies von personenzentrierten Psychotherapeut:innen nur geringe Übersetzungsleistungen.

Die OPD erhebt jedoch auch den Anspruch, ein Instrument zu sein, mit dem die Therapie geplant und der Fokus der Behandlung festgelegt werden kann (Arbeitskreis OPD 2023, Kap. 8). Diese Auffassung steht im Widerspruch zum „non-direktiven“ Konzept der PP, in dem nicht die Therapeut:innen, sondern nur die Patient:innen wissen, wo das Problem liegt und wie der Weg der Veränderung geht. Dieses Wissen kann jedoch nur in einer therapeutischen Beziehung erschlossen werden, die von echter Wertschätzung und empathischem Verstehen geprägt ist. In einem solchen Klima findet der Therapieprozess statt, wenn Patient:innen beginnen, auch sich selbst besser zu verstehen und ihre Gefühle zu akzeptieren. Die Kernaufgabe von personzentrierten Psychotherapeut:innen besteht folglich darin, diese „heilsame“ Beziehungsqualität zu fördern, indem sie sich kontinuierlich um das Verstehen des inneren Bezugsrahmens bemühen (Rogers 2006). Dazu ist eine hermeneutisch-empathische Diagnostik der Inkongruenzdynamik erforderlich (Keil 2022), bei der das körperlich spürbare, subjektive Erleben der Psychotherapeut:innen selbst in der therapeutischen Beziehung eine zentrale Bedeutung einnimmt (Gendlin 2018). Im Rahmen des hier thematisierten hermeneutischen Verstehensprozesses kann der Einsatz der differenzierten Analysekriterien der OPD-Strukturachse eine orientierende Funktion erfüllen.

Im zeitgenössischen humanistischen Psychodrama in Österreich und Deutschland ist der Einbezug strukturbezogener Diagnostik und strukturbezogener Interventionen selbstverständlich. Psychodrama ist ein aktionsorientiertes Verfahren, die Szene (Hutter 2018) die zentrale Bezugsgröße, auf welche sich sowohl die psychodramatische Praxeologie wie auch dessen zentralen Metatheorien stützen: Die Soziometrie geht davon aus, dass jeder Mensch nur in seinem sozialen Bezugssystem, dem sogenannten sozialen Atom, zu verstehen ist. Die Rollentheorie geht davon aus, dass menschliches Handeln (in Szenen) immer in Rollen stattfindet und Menschen bereits ab ihrer Geburt als role giver und role receiver fungieren, ihre Rollenerwartungen kommunizieren und in ihren Interaktionen Rollen untereinander aushandeln. Es wird davon ausgegangen, dass alle (auch psychische) Rollen(konserven) in einer typischen zirkulären Abfolge – dem sogenannten „Spontaneitäts-Kreativitätszirkel“ (Schacht 2009) – entwickelt werden. Alle drei Metatheorien fließen mit ihren Überlegungen in die psychodramatische Diagnostik ein (Hochreiter 2018).

Das Selbst wurde von Moreno als Matrix aller aktualisierten Rollen definiert. Moreno, der in vielerlei Hinsicht visionär dachte, unterschied bereits in seiner klassischen Rollenpathologie primäre (von sekundären) Rollendefizite(n), welche in der heutigen Terminologie den strukturellen Störungen entsprechen. Die Persönlichkeit eines Menschen wird in der Psychodramatheorie als Resultat der persönlichen Rollenkonfiguration (Selbst) und aller Beziehungen, in denen diese Rollen gelebt werden, im soziokulturellen Atom erfasst (Hintermeier 2016). Um strukturelle Defizite und Störungen in zeitgemäßer Form psychodramatheoretisch zu diagnostizieren, hat Schacht (2009) ein psychodramatisches Strukturmodell der Persönlichkeit entwickelt, welches das psychodramatische Entwicklungsmodell mit dem Strukturmodell der OPD verbindet.

Im psychodramatischen Entwicklungsmodell der Persönlichkeit (Schacht 2003) werden drei aufeinander aufbauende Rollenebenen definiert und anhand von entwicklungspsychologischen Erkenntnissen beschrieben, wie und in welchem Alter die Entwicklung deren Handlungskompetenzen üblicherweise abläuft: die psychosomatische Rollenebene im Säuglingsalter, die psychodramatische Rollenebene im Kleinkindalter und die soziodramatische Rollenebene in 4 Entwicklungsniveaus vom Vorschulalter bis zur Adoleszenz (Schacht 2003). Auf jeder Stufe werden Kompetenzen von folgenden drei Bereichen entwickelt (Schacht 2009): Autotele (Beziehung zum Selbst), Handlungs- und Selbstregulation und Rolleninteraktion.

Im psychodramatischen Strukturmodell werden in Anlehnung an die OPD vier Störungsniveaus definiert (Schacht 2009), welche an den Übergängen zwischen benachbarten Rollenebenen und Niveaus angesiedelt sind. Da die Handlungskompetenzen der jeweils niedrigeren Ebene nur unzureichend (dysfunktional) entwickelt wurden, können die Kompetenzen der höheren Ebene nicht vollständig integriert werden (ebd.). Zur Diagnostik des Strukturniveaus beschreibt Schacht für jedes einzelne Item der oben erwähnten Bereiche (Autotele, Handlungs- und Selbstregulation, Rolleninteraktion), wie die dazugehörigen Handlungskompetenzen auf den drei Graden der Integration (gut integriert – mäßig integriert – gering integriert) typischerweise entwickelt und welche Defizite typischerweise vorhanden sind (Schacht 2009).

Zentrale Ziele in jeder strukturbezogenen PD-Therapie sind die Verbesserung der Tele- und Begegnungsfähigkeit, welche auf den Fähigkeiten zum Perspektivenwechsel und der Rollendistanz aufbaut. Nach Schacht muss sowohl der Einsatz psychodramatischer Methoden als auch die Beziehungsgestaltung an das Strukturniveau angepasst werden (Schacht 2009, 2018). Schachts strukturbezogene Überlegungen wurden von vielen Psychodramatiker:innen aufgegriffen und auf verschiedene Störungen bezogen interpretiert und ausgearbeitet (Kern und Hintermeier 2018).

Die OPD-Strukturdiagnostik wird aus Sicht der fünf genannten humanistischen Psychotherapieschulen in unterschiedlicher Weise als Orientierungssystem für die Persönlichkeitsdiagnostik genutzt. Sie integriert vergangene und aktuelle Beziehungserfahrungen, wodurch die Selbstentwicklung nachvollziehbar wird. Diese dynamische Sichtweise auf psychische Strukturen beschriebt ihre langsame Veränderbarkeit durch die Integration neuer Erfahrungen aus „deskriptiv-phänomenologischer Sicht“ (Arbeitskreis OPD 2023, S. 183, S. 186). Jedoch ist die OPD-Strukturdiagnostik nur ein Teil der prozessualen psychotherapeutischen Diagnostik. In den humanistischen Therapien werden z. B. auch zwischenleibliche Phänomene und unmittelbare Beziehungserfahrungen oder Intentionalität einbezogen, um Personen ganzheitlich zu erfassen. In einigen Schulen wie der Integrativen Gestalttherapie, Integrativen Therapie und Psychodrama dient die OPD-Strukturdiagnostik als handlungsleitendes Instrument für das methodische Vorgehen und die therapeutische Haltung, jedoch in unterschiedlichem Ausmaß. Zusammenfassend ermöglicht die OPD eine systematische Erfassung des Beziehungsgeschehens und kann daher in der Arbeit und Forschung der humanistischen Psychotherapien sowie in institutionellen Settings als diagnostisches Instrument verwendet werden, das auch über psychotherapeutische Schulen hinweg kommunizierbar ist.