Handekzem

Das Handekzem gehört als Ekzemerkrankung zu den entzündlichen Krankheiten der Haut und weist ein spezifisches Muster an klinischen Merkmalen wie histologischen Veränderungen auf, die sowohl die Epidermis als auch die Dermis betreffen und je nach Stadium der Erkrankung variabel sind [1‐3]. Die an der Haut der Hand bzw. Hände wahrnehmbaren Veränderungen reichen von Rötungen (Erythemen) über Knötchen (Papeln), Bildung von Blasen (Vesikel, Bullae), bis zu Ulzerationen und Verkrustungen bzw. Schuppenbildung. Charakteristisch ist, dass das Handekzem mit einem zeitlichen nach- und nebeneinander Auftreten von Rötung, Bläschen, Exsudation, Papeln und Schuppen einhergehen kann, deren jeweilige Anteile nach dem temporären Zustand des Ekzems variieren. Das akute Ekzem präsentiert sich eher erythematös bis bläschenhaft-nässend, das chronische eher trocken-schuppend, fissuriert bzw. lichenifiziert [1, 4].

Die Ekzemläsionen können dabei lokalisiert an bestimmten Stellen der Hände auftreten wie interdigital an den Fingerseitenkanten, im Schwimmhautbereich, den Fingerkuppen oder palmar, sich aber auch flächig am Handrücken oder Handgelenken zeigen.

Die Einteilung in die akute oder chronische Form erfolgt anhand folgender Kriterien:

Die Begriffe „Ekzem“ und „Dermatitis“, die früher oftmals je nach Zeitverlauf der Erkrankung unterschiedlich verwendet wurden, werden heute im klinischen Alltag wie auch in der Literatur zu allermeist synonym verwendet.

Auch wenn die Klassifikation bzw. Kategorisierung des Handekzems seit Jahren Gegenstand wissenschaftlicher Diskussionen ist, ist eine anerkannte, einheitliche Klassifikation eine wichtige Hilfe für die Behandlung und Beratung des individuellen Patienten wie auch zum Vergleich von Forschungsergebnissen [1].

Gemäß aktueller internationaler wie auch deutschsprachiger Leitlinien kann das Handekzem in distinkte ätiologische und klinische Subtypen unterteilt werden, die nachfolgend in Tab. 1 angegeben sind. Zu beachten ist aber, dass „Mischformen“ auftreten können und sich die Subtypen (d. h. jeweilige Ätiologie und/oder Morphe) im Zeitverlauf ändern oder kombinieren können (mod. nach [1, 5‐10]).

Erkenntnisse der letzten Jahre weisen darauf hin, dass bei den drei wichtigen ätiologischen Varianten immunologische Vorgänge die wesentlichen pathophysiologischen Mechanismen darstellen: Das irritative Kontaktekzem ist charakterisiert durch vornehmliche Immunantworten des angeborenen Immunsystems, das allergische Kontaktekzem involviert CD4+ und CD8+ T‑Lymphozyten mit einer spezifischen Th1-Differenzierung, und das atopische Handekzem hat eine komplexe Pathogenese mit prädominanter Th2-Antwort in Verbindung mit Barrieredefekten, erhöhtem transepidermalem Wasserverlust und Hauttrockenheit [11].

Das Krankheitsbild Handekzem wird häufig in allgemeinmedizinischen wie auch dermatologischen Praxen gesehen und zählt mit einer Lebenszeitprävalenz von bis zu 41,8 % zu den am meisten präsenten Hauterkrankungen im dermatologischen Alltag [12]. Die 1‑Jahres-Prävalenz leichter bis schwerer Fälle wird mit (mindestens) 9 % in der Gesamtbevölkerung angegeben, wobei die Zahlen 6,4 % bei Männern und 10,5 % bei Frauen betragen [1, 11].

Epidemiologische Untersuchungen an skandinavischen Schulkindern zeigten eine 1‑Jahres-Prävalenz von 7,3 % bereits bei Kindern im Alter von 12–16 Jahren und von 10,0 % bei Jugendlichen im Alter von 16–19 Jahren [1, 14, 15]. Es finden sich bezüglich der Inzidenzraten geschlechtsspezifische Unterschiede insofern, als bei Frauen der berichtete Altersgipfel der Erkrankung zwischen 19 und 29 Jahren liegt und die Inzidenzrate mit zunehmendem Lebensalter abnimmt, während bei Männern die Inzidenzrate mit dem Alter allmählich zunimmt [13, 16].

Durch diese bedeutsame epidemiologische Situation entstehen in Verbindung mit beträchtlichen beruflichen wie auch sozialen und psychologischen Belastungen erhebliche gesundheitsökonomische und sozialmedizinische Auswirkungen, vor allem da das Handekzem die häufigste berufsbedingte Hauterkrankung mit einer Punkt-Prävalenz von bis zu 40 % in Berufen mit hohem Risiko ist [17, 18].

Seit Jahrzehnten bekannte Risikofaktoren für das Auftreten von bzw. die Assoziation mit Handekzemen sind bestimmte arbeitsplatzbezogene Expositionen („Feuchtarbeitsplätze“) sowie bestimmte Umweltfaktoren, in der aktuellen deutschsprachigen Leitlinie werden vor allem genannt [1]:

Da sich das Handekzem in der Praxis zumeist als eine meist multimodale Erkrankung mit vielgestaltigem klinischem Bild darstellt, lassen histologische Untersuchungen wie auch die jeweils vorliegende Morphologie oftmals keine eindeutigen Rückschlüsse auf die zugrundeliegende konkrete Genese zu [1, 7, 19, 20]. Komplizierend ist, dass sich im Zeitverlauf das klinische Bild mit seinen jeweilig vorherrschenden Effloreszenzen trotz gleicher Ätiologie wandeln kann, typischerweise zu sehen beim Übergang von akuten zu chronischen Formen. Zusätzlich ist zu bedenken, dass möglicherweise mehrere kausale Faktoren zum Entstehen des Handekzems zeitgleich beitragen können, z. B. tritt ein irritatives Kontaktekzem nicht selten zusammen mit einem allergischen Kontaktekzem oder einem atopischen Handekzem auf [1, 20].

In der Praxis erfolgen die Diagnostik und Klassifikation daher zumeist nach dem Offensichtlichen, nämlich dem präsentierten klinischen Bild, also ob hyperkeratotische Anteile dominieren oder eher bläschenhaft-dyshidrotische, ob nummuläre Konfigurationen zu sehen sind oder etwa eine Pulpitis an den Fingerspitzen. Für eine erfolgreiche Therapie und die weitere Prognose ist es aber entscheidend, den oder die kausalen Faktor(en) zu identifizieren (allergisch oder irritativ, atopische Diathese?), damit zielgerichtete Maßnahmen zum Abheilen führen können. Da also die erfolgreiche Suche nach der jeweils im aktuellen Einzelfall vorliegenden Ätiologie wesentlich ist, sollten folgende Aspekte im Untersuchungsgang, der auf den drei Säulen Anamnese, klinische und (gegebenenfalls) technische Untersuchungen basiert, berücksichtigt werden ([1]; Abb. 1):

Aus den vorherigen Ausführungen wird ersichtlich, dass eine exakte Inspektion mit genauer Dokumentation der Effloreszenzen und ihrer jeweiligen Lokalisation unabdingbar ist, wobei insbesondere das Ausmaß des Ekzems, ein Überschreiten des Handgelenks, Effloreszenzen an den Fingerspitzen oder Nagelveränderungen zu dokumentieren sind. Darüber hinaus kommt einer umfangreichen Anamnese jedoch die herausragende Bedeutung zu:

Liegt ein Handekzem länger als 3 Monate vor und/oder spricht das Ekzem nicht auf eine adäquate Therapie an und/oder besteht durch die Expositionsanamnese bzw. Lokalisation und vesikuläre Morphologie der Verdacht auf ein kontaktallergisches Geschehen (Typ-IV-Allergie), ist die Durchführung eines Epikutantests empfohlen [1].

Die Auswahl der zu testenden Substanzen (Standardreihe, Spezialserien wie Friseur‑, Gummi‑, Kunstharze/Kleber‑, Kühlschmierstoffreihe etc., patienteneigenes Material) und die Durchführung des Epikutantests sollten leitliniengerecht erfolgen [25, 26]. Bezüglich Testabschluss sei nochmals darauf hingewiesen, dass jede positive Epikutantestreaktion hinsichtlich ihrer klinischen Relevanz zu beurteilen ist, besonders bei berufsbezogenen Fragestellungen. Hilfreich sind in diesem Zusammenhang Sicherheitsdatenblätter zu Berufsstoffen, allerdings ist zu beachten, dass sowohl Allergene als auch Irritanzien in einem Produkt enthalten sein können, ohne dass dies im Sicherheitsdatenblatt dokumentiert ist, da es Konzentrationsgrenzen für Warnhinweise und die Deklaration eines Inhaltsstoffs gibt [27]. Besteht der Verdacht auf eine falsch-positive Epikutantestreaktion, kann nachfolgend ein repetitiver offener Applikationstest (ROAT) durchgeführt werden, um eine klinisch relevante Sensibilisierung auszuschließen (oder zu bestätigen) [25, 28, 29].

Bei Handekzemen, deren Ätiologie in einer Proteinkontaktdermatitis vermutet wird, beispielsweise bei Auftreten von Juckreiz, Quaddeln und nachfolgend Ekzem bei Tragen von Handschuhen aus Naturkautschuklatex, sind die Durchführung einer IgE-Laboruntersuchung und/oder Prick-Testung Mittel der Wahl. Bei vermuteter Auslösung durch proteinhaltige Lebensmittel wird oftmals ein Prick-zu-Prick-Test mit frischem Nativmaterial (Fleisch, Fisch, Gemüse) notwendig sein, wobei in Deutschland zu beachten ist, dass beim Prick-zu-Prick-Test mit nichtkommerziellen Testallergenen eine Anzeigepflicht nach § 67 Abs. 1 und 2 Arzneimittelgesetz (AMG) in Verbindung mit § 13 Abs. 2b AMG für die erlaubnisfreie Herstellung von Arzneimitteln durch ärztliche, zahnärztliche sowie andere zur Ausübung der Heilkunde befugte Personen besteht [1]. Eine Expositionstestung kann zur abschließenden Relevanzbeurteilung erfolgen.

Zur Differenzierung von anderen entzündlichen Erkrankungen an den Händen, die alle das klinische Erscheinungsbild „Ekzem“ gemeinsam haben können, ist der Faktor „Zeit“ sehr wichtig. In der Anamnese sind diesbezüglich zuverlässige Angaben zu erheben, eventuell gestützt durch Photographien („Selfies“) oder vorherige Arztbriefe. Im Fall eines akuten, d. h. innerhalb von Stunden bis wenigen Tagen erfolgten Auftretens ekzematöser Hautveränderungen an den Händen kommen beispielsweise die folgenden differenzialdiagnostischen Krankheitsbilder nicht in Betracht, da diese üblicherweise meist Wochen bis Monate zur Ausprägung benötigen:

Sollten allerdings Zweifel an der Diagnose einer Ekzemerkrankung als solcher aufkommen, sind in diesen Fällen die Durchführung einer Probebiopsie (vor allem bei V. a. Psoriasis, Lymphom, Lichen planus) bzw. mikrobiologische Untersuchungen erforderlich (Abb. 2 und 3). Einschränkend in der Routinediagnostik ist jedoch, dass gerade die häufig zu treffenden Differentialdiagnosen hyperkeratotisches palmares Handekzem versus Psoriasis palmaris klinisch und oft auch histologisch nicht gut voneinander abgrenzbar sind. In der Hand eines erfahrenen Untersuchers kann eine Untersuchung mittels Dermatoskopie hilfreich sein, denn das Auftreten weißer Schuppen im auflichtmikroskopischen Bild spricht für eine Psoriasis, während gelbliche Schuppen, bräunlich-orange Punkte und Globuli und gelblich-orange Krusten eher für das Handekzem sprechen [30]. Darüber hinaus besteht seit Kurzem die Möglichkeit, durch den sog. molekularen Klassifikator („molecular classifier“) anhand der krankheitsspezifischen Expression der Gene NOS2 und CCL27 in der Hautbiopsie ein hyperkeratotisches Handekzem von einer palmaren Psoriasis besser zu unterscheiden [31, 32].

Mikrobiologische Untersuchungen werden bei Verdacht auf eine Sekundärinfektion mit grampositiven Kokken (S. aureus), bei Verdacht auf Scabies, vor allem aber bei Hinweisen auf eine Dermophyteninfektion oder Candidainfektion benötigt. Bei Verdacht auf Mykose wird Schuppenmaterial für die Nativdiagnostik und Kultur gewonnen. Hinweisgebend hierfür kann eine nur einseitige Handekzem-Manifestation sein, besonders wenn die Füße von Dermatophyten betroffen sind, wie beim sog. „two feet – one hand syndrome“ [33, 34] (Abb. 2c).

Keinesfalls übersehen werden darf, dass auch systemisch gegebene Medikamente in der Lage sind, ekzematöse Reaktionen an den Händen, besonders palmarseitig, hervorzurufen. Hier sind besonders die in der Tumortherapie eingesetzten (Multi‑)Kinase-Inhibitoren zu nennen (Abb. 2d).

Die Therapie des Handekzems richtet sich primär nach der Ätiologie und berücksichtigt den klinischen Typ sowie dessen Schweregrad. Nach Identifikation des oder der individuellen, konkreten Auslöser (Irritanzien, Allergene) sind diese im Idealfall strikt zu meiden. Dies kann am Arbeitsplatz durch eine persönliche Schutzausrüstung (Handschuhe) versucht werden, durch arbeitstechnische Umstellungen, oder letztendlich durch berufliche Umschulung der betroffenen Personen.

Bei der therapeutischen Betreuung müssen die allgemeinen Therapieprinzipien der stadiengerechten Ekzemtherapie berücksichtigt werden, d. h. bläschenhaft-nässende Handekzeme werden eher austrocknend mittels Lotionen, Milchen, Cremen behandelt, während die trocken-schuppig-hyperkeratotischen Formen eine Rückfettung mittels Salben sowie Keratolyse mittels Salicylaten und/oder Harnstoff benötigen (Abb. 3, 4 und 5). In den meisten Fällen stellen topische entzündungshemmende Medikamente gemeinsam mit konsequenter Hautpflege eine wirksame Behandlung eines akuten Schubs dar, während die vollständige funktionelle Regeneration der epidermalen Barriere allerdings mehrere Wochen bis Monate nach Abklingen der klinischen Symptome benötigen kann [1].

Die leitliniengerechte Therapie mit topischen wie systemischen Medikamenten orientiert sich am Schweregrad des Handekzems (Abb. 6), eine unterstützende Einschätzung kann über den Handekzemschweregrad-Score („hand eczema severity index [HECSI] score“) erfolgen (Tab. 2).

In intensiver klinischer Untersuchung sind „small molecules“ für die topische Therapie des chronischen Handekzems. Hierzu gehören der Pan-JAK(Januskinase)-Inhibitor Delgocitinib (in Japan zur Behandlung der atopischen Dermatitis zugelassen), der JAK1/JAK2-Inhibitor Ruxolitinib (in Deutschland zugelassen zur Behandlung der nicht-segmentalen Vitiligo), der PDE-4-Inhibitor Roflumilast, der CCL2/CCL5-Inhibitor AFX5931 sowie ein weiterer für die Therapie des atopischen Handekzems möglicherweise interessanter topischer Wirkstoff, Tapinarof (ein Aryl-Hydrocarbon-Rezeptoragonist), der in den USA bereits zur topischen Behandlung einer Plaque-Psoriasis zugelassen ist [36, 37].

Alle Präventionsstrategien haben das Ziel, die beruflichen wie außerberuflichen Auslöser des Handekzems zu identifizieren und zu beseitigen, zumindest aber zu verringern, um die Entstehung oder das Fortschreiten des Ekzems zu verhindern ([1] Abb. 7).

Besonderes Augenmerk ist auch auf primärpräventive Ansätze wie Berufseingangsberatungen, angemessenen Hautschutz am Arbeitsplatz sowie postexpositionelle Hautpflege zu legen, vor allem vor dem Hintergrund, dass sich beruflich oftmals Mischformen der Ekzeme zeigen und so beispielsweise ein atopisches Handekzem durch Feuchtarbeit verschlechtert, durch Irritanzien getriggert und sich letztendlich durch die geschädigte Barriere eine Sensibilisierung mit der Folge eines allergischen Kontaktekzems (Propfallergie) ergeben kann [38].

Da es sich beim Handekzem um eine oft chronische Krankheit handelt, die eine starke berufliche, private und psychosoziale Belastung für die Betroffenen und erhöhte sozioökonomische Belastung für den Arbeitgeber und die Gesellschaft darstellt, ist die Prävention also ein wesentliches Element der Handekzem-Behandlung. Wesentlicher Bestandteil dieser Prävention im Berufsalltag ist eine adäquate persönliche Schutzausrüstung. Dabei ist zu beachten, dass beispielsweise bestimmte Handschuhmaterialien für bestimmte Allergene besser geeignet sind als andere, darüber hinaus Einmalhandschuhe bei beruflichem Umgang mit – exemplarisch – Acrylaten unabhängig vom Material nach jedem Kontakt zu wechseln sind, da die Permeationszeiten für Allergene teils sehr gering sind.

Da das Thema Prävention mit seinen gesetzlichen Regelungen und Rahmenbedingungen, der Risikoabschätzung und Priorisierung von technischen wie organisatorischen Maßnahmen, dem umfangreichen Gebiet der Hautreinigungs- und schutzprodukte sowie gesundheitspädagogischen Interventionen ausgesprochen komplex ist, wird an dieser Stelle auf die einschlägige Literatur verwiesen [1].